基層醫(yī)院高血壓人群心血管風險的評估和綜合干預

陳志彬 陳哲彬 李少芬

（廣東省揭陽市空港經(jīng)濟區(qū)漁湖中心衛(wèi)生院，廣東 揭陽 522000）

隨著中國老齡化問題日益嚴重，預計在2050年60歲以上老年人口將占總?cè)丝诘?0%。預計在2030年將達3.12億[1]。隨著老齡化進程，60歲以上老年人口慢性病例數(shù)也逐年上升，而由此導致的中老年人失能殘障率、病死率也將會隨增齡而大幅上升。老年人群首位死因就是心腦血管疾病。此外，隨著年齡增長，糖尿病、高血脂等老年病的患病率也逐漸升高[2]。心血管病的疾病負擔日漸加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問題。加強政府主導下的心血管病防治工作刻不容緩。

本文以基層醫(yī)院實際面臨人群中中老年人群為調(diào)查對象，了解中老年人群心血管相關(guān)風險現(xiàn)狀，通過多角度綜合干預的方法，探討干預對于中老年人群認知、健康行為依從性、自我管理水平及生活質(zhì)量、危險因素、心血管風險的影響，以期建立優(yōu)質(zhì)、高效的老年心血管疾病的綜合防控體系。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查人群入組和分組：人口統(tǒng)計學資料來自2014年12月至2015年11月參加基層居委會定期健康體檢項目的1166例中老年原發(fā)性高血壓患者。高血壓人群劃分按照《中國高血壓防治指南（2009基層版）》劃定[3]，即在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg。在此基礎(chǔ)上考慮危險因素（年齡、性別、家族史、吸煙、肥胖、血脂異常等）將高血壓進一步分為1級、2級和3級三種。存在如下情況的患者視為高危或不適于本研究并應排除出隨訪人群：3級高血壓（嚴重高血壓）；靶器官器質(zhì)性病變；腎功能和肝功能不足；血清肌酐升高或尿常規(guī)蛋白大于等于“+”；嚴重心臟疾?。òǖ粌H限于充血性心力衰竭、新發(fā)心肌梗死、夾層動脈瘤等）；患有腫瘤；年齡高于75周歲或低于35周歲；未獲得知情同意書簽字，或其他研究人員認為不適合接受隨訪。干預時間為1年（2015年11月至2016年11月）。受訪者采用分層隨機法分為對照組與干預組，開展中老年人群心血管風險評估與綜合干預實驗研究。對照組根據(jù)統(tǒng)一要求開展常規(guī)管理，干預組在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上進行個體化綜合干預。

1.2 血壓測量：被測量者坐位休息5 min后，由醫(yī)務工作者使用水銀血壓計測量其右上臂血壓3次，記錄收縮壓與舒張壓的平均值。高血壓診斷標準為：收縮壓≥140 mm Hg（18.6 kPa）和（或）舒張壓≥90 mm Hg（12 kPa）[4]。

1.3 血糖和血脂檢測：受試者在空腹安靜狀態(tài)下采集5 mL靜脈血液標本。血液樣本經(jīng)全自動生化分析儀（HITACHI 7600）檢測血糖和血脂相關(guān)生化指標。

1.4 體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和腰圍測量：要求受試者脫去鞋子和外衣，直立狀態(tài)下測量腰圍。男性和女性腰圍分別在85 cm和80 cm以下為標準。BMI測量公式：BMI（kg/m2）=體質(zhì)量/身高2。采用國際通用分類方法，BMI＜25為標準狀態(tài)，BMI 25～30為超重，30以上為肥胖[5]。1.5 吸煙行為：由研究者自行設(shè)計社會人口學及體檢一般項目問卷調(diào)查，從中統(tǒng)計受試者吸煙史和當前吸煙情況。對于吸煙量則要求吸煙者回答過去3個月中平均每日吸煙支數(shù)。

