原發(fā)性甲狀腺鱗癌的臨床診治與生存分析

尹峰燕，張曉健，張曉舟，張善洋，楊 光

(泰安市中心醫(yī)院甲狀腺外科，山東 泰安 271000)

原發(fā)性甲狀腺鱗癌較罕見(jiàn)，約占甲狀腺惡性腫瘤的1%，該病惡性程度高、發(fā)展快、預(yù)后差[1-4]。2000年1月至2011年12月我院共收治原發(fā)性甲狀腺鱗癌患者17例，本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)就該病的診斷與治療情況予以總結(jié)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1一般資料入組2000年1月至2011年12月我院收治的經(jīng)病理學(xué)確診的甲狀腺鱗癌患者17例，約占同期收治甲狀腺癌患者的1.09%，其中男9例，女8例；年齡50～82歲，中位年齡66歲。

1.2臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)首發(fā)癥狀至腫瘤確診時(shí)間中位時(shí)間為5 a(41 d～9 a)。就診原因分析：頸部無(wú)痛性腫物并伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者10例；5例腫物進(jìn)行性增大伴隨壓迫癥狀，其中伴聲音嘶啞2例、呼吸氣短2例、吞咽困難者1例；出現(xiàn)肝、肺轉(zhuǎn)移者2例。

1.3臨床檢查17例甲狀腺鱗癌患者均行頸部CT和彩超檢查，其中16例行針吸細(xì)胞學(xué)檢查，10例患者行喉鏡檢查。

1.4診斷與治療15例患者行手術(shù)治療，13例患者行雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)加頸部淋巴結(jié)改良式清掃式手術(shù)，2例行姑息性手術(shù)，其中10例術(shù)后輔以放、化療；余2例患者行放療聯(lián)合化療治療。

2 結(jié)果

2.1確診方法及表現(xiàn)16例行針吸細(xì)胞學(xué)檢查患者中14例術(shù)前即確診為原發(fā)性甲狀腺鱗癌，2例術(shù)后行病理切片加做免疫組化確診；14例患者腫瘤位于腺體的右葉，2例位于雙側(cè)腺葉，1例位于左側(cè)腺葉。7例患者完善了甲狀腺功能測(cè)定，其中甲功正常5例，亞臨床甲亢2例。B超均顯示有甲狀腺結(jié)節(jié)(100.00%)。結(jié)節(jié)特征如下：數(shù)目>1個(gè)9例(52.94%)，累及甲狀腺雙葉5例(29.41%)。

2.2治療方法17例患者的治療方式包括單純手術(shù)9例、手術(shù)聯(lián)合化療2例、手術(shù)聯(lián)合放療4例、放療聯(lián)合化療2例。手術(shù)方式：13例患者行雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)加頸部淋巴結(jié)改良式清掃式手術(shù)，2例行姑息性手術(shù)。手術(shù)肉眼完整切除腫瘤12例，余3例中2例包裹頸內(nèi)靜脈，1例包裹頸總動(dòng)脈而未行完整腫瘤切除。15例均未切除喉返神經(jīng)，未行急診氣管切開(kāi)或造口術(shù)。4例手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)甲狀腺功能減退癥，術(shù)后長(zhǎng)期甲狀腺素替代治療。

2.3隨訪結(jié)果17例甲狀腺鱗癌患者中，10例(58.82%)患者在治療后1 a內(nèi)死亡，生存6例(35.3%)，失訪1例(5.88%)。繼續(xù)隨訪至5 a，4例患者仍存活，經(jīng)Kaplan-Meier法計(jì)算本組患者總的1、5 a生存率分別為58.82%、23.53%。

3 討論

3.1流行病學(xué)情況原發(fā)性甲狀腺鱗癌發(fā)病率低、較罕見(jiàn)，約占甲狀腺惡性腫瘤的1%，多見(jiàn)于中老年人，發(fā)病年齡多超過(guò)50歲，無(wú)明顯性別差異，由于本病的惡性程度高、進(jìn)展快，平均生存時(shí)間約為6.5個(gè)月，且腫瘤細(xì)胞的分化程度與臨床病程無(wú)關(guān)，本組病例中患者的發(fā)病年齡、性別及預(yù)后與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[1-4]。

3.2原發(fā)性甲狀腺鱗癌的組織來(lái)源由于正常的甲狀腺組織中沒(méi)有鱗狀上皮，所以原發(fā)性甲狀腺鱗癌的組織來(lái)源問(wèn)題尚有爭(zhēng)議，主要的觀點(diǎn)有：1)源于甲狀腺濾泡上皮鱗狀化生后的惡變，也可能源于甲狀腺乳頭狀癌廣泛化生，Saunders等[5]研究發(fā)現(xiàn)，在部分甲狀腺乳頭狀癌患者中其腫瘤局部出現(xiàn)鱗癌成分，Wiseman等[6]在分子水平證明了甲狀腺未分化癌及原發(fā)性甲狀腺鱗癌可能由分化型癌轉(zhuǎn)化而來(lái)；2)胚胎時(shí)期甲狀腺舌管或腮腺等殘存組織中的鱗狀細(xì)胞的惡變。劉洲綠等[2]報(bào)道的病例中有2例患者其病理切片可見(jiàn)明顯的由鱗狀細(xì)胞化生到癌變的過(guò)度現(xiàn)象，因此支持由鱗狀細(xì)胞化生到鱗癌這一觀點(diǎn)。

