乳腺外科最后堡壘

駱成玉

外科手術始終是現代乳腺癌綜合治療中的關鍵環(huán)節(jié)。隨著乳腺癌臨床及基礎研究的不斷深入，以及人們對生活質量和形體美容需求的越發(fā)強烈，乳腺外科醫(yī)生的治療觀念已發(fā)生了根本的轉變與更新，從乳腺癌外科治療方法由小到大，再由大到小的歷史演變歷程可見一斑。乳腺癌外科治療經歷了Halsted經典根治術到擴大根治術，再返回到保留胸肌的改良根治術，及后來的保乳手術、前哨淋巴結活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)、乳腔鏡等，一步步向微創(chuàng)精準與功能保留發(fā)展[1-2]。目前，乳腺外科不單注重規(guī)范化治療，更關注個性、微創(chuàng)、精準以及保護患者的身心健康[3]。微創(chuàng)與功能治療成為乳腺外科的最后堡壘。

1　改良根治開創(chuàng)“乳腺微創(chuàng)”臨床實踐時代

改良根治手術是乳腺微創(chuàng)理念最初的臨床體現。1894年Halsted手術問世，在之后的七八十年內，一直占據著乳腺癌治療的主導地位，成為乳腺癌的經典手術，但實際療效雖較不規(guī)則切除有一定的提高，但并不理想，當時臨床上將復發(fā)與轉移歸咎于手術不徹底和區(qū)域病灶的后續(xù)轉移。大范圍的手術切除被認為是避免任何形式復發(fā)的根本性措施[3]。上世紀50年代擴大根治術問世，但手術并發(fā)癥多，治療效果差，該術式在歷史的進程中被摒棄。后來人們認識到由于術前即存在全身性轉移灶，擴大手術范圍并不能提高患者生存概率，反而增加局部創(chuàng)傷，由此改良根治術應運而生(對病期較早、病灶沒有固定于胸肌的患者施行保留胸肌手術)。這開創(chuàng)了“乳腺微創(chuàng)”的臨床實踐時代，使乳腺外科走向“減法”。此后，乳腺外科一直沒有停止過“加減法”手術。

成功施行改良根治術使臨床工作者開始考慮在不降低患者長期生存機會的前提下能否再縮小手術切除范圍，因此，保留乳房的手術被提出并運用到臨床，可在不犧牲患者長期生存機會的前提下改善其外觀，為患者帶來了更高的生活質量。

2　腋窩淋巴結“微創(chuàng)與功能性清掃”

伴隨著乳腺局部手術范圍逐漸縮小的歷程，區(qū)域淋巴結清掃的范圍也在朝著越來越保守的方向逐漸發(fā)展。20世紀90年代初美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)共識會議提出，只有Ⅰ、Ⅱ級淋巴結肉眼可見明顯轉移時，才考慮加行Ⅲ級淋巴結清掃，從此進入乳腺癌腋窩淋巴結“微創(chuàng)功能性清掃”時代[4]。

腋窩淋巴結清掃術(axillary lymph node dissection，ALND)對腋窩淋巴結陰性者有弊無利，術后并發(fā)癥(尤其是上肢淋巴水腫)給患者造成極大痛苦，而早期乳腺癌淋巴結轉移率低，因此是否常規(guī)行ALND已有不少學者提出了異議。前哨淋巴結活檢術(SLNB)作為一種替代手術使腋窩淋巴結陰性的患者避免了接受腋窩清掃。SLNB使得腋窩淋巴結外科處理更加“微創(chuàng)功能”化，部分患者得以“保腋”。循證醫(yī)學證據均提示核素和染料雙標記結合能提高SLNB的成功率和準確率。目前熒光、激光等應用拓展了SLNB手段。但放射性污染、染料選擇以及設備等問題，加上也還只能用于疾病早期，所以普及率不到5%。

3　新輔助化療的作用

新輔助化療可使腫瘤縮小，讓一部分有保乳愿望且其他指針符合保乳標準僅因腫塊過大而不能保乳的患者達到保乳目的，從而提高患者的保乳機會。手術范圍的縮小即實現了手術“微創(chuàng)化”，又實現了患者的“生理微創(chuàng)化”。

4　術后乳房重建術發(fā)展歷程

乳房切除對患者的影響不僅是要其承受因癌癥可能危及生命的威脅，還要承受因手術治療而失去一側乳房的打擊，這對患者生理和心理均造成巨大損害。乳房重建已不單純是美容整形，而是乳腺癌治療中重要的一部分。乳房重建術在恢復形體美的同時可以緩解患者心理壓力，恢復其自信及社會參與意識，達到心理微創(chuàng)[5]。

