腕舟骨骨折的中西醫(yī)治療進(jìn)展

任家晨，付 強(qiáng)

舟骨骨折是腕骨最常見(jiàn)的骨折之一，約占腕骨骨折的60%，僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折，占手部骨折的10%[1]。舟骨表面80%為關(guān)節(jié)軟骨，只有遠(yuǎn)極及腰部背外側(cè)為少許皮質(zhì)骨。80%血液由腰部滋養(yǎng)血管進(jìn)入骨內(nèi)，形成分支，供養(yǎng)舟骨及表面軟骨組織[2]。因?yàn)橹酃墙馄饰恢糜绊?，最常?jiàn)骨折發(fā)生在舟骨腰部[3]，因檢查方式及臨床經(jīng)驗(yàn)的差異，常發(fā)生漏診。即使采用常規(guī)方式外固定，也常因?yàn)橹酃腔顒?dòng)影響及兩極為多數(shù)韌帶附著點(diǎn)，導(dǎo)致后期骨折移位，甚至損傷滋養(yǎng)動(dòng)脈影響舟骨血運(yùn)，造成后期舟骨不愈合等并發(fā)癥。目前對(duì)于腕舟骨骨折尚無(wú)明確治療標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)就多種腕舟骨骨折的中西醫(yī)治療方法綜述如下。

1 非手術(shù)療法

1.1 石膏固定 對(duì)于Herbert分類A型骨折（包括A1、A2兩類型），臨床上常予以石膏固定。通常采用腕關(guān)節(jié)于伸直位，拇指于掌屈位，石膏固定于掌指關(guān)節(jié)至肘關(guān)節(jié)范圍。穩(wěn)定型水平斜行骨折，愈合時(shí)間為6周左右。遠(yuǎn)極骨折愈合通常8周左右，而其他骨折可能需12周甚至更久?？筛鶕?jù)CT及MRI確認(rèn)是否愈合，在骨折愈合之后，仍需保護(hù)性固定1個(gè)月。復(fù)查X像，確保無(wú)誤后徹底去除石膏。若至參考時(shí)間未愈合，可繼續(xù)固定4～8周。若仍未愈合，即根據(jù)病情決定是否采用手術(shù)治療。若在固定期間隨時(shí)發(fā)生骨折端硬化、骨折線變寬等情況，可根據(jù)MRI確定是否發(fā)生壞死。一旦確診，應(yīng)選擇手術(shù)治療。

1.2 中藥內(nèi)服 中醫(yī)觀點(diǎn)認(rèn)為，骨折會(huì)引發(fā)氣血臟腑功能紊亂，致使氣血損傷，營(yíng)衛(wèi)不貫，臟腑不和。骨折愈合一般經(jīng)過(guò)祛淤、新生、骨合三個(gè)階段。在舟骨骨折中藥內(nèi)服治療中，應(yīng)根據(jù)不同證型而采用不同方式，并應(yīng)運(yùn)用三期辯證觀點(diǎn)，早期應(yīng)當(dāng)行氣通絡(luò)，消腫止痛，活血化瘀，服用活血止痛湯、通督活血湯[4]或桃紅四物湯。中醫(yī)認(rèn)為，淤血去則新血生，早期運(yùn)用消腫止痛活血化瘀中藥，使骨折端淤血盡快消散能促使骨痂早期形成，有利于骨折早期治療。中期應(yīng)當(dāng)接骨續(xù)傷，服用接骨藥丸或肢傷二方等。后期應(yīng)當(dāng)補(bǔ)益肝腎養(yǎng)血補(bǔ)氣舒筋通絡(luò)，內(nèi)服用正骨伸筋膠囊、補(bǔ)中益氣湯。一些學(xué)者已經(jīng)在分子生物學(xué)水平探討中藥內(nèi)服促進(jìn)骨折愈合的機(jī)制[5]。中藥內(nèi)服分期治療舟骨骨折，對(duì)比單純手術(shù)治療，其發(fā)生壞死及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎概率明顯降低，而且可以促進(jìn)骨折愈合，減少患者療程[6]。