1.6 非藥物干預措施：干預期間，僅對干預組進行日常管理?；诨鶎痈哐獕悍乐喂ぷ髡{(diào)查暴露的薄弱環(huán)節(jié)進行管理。設(shè)立基層健康管理專員，通過設(shè)立講座、健康知識推送、現(xiàn)場交流等多渠道活動，加強基層醫(yī)師和患者之間的溝通，提高主動參與健康管理的意識，從而促使受訪者改變不良的生活方式。

1.7 統(tǒng)計學分析：按照《心血管風險評估與管理指南》中描述對受訪者的CVD危險進行分層，按照風險預測心血管風險分為5個級別（分別風險為：＜10%，10%～20%，20%～30%，30%～40%，≥40%）[3]。主要分層因素包括血壓水平、血脂水平、肥胖和吸煙等，比較干預組和對照組在隨訪期間的分層情況。隨訪共持續(xù)1年，設(shè)置1個月，6個月，9個月和12個月四個時間點，觀察干預結(jié)果隨時間的進程變化。數(shù)據(jù)采用Excel軟件進行統(tǒng)計分析。干預前后組間效果評估采用t檢驗和凈差值t檢驗，P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 中老年調(diào)查人群人口統(tǒng)計學特征：共1166例受試者納入隨訪，隨訪時間2015年11月至2016年11月，共39例失訪（3.34%）。1個月、6個月和12個月隨訪時失訪率分別為0.77%，1.21%和3.38%。具體受訪人群社會統(tǒng)計學構(gòu)成見表1。干預組和對照組分別入組583例和583例，人口統(tǒng)計學和CVD風險因素均沒有統(tǒng)計學差異。2.2 受訪人群CVD風險因素：通過問卷調(diào)查、現(xiàn)場體檢的方式采集1166例受訪者的CVD風險因素，進行心血管事件10年風險評估，見表2。

表1 受訪人群社會人口統(tǒng)計學特征（n=1166）

表2 受訪人群CVD風險因素

表3 受訪人群中對照組和干預組干預前后CVD危險因素的變化情況（±s）

表3 受訪人群中對照組和干預組干預前后CVD危險因素的變化情況（±s）

注：**P＜0.01 vs 對照組，*P＜0.05 vs 對照組

變量名 干預前 1個月 6個月 12個月 12個月差值 95%CI收縮壓(mm Hg)對照組 143.77±18.34 145.37±20.32 144.39±7.09 144.02±23.44 +0.62 -2.00～0.02干預組 144.90±20.42 142.29±13.37 140.29±19.03 136.46±11.25 -8.44** -8.73～5.34腹血糖(mmol/L)對照組 6.44±2.89 6.72±0.95 6.38±1.21 6.11±0.98 -0.33 -0.23～0.07干預組 6.50±1.33 6.04±1.00 5.87±0.98 5.98±1.01 -0.52 -0.54～0.35三酰甘油(mmol/L)對照組 2.66±0.87 2.60±0.97 2.44±1.02 2.39±0.55 -0.27 -0.13～0.03干預組 2.79±0.84 2.55±0.45 2.30±0.61 2.31±0.39 -0.48* -0.49～0.55總膽固醇對照組 6.33±1.23 6.34±0.98 6.04±1.02 6.11±0.69 -0.22 -4.83～3.22干預組 6.40±1.11 6.21±0.97 6.00±1.71 5.87±1.01 -0.53* -2.76～0.57 HDL-C(mmol/L)對照組 1.20±0.21 1.22±0.33 1.21±0.26 1.22±0.41 +0.02 -0.98～1.21干預組 1.23±0.22 1.25±0.25 1.24±0.31 1.29±0.44 +0.06* -0.85～2.51 LDL-C(mmol/L)對照組 3.00±0.42 2.99±0.31 2.96±0.77 3.05±0.34 +0.05 -3.23～1.32干預組 3.01±0.12 2.88±0.74 2.75±0.22 2.70±0.36 -0.31** -0.72～2.01 BMI(kg/m2)對照組 26.99±2.34 25.03±4.21 25.44±3.87 24.89±5.66 -2.10 -0.19～0.18干預組 28.97±6.72 27.98±4.80 26.33±6.43 24.33±4.80 -4.64** -0.87～0.33腰圍(cm)對照組 86.74±4.90 85.09±5.88 85.63±6.71 85.09±6.32 -1.65 -0.73～0.02干預組 86.88±3.77 85.82±4.92 84.44±4.09 83.23±4.89 -3.65** -0.36～1.61