乳房重建可以追溯至1906年，Tanzini報道以背闊肌重建修復乳房，因血供不足和并發(fā)癥多未被推廣，但卻反映出當時的患者即有重建乳房的愿望；1962年，Gerow和Cronin發(fā)明了硅凝膠乳房假體，實現乳房重建史上的歷史性突破，自此后，硅凝膠假體成為乳房重建應用最廣泛的生物材料。1977年，Schneider等再次重啟自體組織重建乳房的舞臺，成功地利用背闊肌肌皮瓣(LDMF)重建乳房；1982年，Hartrampf等首次完成腹直肌肌蒂皮瓣(TRAM)重建乳房；同年，Radsoven成功研發(fā)了組織擴張器，使假體乳房重建又有了新的突破。1989年，Koshima和Sodea采用腹壁下動脈穿支皮瓣(DIEP)重建乳房，該皮瓣保留了腹直肌及其前鞘的完整性，大大減少了腹部并發(fā)癥；1990年，Allen獲取腹壁下動脈淺支皮瓣(SIEA)，該皮瓣無需切開腹直肌前鞘，能最大化的保留腹部完整性。SIEA重建術術后的美容效果不僅與TRAM、DEIP重建術一致，同時明顯降低了并發(fā)癥發(fā)病率[5]。

5　微創(chuàng)技術進步催生乳腺微創(chuàng)理念

20世紀后期，外科學的重大進步之一是微創(chuàng)外科理論逐漸成熟和作為微創(chuàng)外科重要標志的腔鏡手術的迅速發(fā)展。以腔鏡技術為代表的微創(chuàng)手術具有精準、微創(chuàng)和保護功能的特點，成為21世紀發(fā)展新趨勢。其優(yōu)勢在于可用微小、遠隔病變的切口在狹小空間操作，減少術后疼痛，縮短恢復時間，且切口隱蔽、美觀、保留功能。腔鏡技術在外科眾多領域取得了成功，這為乳腺外科發(fā)展提供了可借鑒的理論和技術，為解決乳腺癌外科治療難題提供了新思路[6]。微創(chuàng)外科的發(fā)展使腔鏡技術已不再限于體腔，而有可能在封閉的腔隙(如后腹膜、頸部和腋窩)進行操作，如腔鏡甲狀腺手術。傳統(tǒng)乳房手術常在乳房遺留較大的切口，影響美觀，并對乳房生理和功能等方面產生不同程度的影響。因此乳腺手術不應將微創(chuàng)外科、腔鏡手術拒之門外，乳腔鏡(Mastoscopy)應運而生[7]。

6　乳腔鏡開辟乳腺微創(chuàng)外科新篇章

乳腔鏡手術已涉及乳腺外科各個方面。作為一種外科技術創(chuàng)新，它不僅僅是實現了傳統(tǒng)手術無法完成的操作和明顯的美容效果，更重要的是帶來治療觀念的變化。乳腔鏡技術雖然并未改變乳腺外科學的本質，但已從多方面改變了現行乳腺手術技術的面貌，克服了部分傳統(tǒng)手術的缺陷和不足，提高了乳腺疾病手術療效和患者術后生活質量，使患者的收益度明顯提高，成為乳腺“微創(chuàng)與功能”的最佳體現[8]。首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院在乳腺微創(chuàng)治療實踐中已取得30多項成果，在國際上位居領先地位。乳腔鏡手術的優(yōu)勢體現如下：

6.1乳腔鏡輔助保乳、縮小改良根治術切口

常規(guī)保乳手術在乳房上和腋窩下的切口留下很長的瘢痕，給患者帶來終身苦惱。乳腔鏡輔助保乳手術充分利用腔鏡可以遠離病灶部位入路進行手術的優(yōu)勢，從“隱蔽”位置入路，使乳房皮膚沒有切口；同時，操作中通過皮膚懸吊或氣腔，避免了常規(guī)手術對腫瘤的擠壓，真正做到手術的非接觸性。乳腔鏡輔助改良根治術，擺脫了傳統(tǒng)的巨大、丑陋的切口瘢痕，為二期整形手術保留更多胸部皮膚，促進患者身心健康的優(yōu)勢遠超常規(guī)手術。

6.2完全乳腔鏡皮下乳腺切除術

完全乳腔鏡皮下乳腺切除術較單純乳房切除和常規(guī)直視下皮下乳腺切除術美容效果更好，也方便術后重建整復。主要適合男性乳房發(fā)育疾病、乳房較小女性乳腺多發(fā)性良性病變(如纖維囊性增生癥、乳頭狀瘤病)及Ⅱ期以下乳腺癌不宜或不愿保留乳房者[9-10]。