1.3 中藥熏洗 中藥熏蒸治療是集熱輻射與藥物于一體的治療方法，具有溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)通絡(luò)、活血止痛、補(bǔ)益肝腎之功，可促進(jìn)骨折愈合、止痛等多種療效[7]。對(duì)于A型保守治療患者，除常規(guī)石膏固定，內(nèi)服中藥外配合中藥熏洗，可加快骨折的愈合[8]，提高腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度并有助于消腫止痛。

1.4 中醫(yī)正骨 中醫(yī)正骨是骨折治療中常用方法之一，正骨中運(yùn)用“手法復(fù)位”“夾板固定”“功能活動(dòng)”三步驟，充分體現(xiàn)中醫(yī)整體觀思想與功能結(jié)合理論。針對(duì)舟骨的解剖特征，選用不同類型和數(shù)目的固定墊，利用夾板產(chǎn)生的加壓或杠桿作用，維持骨折斷端在整復(fù)后的良好位置。固定使骨折端所處力學(xué)狀態(tài)作為一種信息反饋系統(tǒng)調(diào)整骨的修復(fù)，從而更加接近正常功能狀態(tài)[9]。近年來(lái)，多數(shù)學(xué)者對(duì)于Herbert A、B型舟骨骨折，在常規(guī)中醫(yī)手法正骨基礎(chǔ)上，結(jié)合Herbert螺釘或經(jīng)皮克氏針固定，保證堅(jiān)強(qiáng)固定同時(shí)，可最大限度地保障舟骨血運(yùn)，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)也將中西醫(yī)治療舟骨骨折有機(jī)結(jié)合，彌補(bǔ)各自方法的不足。

2 手術(shù)方法

2.1 新鮮骨折 新鮮穩(wěn)定型骨折又稱A型骨折，包括A1、A2兩個(gè)類型。主要采用經(jīng)皮Hebert螺釘內(nèi)固定治療。既往對(duì)于此類型骨折，臨床常予以外固定。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，有些學(xué)者認(rèn)為，長(zhǎng)時(shí)間的外固定會(huì)使肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬，甚至?xí)l(fā)骨折不愈合，因此主張積極行微創(chuàng)或經(jīng)皮閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。尤其是兒童，易活動(dòng)，難以長(zhǎng)久固定，以及老年人是伴隨骨質(zhì)疏松的特殊人群，簡(jiǎn)單手術(shù)治療可使骨折端加壓貼合，既有利于骨折愈合，又可以防止術(shù)后移位。并且堅(jiān)強(qiáng)固定術(shù)后可以早期活動(dòng)，有利于局部血液循環(huán)，防止骨質(zhì)疏松，從而降低骨折不愈合或骨壞死發(fā)生率。在C型臂透視下，選用Herbert空心螺釘行經(jīng)皮閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，是新鮮穩(wěn)定型骨折一種較為理想的手術(shù)方式[10]。

2.2 新鮮不穩(wěn)定型骨折 新鮮不穩(wěn)定型骨折又稱為B型骨折，包括B1～B5五個(gè)類型。Herbert學(xué)者認(rèn)為，只要舟骨骨折是完全性的，無(wú)論位置與否，都應(yīng)屬不穩(wěn)定型骨折。主要手術(shù)方法有以下幾種：

（1）克氏針固定術(shù)。克氏針因諸多優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于骨折內(nèi)固定。針體較細(xì)，可減少對(duì)骨質(zhì)的再次破壞，減輕對(duì)滋養(yǎng)動(dòng)脈的損傷。術(shù)后拆除方便，能避免二次手術(shù)，符合當(dāng)下理念的微創(chuàng)治療，并且克氏針可與臨近腕骨、橈骨相固定，保證關(guān)節(jié)間隙的穩(wěn)定，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但部分學(xué)者對(duì)于單純的克氏針固定舟骨骨折仍存在疑議?？耸厢橂m有較多優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于骨折端只有單純固定，無(wú)加壓作用，臨床結(jié)果較Herbert螺釘Acutrak釘或TwiFix釘差，并且術(shù)后需要外固定長(zhǎng)期保護(hù)。實(shí)際臨床工作中，可以選用一根克氏針固定骨折端，并維持關(guān)節(jié)間隙基礎(chǔ)上，對(duì)于舟骨增加一根Herbert螺釘[11]。這樣既可以對(duì)骨折端起到加壓作用，而且增加舟骨穩(wěn)定性，防止術(shù)后骨折移位、旋轉(zhuǎn)的可能。