表4 對照組和干預組心血管10年風險變化

2.3 受訪人群干預前后CVD危險因素：所比較CVD危險因素相關(guān)變量中，干預組的收縮壓、LDL-C、BMI和腰圍與對照組相比有極其顯著的差異（P＜0.01 vs 對照組），表明在干預措施下干預組人群的體型發(fā)生較為顯著的變化，整體向更為健康的方向發(fā)展?？崭寡堑淖兓幻黠@。見表3。

2.4 10年心血管事件風險變化：干預前，兩組不同級別10年心血管事件風險比例基本相同（P＞0.05）。干預后，五個分級的分級人數(shù)變化均較對照組有顯著差異。見表4。

3 討 論

2014年中國心血管?。–VD）病死率仍具于疾病死亡構(gòu)成的首位[6]。本研究對基層醫(yī)院面向的中老年居民的心血管風險狀況進行調(diào)查。結(jié)果表明，被調(diào)查人群的血壓、血脂、血糖等危險因素控制仍有待改善，高風險（10年心血管事件風險≥40%）的人數(shù)占到僅10%，且對預警癥狀及危險因素的認知水平較低。這些結(jié)果強烈提示，應針對中老年人群展開積極預防，大力推廣普及干預措施，從生活習慣改善入手，綜合控制CVD相關(guān)風險因素。干預共持續(xù)1年，其中設(shè)立四個時間點，分別對應入組時基線水平，干預后1個月，干預后6個月和干預后1年。與對照人群相比，干預人群在4個時間點處均表現(xiàn)不斷改善的趨勢（表3），血壓、血糖、血脂等危險因素和心血管事件年風險均有極其明顯的緩解。從風險因素分層比較結(jié)果看，基線水平反應中老年人血壓、血糖、血脂等危險因素的水平較高，心血管事件年風險水平較高。而通過綜合干預，收縮壓、空腹血糖等均有顯著降低，而對照組無明顯改善或表現(xiàn)一定程度不明顯的惡化。提示方法中所記錄的綜合干預能發(fā)揮控制（基層）中老年基層居民CVD事件危險因素的作用，這與已經(jīng)報道的多因素干預研究的結(jié)果相符。

綜上所述，研究結(jié)果顯示綜合干預措施的效果明顯優(yōu)于常規(guī)管理。然而，綜合干預措施對降低老年人發(fā)病率、病死率的遠期效果有待進一步長期追蹤研究證實。

[1] 郭敏.淺析我國人口老齡化問題的對策[J].人口與經(jīng)濟,2007(S1):112-113.

[2] Lakatta EG,Levy D.Arterial and cardiac aging: major shareholders in cardiovascular disease enterprises:Part I:aging arteries:a "set up" for vascular disease[J].Circulation,2003,107(3):490-497.

[3] 劉力生,王文,姚崇華.中國高血壓防治指南(2009年基層版)(三)[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2010,26(28):7-7.

[4] 鮑百麗.原發(fā)性高血壓與冠狀動脈狹窄程度的關(guān)系研究[D].沈陽:中國醫(yī)科大學,2004.

[5] 嵇紅,黃建萍,楊自力,等.應用不同診斷標準診斷代謝綜合征的一致性比較[J].中國慢性病預防與控制,2008,16(6):586-589.

[6] Han LL,Bai XJ,Lin HL,et al.Association between kidney and cardiac diastolic function in Chinese subjects without overt disease: correlation with ageing and inflammatory markers[J].Eur J Clin Invest,2011,41(10):1077-1086.