6.3乳腔鏡腋窩淋巴結清掃

6.3.1傳統(tǒng)腋窩淋巴結清掃的缺陷傳統(tǒng)腋窩淋巴結清掃存在4個固有缺陷：① 術后可能引起上肢功能障礙、水腫等難以糾正的并發(fā)癥；② 從胸前壁皮膚連續(xù)至腋窩附近的切口瘢痕影響美觀及肩關節(jié)正常活動，降低患者生活質量[11]；③ 常規(guī)乳腺癌根治術中難以避免對腫瘤擠壓與牽扯，而此時腫瘤引流血管和淋巴管處于開放狀態(tài)，將增加癌細胞經血液、淋巴轉移的風險。④ 患者手術體位為仰臥位，腋窩解剖方向是橫向從外向內，與醫(yī)生視野方向垂直，腋窩客觀上暴露不佳。在分離解剖胸小肌后方第二水平和第三水平、胸長神經以及胸大小肌間隙Rotter淋巴結時，必須用拉勾將胸大肌或胸小肌向內側用力拉開，如果通過擴大的前哨淋巴結活檢(SLNB)小切口繼續(xù)常規(guī)腋窩淋巴結清掃術(CALND)，困難更明顯[12-16]。

6.3.2乳腔鏡腋窩淋巴結清掃優(yōu)勢乳腔鏡腋窩淋巴結切除(Mastoscopic axillary Lymph node dissection，MALND)在不斷探索中日漸成熟并標準化，已經積累了萬余例手術病例。國內開展MALND手術超過100例的醫(yī)院已經超過150家。MALND全乳切除或改良根治實施MALND在保證手術安全可靠和腫瘤切除的前提下實現了手術微創(chuàng)、功能保留和外形美觀三重效果。我院研究結果顯示，MALND手術的切除淋巴結個數、術后癥狀、引流時間、引流液量等指標與常規(guī)開放性手術組相比差異均無統(tǒng)計學意義；而術后長期并發(fā)癥如上肢功能障礙、嚴重疼痛、水腫及與活動有關的并發(fā)癥比常規(guī)手術組少；大宗病例中期隨訪的RCT研究還發(fā)現，遠處轉移也明顯減少。姜軍教授團隊[17]隨訪了術后時間超過5年的臨床研究顯示，MALND組生存率高于常規(guī)組、局部復發(fā)率低于常規(guī)組，皮瓣壞死、積液等近期并發(fā)癥顯著減少，無功能障礙和淋巴水腫等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，美容和心理康復效果均顯著優(yōu)于常規(guī)手術組。

6.4乳腔鏡內乳淋巴結活檢或清掃

擴大根治術被棄用后內乳區(qū)淋巴結轉移的外科治療成為盲區(qū)。乳腔鏡內乳淋巴結活檢或清掃手術視野寬闊，探查徹底，安全性更佳，解決了不切除肋軟骨清掃內乳淋巴結的臨床難題[18]。

6.5乳腔鏡乳房微創(chuàng)重建

微創(chuàng)乳房重建(minimally invasive breast reconstruction，MIBR)在整形美容方面展現出微創(chuàng)手術特有的優(yōu)勢。借助于腔鏡經腋窩假體植入乳房重建術、經臍部隆乳術、背闊肌瓣乳房重建、大網膜乳房重建等切口隱蔽，手術直視、銳性剝離、準確止血、減少創(chuàng)傷及出血，安全性得到提高，美容效果更顯著，術后疼痛及并發(fā)癥減少[19]。

7　乳腺腫瘤的消融處理

微創(chuàng)理念與技術的進步啟發(fā)著人們進一步探索如何采用更微創(chuàng)化的非外科手段局部治療乳腺腫瘤。目前，聚焦微波熱療、聚焦超聲、冷凍治療和近距離放射治療等新技術在乳腺腫瘤治療方面也已取得良好的臨床效果[20-21]。

8　結語

時代在快速變遷，乳房作為女性重要性征器官，手術治療乳房疾病與廣大患者日益追求乳房美容效果的矛盾愈加突出。“微創(chuàng)與功能”正逐漸發(fā)揮更大的作用，手術微創(chuàng)、功能保留等成為乳腺外科的追求方向。踐行乳腺外科“加減法”，微創(chuàng)與功能最后堡壘終將融合匯聚成共同體。