（2）不可吸收螺釘固定。目前臨床所應(yīng)用不可吸收螺釘，在Herbert螺釘基礎(chǔ)上分出DTJ空心螺釘、Martin螺釘、Herbert-Whipple空心螺釘?shù)取４送?，還有AO空心加壓螺釘、Twi fi x釘及Acutrak無(wú)頭加壓螺釘?shù)?。Herbert螺釘由于無(wú)釘帽設(shè)計(jì)，并且能夠較好地對(duì)骨折端加壓，因此術(shù)后可以盡早恢復(fù)活動(dòng)，以保證術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)[12]。但傳統(tǒng)Herbert螺釘操作復(fù)雜，尤其安裝時(shí)對(duì)周圍組織損害嚴(yán)重。DTJ空心螺釘在Herbert螺釘基礎(chǔ)上改良而成，最明顯優(yōu)點(diǎn)改進(jìn)頭尾端螺距及螺形均不同。Martin螺釘也屬于Herbert螺釘，其原理類似于空心釘，可用克氏針前期反復(fù)固定，調(diào)整最佳位置后直接旋入Martin螺釘，降低對(duì)滋養(yǎng)血管的破壞。DTJ空心螺釘及Martin螺釘優(yōu)化了Herbert螺釘對(duì)軟組織的損傷。AO空心螺釘優(yōu)點(diǎn)是：近側(cè)加壓螺紋的分體式設(shè)計(jì)。這種設(shè)計(jì)雖然能夠增大對(duì)骨折端的拉力，但同時(shí)也增大螺釘?shù)拇侄?，?duì)于較小骨塊或較碎骨塊有時(shí)會(huì)造成二次損傷，并且墊片旋入深度在術(shù)中不能準(zhǔn)確定位[13]。Acutrak無(wú)頭加壓螺釘在Herbert螺釘設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上，優(yōu)化全螺紋，全程變形的功能，因此減少了對(duì)骨與關(guān)節(jié)的不良刺激。該螺釘能較好保持骨折表面壓力，具有較為牢固的力學(xué)特性[14]。不可吸收螺釘對(duì)骨折端加壓固定，可促進(jìn)骨折愈合。但均需二期愈合后手術(shù)取出。

（3）可吸收螺釘固定?？晌章葆斨委熤酃枪钦墼诮陙?lái)也廣泛應(yīng)用于臨床，它彌補(bǔ)螺釘固定的缺點(diǎn)，避免二次手術(shù)取出?？晌章葆斴^金屬材質(zhì)螺釘其穩(wěn)定性差，但其固定疲勞強(qiáng)度足以滿足舟骨固定。能夠有效對(duì)抗腕關(guān)節(jié)剪切應(yīng)力[15]。雖然可吸收螺釘諸多優(yōu)點(diǎn)，但仍有其相對(duì)不足。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，有部分患者因體質(zhì)原因造成排異反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致傷口長(zhǎng)期不愈合。

2.3 陳舊性骨折 陳舊性舟狀骨骨折多認(rèn)定為傷后6周以上仍未愈合，此種類型病人多是由于保守治療導(dǎo)致后期再次移位或舟狀骨血運(yùn)破壞，發(fā)生壞死等原因，影響后期舟骨愈合。在X線中可看到骨折線增寬，折端有囊變的現(xiàn)象。臨床治療此種類型骨折，以骨折端愈合或恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能為最終治療目標(biāo)，目前主要手術(shù)方法有以下幾種。

