食管癌術(shù)后頸部吻合口后壁瘺的臨床分析

李劍， 周福有， 耿明飛， 胡崇明， 曹建偉， 黃曉宇

吻合口瘺是食管癌術(shù)后常見并發(fā)癥[1]。雖然文獻(xiàn)顯示，頸部吻合口瘺發(fā)生率比胸內(nèi)稍高[2]，但其較徹底的切除長度、較低的死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]，使越來越多的醫(yī)生選擇頸部吻合。頸部吻合口瘺易發(fā)生的部位可簡單分為前壁瘺及后壁瘺。前者發(fā)現(xiàn)相對較早，處理簡單；后者發(fā)現(xiàn)滯后，容易瘺入縱隔及胸腔，處理困難，死亡風(fēng)險(xiǎn)相對較高。本研究探討吻合口后壁瘺的臨床特點(diǎn)及治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 安陽市腫瘤醫(yī)院胸三科2007年1月至2015年12月，共施行食管癌頸部器械吻合1 623例，其中男986例，女637例。左頸、左胸兩切口手術(shù)入路1 182例，右頸、右胸及上腹三切口手術(shù)入路425例，左頸、上腹兩切口手術(shù)入路(食管拔脫術(shù))16例。

1.2 吻合口瘺發(fā)生情況 1 623例術(shù)后共發(fā)生頸部吻合口瘺82例。以敞開頸部切口換藥時(shí),能直接看見消化液自吻合口前壁溢出判為前壁瘺；如消化液從側(cè)壁流出，前壁未發(fā)現(xiàn)明確瘺口，判定為后壁瘺。部分直接瘺入縱隔或胸腔的病例，以胸部X線檢查結(jié)果判定是否為后壁瘺。本組共發(fā)生后壁瘺15例，其中2例瘺入縱隔，2例瘺入胸腔，11例局限于頸部。

1.3 治療方法 均實(shí)施保守治療，依據(jù)不同情況放置引流，輔以腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時(shí)應(yīng)用抗生素。瘺入縱隔者，1例自頸部切口置入縱隔引流管；另1例頸部置管失敗后，經(jīng)胃鏡下通過瘺口放置縱隔引流管，均采用持續(xù)負(fù)壓引流器吸引。瘺入胸腔者，1例B超定位下放置胸腔引流管，保證充分引流；另1例漏入胸頂，周圍粘連，無法置管，CT引導(dǎo)下穿刺引流。局限于頸部者，5例自側(cè)壁放置胃管于瘺口周圍，外接負(fù)壓引流器吸引；5例自側(cè)壁打通竇道后放置引流條，每日換藥；1例因瘺口較大，自側(cè)壁經(jīng)瘺口置入Foley尿管，打水囊后回拉固定，合適時(shí)機(jī)換用細(xì)引流管，并最終拔除。

1.4 轉(zhuǎn)歸與隨訪 15例后壁瘺患者中治愈14例，平均愈合時(shí)間40 d。1例瘺入縱隔者，治療2個(gè)月未愈，保留營養(yǎng)管出院，半年后電話回訪仍未愈。

2 討論

頸部切口紅腫，有皮下氣腫，消化液流出，胸管或縱隔引流管引流液混濁，血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，胸部X線片或CT檢查示吻合口周圍或縱隔內(nèi)有積液、積氣，一般為吻合口瘺的臨床表現(xiàn)[4]。部分頸部食管胃吻合口瘺可合并胸內(nèi)瘺、縱隔瘺[5]。吻合口前壁瘺的癥狀明顯，易于發(fā)現(xiàn)；而后壁瘺有時(shí)癥狀不典型，尤其晚期瘺，吻合口周邊組織粘連后消化液容易向下蔓延至縱隔或胸腔。尤其瘺口較小時(shí)頸部切口并無明顯紅腫，醫(yī)生難下決心敞開看似正常的切口，故易致診斷滯后。

后壁瘺發(fā)生的原因很多。本組有3例因吻合器型號偏大，導(dǎo)致食管后壁的肌層裂開，最終導(dǎo)致吻合口后壁瘺，故選用合適的吻合器型號至關(guān)重要。另一個(gè)很重要的原因就是吻合口的張力過大。胃游離不充分導(dǎo)致殘胃長度有限，提至頸部吻合后吻合口張力大，而前壁懸吊后使后壁的張力較前壁更大，更容易導(dǎo)致吻合口后壁瘺。本組中1例瘺長期不愈合的患者，就是由于胃粘連重，術(shù)中游離不充分，頸部吻合時(shí)張力過大，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生了吻合口瘺，常規(guī)方法治療失敗后，應(yīng)用生物蛋白膠封堵等方法均失敗，歷時(shí)半年仍未愈。胃的反復(fù)揉搓、血管弓過短等都使胃壁吻合區(qū)域供血差，容易引起吻合口瘺，其中包括部分后壁瘺。

