GI-RADS分類(lèi)及超聲彈性成像在卵巢腫瘤診斷中的應(yīng)用進(jìn)展

王運(yùn)涵，程印蓉，陳 宏，馬曉娟

（四川省成都市第一人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 610041）

卵巢腫瘤是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)腫瘤之一，其中卵巢癌居?jì)D科惡性腫瘤發(fā)病率的第3位，占婦科腫瘤的10%，占女性癌癥的4%，且呈逐年增加趨勢(shì)。該病生存率低，預(yù)后較差，致死率為婦科惡性腫瘤之首［1］，嚴(yán)重威脅著女性的生命健康。研究［2］顯示卵巢癌患者5年生存率僅50%，若能及早診斷，病變僅局限于卵巢，其5年生存率可達(dá)到90%以上，但臨床中多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已為晚期。因此，早期診斷是提高卵巢癌患者存活率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。本文就卵巢癌的診斷現(xiàn)狀、婦科影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（gynecologic imaging reporting and data system，GI-RADS）分類(lèi)及超聲彈性成像新技術(shù)在其診斷中的應(yīng)用情況作如下綜述。

1 疾病診斷現(xiàn)狀

在臨床診斷中，卵巢癌早期癥狀及體征無(wú)特異性，因腫瘤位置較深，早期觸診多難以?huà)屑啊Ｑ迥[瘤標(biāo)志物可用于卵巢腫瘤早期的鑒別診斷，其中CA125是診斷上皮性卵巢惡性腫瘤應(yīng)用最廣泛的，但良性卵巢腫瘤、非卵巢相關(guān)的良性疾病，甚至在1%的健康婦女中仍可伴血清CA125水平升高。研究［3］顯示在CA125水平顯示異常者中，20%為卵巢癌，26%由其他惡性腫瘤引起的，14%為卵巢良性疾病，9%為良性婦科疾病，特別是肌瘤患者，故其診斷假陽(yáng)性率高，敏感性及特異性低。

隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，其在卵巢惡性腫瘤診斷中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。CT、MRI對(duì)機(jī)體組織有較高的分辨力，能顯示盆腔器官的組織結(jié)構(gòu)及與周?chē)徑M織的關(guān)系，對(duì)卵巢癌的診斷具有重要作用［4-5］，但因費(fèi)用較高、具有放射性等臨床應(yīng)用受限。超聲因方便快捷、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，在群健康體檢中應(yīng)用廣泛，也是臨床首選的影像學(xué)檢查方法，特別是經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查分辨力高、對(duì)盆腔器官結(jié)構(gòu)顯示清晰，可早期發(fā)現(xiàn)附件卵巢腫瘤，并可清晰顯示腫瘤的形態(tài)、大小、位置、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、與周?chē)M織的關(guān)系，對(duì)早期卵巢腫瘤的診斷敏感性高。Fischerova等［6］認(rèn)為在卵巢癌的診斷中超聲仍是最基礎(chǔ)及最重要的檢查方法。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)［7-10］報(bào)道經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)盆腔包塊的定性診斷準(zhǔn)確率為 83%～95.84%，可與CT及MRI檢查媲美。但在臨床實(shí)際應(yīng)用中，因超聲醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)不同，診斷準(zhǔn)確率差距極大。

1992年，為了對(duì)乳腺鉬靶X線攝影表現(xiàn)進(jìn)行規(guī)范、詳盡描述，并為乳腺疾病分級(jí)提供科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)放射學(xué)會(huì)（ACR）制定了乳腺影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging and reporting data system，BIRADS）。該標(biāo)準(zhǔn)2003年第4版修訂時(shí)建立了乳腺超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)（BI-RADS-US）［11］。乳腺超聲能夠評(píng)估鉬靶X線攝影不能發(fā)現(xiàn)的包塊，憑借實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)多切面掃查對(duì)乳腺病變進(jìn)行全面評(píng)估。BI-RADS-US為乳腺超聲診斷建立了數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范了長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)乳腺超聲報(bào)告采用自然語(yǔ)言自由描述、缺乏規(guī)范圖像術(shù)語(yǔ)和規(guī)范分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)的狀況。BI-RADS-US標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用對(duì)學(xué)術(shù)交流和數(shù)據(jù)利用，提高乳腺超聲的特異性、敏感性有極大的意義［12］。為了便于臨床醫(yī)師與超聲醫(yī)師間的溝通交流，借鑒BI-RADS-US在臨床的廣泛應(yīng)用，故對(duì)附件包塊進(jìn)行類(lèi)似的分類(lèi)，形成了GI-RADS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。