（1）游離植骨內(nèi)固定術(shù)。游離植骨術(shù)于1928年由Adams最先提出并使用，臨床中較為常用游離植骨內(nèi)固定術(shù)治療陳舊性舟骨骨折。大致分為兩類，一種為自體松質(zhì)骨植骨，一種為異體人工骨植入物。異體人工骨植入物，可避免患者自身取骨部位創(chuàng)傷。自體松質(zhì)骨植骨活性要大于人工骨，并且降低費(fèi)用。研究表明，松質(zhì)骨有質(zhì)地松軟、刺激成骨作用強(qiáng)、爬行替代等優(yōu)點(diǎn)[16]。

（2）帶血供骨移植術(shù)。帶血供骨移植術(shù)治療陳舊性舟骨骨折，歷史悠久，特別針對(duì)壞死性不愈合者效果顯著，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證。帶血供骨移植術(shù)最早于1965年由ROY-Camille以拇短展肌為蒂將舟骨結(jié)節(jié)移位于不愈合的骨折端?，F(xiàn)有研究表明，帶血供骨移植術(shù)治療陳舊性舟骨骨折效果明顯優(yōu)于游離植骨內(nèi)固定術(shù)。有學(xué)者對(duì)兩者相比較，游離骨移植愈合率為47%，帶血供骨移植愈合率為88%。近年來(lái)也有較多新術(shù)式出現(xiàn)于臨床，例如切取橈骨莖突骨瓣[17]、第1～2伸肌室間支持帶上動(dòng)脈為血管蒂的骨瓣[18]、帶血管蒂橈骨膜瓣[19]等。

（3）支撐鋼板。支撐鋼板相對(duì)其他固定螺釘、克氏針等更具牢固性，特別針對(duì)塌陷性舟骨骨折時(shí)。支撐鋼板除了對(duì)骨折端進(jìn)行固定，防止旋轉(zhuǎn)移位外，還可對(duì)塌陷性骨折進(jìn)行支撐，對(duì)較小骨塊可復(fù)位后通過(guò)鋼板重塑舟骨外形，符合軸向塌陷不穩(wěn)定性腕舟骨骨折解剖和生物力學(xué)要求[20]。但其牢靠固定背后，會(huì)增加舟骨固定螺絲的橫行旋入，有時(shí)會(huì)影響舟骨血供。若縱形無(wú)頭壓力螺釘不適用于固定舟骨骨折，可采用掌側(cè)支撐鋼板。（4）Ilizarov環(huán)形外固定架。Ilizarov環(huán)形外固定架近年來(lái)廣泛應(yīng)用于治療骨折不愈合或畸形矯正技術(shù)。針對(duì)舟骨陳舊性骨折，在Ilizarov環(huán)形外固定架“張力–應(yīng)力”理論基礎(chǔ)下，通過(guò)牽拉成骨，不僅使骨愈合，而且有利于改變骨質(zhì)血運(yùn)。在使用外固定架初期，每天1 mm的速度調(diào)節(jié)外固定器，給予骨折端明顯張力，使其在X線中可見(jiàn)明顯的開(kāi)口，然后以每天1 mm的速度使骨折端縮小，最終使Ilizarov外固定架固定舟骨6～8周。臨床研究表明，Ilizarov外固定架對(duì)治療舟骨陳舊性不愈合，有明顯治療效果，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、握力也有明顯改善。但其體形較大，對(duì)術(shù)中、術(shù)后的操作帶來(lái)不便[21]，并且相對(duì)其他固定方式，費(fèi)用也較為昂貴。

2.4 陳舊性骨折伴創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或舟月進(jìn)行性塌陷

（1）橈骨莖突切除術(shù)。橈骨莖突部分切除術(shù)可以降低骨折部位周圍壓力，避免腕關(guān)節(jié)橈偏時(shí)對(duì)骨折端刺激，有助于腕關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)，降低骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。但對(duì)于陳舊性骨折而言，未能實(shí)質(zhì)性的改變。在實(shí)際臨床工作中，常結(jié)合各種骨折端植骨內(nèi)固定聯(lián)合應(yīng)用。