3.3臨床及病理特征原發(fā)性甲狀腺鱗癌的診斷，首先要排除全身其他部位鱗癌的轉(zhuǎn)移及浸潤(rùn)。腫瘤生長(zhǎng)迅速，較早出現(xiàn)侵犯和壓迫周圍器官的癥狀，如聲音嘶啞、呼吸和吞咽困難等癥狀。腫瘤多位于腺體的一葉，晚期侵犯雙側(cè)葉，質(zhì)地硬，固定，邊界不清，伴有氣管受壓、移位，頸部淋巴結(jié)腫大。病程發(fā)展快，預(yù)后差。原發(fā)性甲狀腺鱗癌易發(fā)生轉(zhuǎn)移，同時(shí)以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較常見(jiàn)，亦可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如縱隔淋巴結(jié)、肺、肝等[3-4]，本組17例患者中10例以頸部出現(xiàn)無(wú)痛性腫物并伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并腫大，5例患者伴有聲音嘶啞或呼吸困難等癥狀行喉鏡檢查見(jiàn)聲帶固定或麻痹，2例患者出現(xiàn)了肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；同時(shí)本組17例患者有11例患者腫瘤位于腺體的右葉，5例位于雙側(cè)腺葉，1例位于左側(cè)腺葉，而對(duì)于此種類型的腫瘤是否均常見(jiàn)于右側(cè)腺葉，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)未見(jiàn)明確報(bào)道。病理特征方面：肉眼觀與其他部位的鱗癌相似，質(zhì)硬、實(shí)性。切面呈灰白色，無(wú)包膜，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；鏡下所見(jiàn)與其他部位發(fā)生的鱗癌相同，分化好或差。值得注意的是一些鱗癌灶可見(jiàn)于未分化癌或乳頭狀癌中[1]，腫瘤細(xì)胞呈不規(guī)則巢狀、團(tuán)塊狀排列，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，可見(jiàn)細(xì)胞間橋及角化珠形成[7-8]。

3.4診斷與鑒別診斷根據(jù)上述表現(xiàn)，臨床應(yīng)對(duì)該病高度重視。原發(fā)性甲狀腺鱗癌的早期診斷比較困難，影像學(xué)檢查配合針刺細(xì)胞學(xué)檢查，有助于早期診斷[9]，而對(duì)于此病的最終確診需通過(guò)手術(shù)切取標(biāo)本做常規(guī)病理檢查。本病尚需和來(lái)源于氣管、食管、咽喉等鄰近組織的鱗癌相鑒別[7]。對(duì)于原發(fā)性和繼發(fā)性甲狀腺鱗癌鑒別通過(guò)病理可以比較容易做出診斷，必要時(shí)可以加做免疫組化來(lái)進(jìn)行區(qū)別。本組中16例患者行術(shù)前行針吸細(xì)胞學(xué)檢查，其中10例患者確診為原發(fā)性甲狀腺鱗癌。影像學(xué)檢查中彩超一般表現(xiàn)為一側(cè)腺葉的回聲不均質(zhì)實(shí)性團(tuán)塊，邊界欠清晰；CT掃描示：甲狀腺形態(tài)不規(guī)則，腺體內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀或團(tuán)片狀鈣化灶，增強(qiáng)CT掃描可更明確發(fā)現(xiàn)腫塊與周邊分界欠清晰，同時(shí)更直觀發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫大。由于影像學(xué)檢查只能進(jìn)行定位診斷，并不能鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀腺鱗癌，而針吸細(xì)胞學(xué)檢查可做出比較準(zhǔn)確的定性診斷，對(duì)于該病鑒別具有重要意義[4,10]。

3.5治療與預(yù)后原發(fā)性甲狀腺鱗癌病程發(fā)展快，預(yù)后差，目前治療方法是盡量切除腫瘤加根治性手術(shù)或放療[4]。由于本病的發(fā)病率較低，同時(shí)早期診斷比較困難，患者在出現(xiàn)癥狀而就診時(shí)已屬晚期，這樣就難以做到對(duì)腫瘤的徹底切除，同時(shí)由于對(duì)放、化療不敏感，預(yù)后極差，平均生存時(shí)間約為6.5個(gè)月[1-4]。本組15例患者行手術(shù)治療，其中13例患者行雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)加頸部淋巴結(jié)改良式清掃式手術(shù)，2例行姑息性手術(shù)治療，10例患者術(shù)后行放療，但由于本病發(fā)展快、惡性程度高，15例患者中10例患者治療后1 a內(nèi)死亡；對(duì)于化療藥物用于原發(fā)性甲狀腺鱗癌的效果需進(jìn)一步研究探討[11]。因此，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高生存率的關(guān)鍵。

總之，由于原發(fā)性甲狀腺鱗癌發(fā)病率低，比較罕見(jiàn)，加之進(jìn)展快，惡性程度高、預(yù)后差，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，做到早期發(fā)現(xiàn)和診斷，根治性切除腫瘤并輔以術(shù)后的放、化療是提高生存率的關(guān)鍵。