大多數(shù)頸部食管胃吻合口瘺可經(jīng)過保守治療治愈[6]。治療方法主要以充分引流及合理營養(yǎng)為主[7-8]，引流最為重要。前壁吻合口瘺內(nèi)容物易從壓力相對較小的頸部切口流出，早發(fā)現(xiàn)則不易向下蔓延，愈合相對簡單；后壁瘺，尤其晚期瘺，吻合口周圍組織粘連，消化液不易自頸部切口流出，容易漏入縱隔或胸腔。應(yīng)根據(jù)具體情況區(qū)別對待。一般對于局限于頸部的后壁瘺，應(yīng)打通竇道，使漏液盡早順利引流出，可應(yīng)用引流條或?qū)Ч苤萌?，幫助引流；而瘺口較大的，可置入帶水囊的尿管封堵瘺口，待竇道縮小后再放置細(xì)引流管。本組1例患者在后壁瘺初步愈合后反復(fù)再發(fā)生瘺，考慮瘺管閉合不全，仍有分泌物存留，設(shè)法在瘺管內(nèi)置入細(xì)引流管，逐步向外拔除后痊愈。漏入胸腔的患者，應(yīng)盡早給予閉式引流，適當(dāng)?shù)臎_洗可加快愈合；而胸頂包裹積液，行閉式引流失敗，胃鏡下又無法準(zhǔn)確置入引流管的病例，可試行CT引導(dǎo)下穿刺，但此區(qū)域空間狹小，重要血管較多，穿刺風(fēng)險(xiǎn)高，需仔細(xì)操作，膨脹的肺可填塞殘腔，加快愈合。漏入縱隔者，可經(jīng)頸部切口或在胃鏡下置入縱隔引流管，以抗生素及生理鹽水沖洗，依據(jù)X線檢查結(jié)果逐漸退管。合理的營養(yǎng)支持(盡量選用腸內(nèi)營養(yǎng))、選用敏感抗生素也是加快吻合口瘺愈合的重要因素。雖有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用生物蛋白膠[9]、覆膜支架[10-11]等治療吻合口瘺成功，但本組1例患者應(yīng)用生物膠封堵失敗。同時(shí)我們不建議應(yīng)用支架治療頸部吻合口瘺，本院曾有患者因頸部吻合口狹窄，放置支架后壓迫氣管致嚴(yán)重狹窄、呼吸困難。

預(yù)防勝于治療。吻合口瘺給患者帶來身心壓力，增加醫(yī)療費(fèi)用，影響患者預(yù)后及生存質(zhì)量[12]。預(yù)防吻合口后壁瘺，首先需要選擇合適的吻合器避免撕裂食管肌層；其次盡量延長殘胃長度，減少吻合口張力。我們建議在吻合器激發(fā)前，分別從距離吻合口約1 cm的食管及殘胃側(cè)壁處縫合1針，激發(fā)后再將閉合后的殘胃最高點(diǎn)與殘食管前壁縫合1針，目的也為減少吻合口張力。如吻合前估計(jì)殘胃長度不足，不必勉強(qiáng)頸部吻合，此時(shí)胸內(nèi)吻合可能更為適宜。最后，當(dāng)胃粘連嚴(yán)重時(shí)游離胃應(yīng)盡量減少對胃的揉搓。吻合時(shí)選擇血供較好的區(qū)域能減少吻合口瘺發(fā)生[13]。

本研究僅對吻合口后壁瘺的發(fā)生、治療做了簡單總結(jié)，并未分析吻合方式、管狀胃寬度、無血管弓長度等對瘺的影響，需進(jìn)一步研究。

[1] Ishtiaq J,Sutton J,Ahmed W.A novel management of post-oesophagectomy gastro-pleural fistula[J].J Gastrointest Oneol,2016,7(6):E93-E97.

[2] Kassis ES, Kosinski AS, Ross P, et al. Predictors of anastomotic leak after esophagectomy: an analysis of the society of thoracic surgeons general thoracic database[J]. Ann Thorac Surg, 2013,96(6):1919-1926.

[3] 趙格非,張坤鵬,高樹庚,等.食管癌McKeown術(shù)后頸部吻合口瘺危險(xiǎn)因素分析[J].中華腫瘤雜志,2017,39(4):287-292.

[4] 邱龍,李向楠,趙松,等.食管癌術(shù)后頸部食管胃吻合口瘺的危險(xiǎn)因素分析[J].中華消化外科雜志,2017,16(5):483-489.

[5] Markar SR, Arya S, Karthikesalingam A, et al. Technical factors that affect anastomotic integrity following esophagectomy: systematic review and meta-analysis[J]. Ann Surg Oncol, 2013,20(13):4274-4281.

[6] Messager M, Warlaumont M, Renaud F, et al. Recent improvements in the management of esophageal anastomotic leak after surgery for cancer[J]. Eur J Surg Oncol, 2017,43(2):258-269.

[7] 郭俊唐, 初向陽, 孫玉鶚, 等. 食管癌和賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺診治分析[J].臨床外科雜志,2012,20(2):115-117.

[8] 馬菁菁，李莉，徐菁莉，等. 負(fù)壓封閉引流技術(shù)在食管癌術(shù)后吻合瘺的應(yīng)用和護(hù)理[J].中國腫瘤外科雜志，2017，9(5)：339-341.

[9] 何山紅, 程金華, 閆明. 食管胃吻合口瘺竇道的封堵治療[J].實(shí)用診斷與治療雜志,2004,18(2):96-97,99.

[10] 孫志勇,富皓白,曹子昂,等.帶膜食管支架置入治療食管癌術(shù)后胸內(nèi)食管吻合口瘺[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(3):334-335.

[11] Hoeppner J, Kulemann B, Seifert G, et al. Covered self-expanding stent treatment for anastomotic leakage: outcomes in esophagogastric and esophagojejunal anastomoses[J]. Surg Endosc, 2014,28(5):1703-1711.

[12] Messager M, Warlaumont M, Renaud F, et al. Recent improvements in the management of esophageal anastomotic leak after surgery for cancer[J]. Eur J Surg Oncol, 2017,43(2):258-269.

[13] Campbell C,Reames MK,Robinson M,et al.Conduit vascular evaluation is associated with reduction in anastomic leak after esophagectomy[J].J Gastrointest Surg,2015,19(5):806-812.