（2）近排腕骨切除術(shù)。陳舊性舟狀骨骨折，由于其局部壓力增大等一系列病理、生理變化，常會(huì)導(dǎo)致橈骨與舟骨之間形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。對(duì)于陳舊性舟狀骨骨折伴有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和舟月進(jìn)行性塌陷患者，有學(xué)者切除近排腕骨，對(duì)其進(jìn)行治療，術(shù)中除豌豆骨外，切除其余近排腕骨。由頭狀骨近極與橈骨月骨凹面，可形成新的腕關(guān)節(jié)，完全滿足患者術(shù)后的生活需要。并且對(duì)于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎有較滿意的療效[22]，但此類手術(shù)創(chuàng)傷性較大，應(yīng)慎用。

（3）局部性腕關(guān)節(jié)融合。陳舊性舟骨骨折除合并橈舟關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎外，并且蔓延至舟月、舟頭、頭月關(guān)節(jié)時(shí)，需局限性關(guān)節(jié)融合，又稱“四角融合術(shù)”。較近排腕骨切除術(shù)適應(yīng)癥廣泛，術(shù)后除減輕腕關(guān)節(jié)疼痛外，仍可保持腕關(guān)節(jié)長(zhǎng)度及外形，保證腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。對(duì)于陳舊性舟骨骨折伴有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者，選用近排腕骨切除術(shù)，還是局限性腕關(guān)節(jié)融合術(shù)，還是存在較大爭(zhēng)議。前者術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)性較好，后者術(shù)后腕關(guān)節(jié)力量與外形較前者有明顯優(yōu)勢(shì)。兩種方式均有較好的長(zhǎng)期療效，可恢復(fù)患者功能，緩解關(guān)節(jié)疼痛[23]。在臨床中，應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際需要綜合考慮，選擇最適合患者的最佳術(shù)式。

（4）全腕關(guān)節(jié)融合術(shù)。腕關(guān)節(jié)融合術(shù)是其他所有治療方法失敗的最后手段[24]，也是最為傳統(tǒng)的治療方法之一。術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限，運(yùn)動(dòng)功能喪失，但腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性強(qiáng)、疼痛感得以緩解，并且術(shù)后握力也有一定恢復(fù)。目前醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，全腕關(guān)節(jié)融合術(shù)已在臨床中應(yīng)用很少。

3 結(jié)語(yǔ)

腕舟骨骨折在臨床中是常見(jiàn)的手外科疾病，臨床中除容易漏診等情況外，治療方式也存在很大爭(zhēng)議。對(duì)于新鮮穩(wěn)定型骨折，多采用經(jīng)皮Hebert螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療。對(duì)于不穩(wěn)定型骨折可采用克氏針、螺釘聯(lián)合應(yīng)用，在保證其固定牢靠、骨折端加壓基礎(chǔ)上，防止旋轉(zhuǎn)移位。對(duì)陳舊性骨折，可采用植骨加內(nèi)固定的方式促進(jìn)骨折愈合。針對(duì)于繼發(fā)腕關(guān)節(jié)炎患者，應(yīng)考慮患者病情及今后工作生活，對(duì)腕關(guān)節(jié)功能的要求，選用不同術(shù)式切除骨質(zhì)。若有嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎或其他治療方式均失敗，可考慮全腕關(guān)節(jié)融合術(shù)。骨折延期愈合、不愈合，并非說(shuō)明骨質(zhì)壞死，失去愈合能力。隨著醫(yī)療不斷進(jìn)步，在參考過(guò)去傳統(tǒng)治療方式基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)有新興方式，針對(duì)不同的適應(yīng)癥以及器械的優(yōu)缺點(diǎn)，全面客觀地對(duì)患者病情做出合理的治療方案，再結(jié)合中醫(yī)中藥在骨傷治療的突出療效，相信在今后的發(fā)展研究中，會(huì)對(duì)腕舟骨骨折中西醫(yī)治療進(jìn)展開(kāi)創(chuàng)新的途徑。