2 GI-RADS分類(lèi)

GI-RADS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)在2009年率先由Amor等［13］提出：①1類(lèi)，未見(jiàn)異常，正常卵巢、附件區(qū)未見(jiàn)團(tuán)塊；②2類(lèi)，良性病變，為功能性病變，如卵泡、黃體及出血性囊腫；③3類(lèi)，良性病變可能，良性腫瘤，如子宮內(nèi)膜異位囊腫、畸胎瘤、單純囊腫、輸卵管積水、卵巢冠囊腫、腹膜假性囊腫、帶蒂肌瘤及盆腔炎性疾病；④4類(lèi)，未定性（可疑惡性），不包括以上組病變且具有以下1～2項(xiàng)特點(diǎn)（厚的乳頭狀突起、厚的分隔、實(shí)性區(qū)域、中央血管、腹水及RI＜0.5）；⑤5類(lèi)，高度可疑惡性，具有以下3項(xiàng)及以上特點(diǎn)（厚的乳頭狀突起、厚的分隔、實(shí)性區(qū)域、中央血管、腹水及RI＜0.5）。Amor等［12］對(duì)171例經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)的187個(gè)附件包塊，依據(jù)GI-RADS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類(lèi)，1、2類(lèi)隨訪觀查（除非因伴癥狀要求手術(shù)者），3～5類(lèi)均經(jīng)手術(shù)獲得病理組織結(jié)果，惡性25例，將1～4類(lèi)歸為良性病變，5類(lèi)為惡性病變，得出其敏感度92%，特異度97%，陽(yáng)性似然比29.8，陰性似然比0.08；提出若將4類(lèi)歸為惡性病例，其敏感度高達(dá)100%，特異度降為90%，陽(yáng)性似然比降至10.1，認(rèn)為或許應(yīng)將4類(lèi)再細(xì)分成至少2組不同風(fēng)險(xiǎn)的惡性腫瘤進(jìn)一步研究。

2011年Amor等［14］又報(bào)道了基于GI-RADS在臨床應(yīng)用的前瞻性多中心研究，該研究為時(shí)3年，納入了432個(gè)附件包塊，對(duì)包塊進(jìn)行GI-RADS分類(lèi)，并建議GI-RADS 2類(lèi)患者隨訪復(fù)查，3類(lèi)行腹腔鏡手術(shù)，4或5類(lèi)轉(zhuǎn)診至婦科腫瘤專(zhuān)家。最終370個(gè)得到明確的組織學(xué)診斷（其中112個(gè)為惡性病變），另有62個(gè)因隨訪時(shí)包塊自發(fā)消失而診斷為良性。將4、5類(lèi)考慮為惡性病變，得出該評(píng)價(jià)系統(tǒng)的診斷敏感度為99.1%，特異度85.9%，陽(yáng)性似然比為7.05，陰性似然比0.01，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為71.1%和99.6%。

陳秋月等［15］對(duì)1 449例檢出的999個(gè)附件包塊研究發(fā)現(xiàn)，將GI-RADS 1～3類(lèi)歸為良性腫塊，4～5類(lèi)歸為惡性腫塊時(shí)，其診斷敏感度97.18%，特異度99.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值99.92%，陰性預(yù)測(cè)值72.06%。近年來(lái)GI-RADS逐漸成為國(guó)內(nèi)研究的熱點(diǎn)，Zhang等［16］探討了GI-RADS在中國(guó)人群的應(yīng)用情況，對(duì)242例患者的附件包塊特點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)分析，得出的敏感度、特異度、假陽(yáng)性率、假陰性率、準(zhǔn)確率分別為96.4%、84.3%、18.5%、3.0%、89.3%。上訴研究因人種、樣本量及樣本區(qū)間的不同，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值存在一定差異，但一致認(rèn)為該分類(lèi)方法簡(jiǎn)單易行，診斷效能高，不僅規(guī)范了超聲報(bào)告，對(duì)鑒別附件良惡性腫塊具有很高的臨床價(jià)值，值得臨床應(yīng)用推廣。

3 超聲彈性成像

實(shí)時(shí)組織超聲彈性成像是近年來(lái)在超聲醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到極大關(guān)注和發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)，其依據(jù)不同組織結(jié)構(gòu)或相同組織結(jié)構(gòu)在不同病理狀態(tài)下彈性的不同，通過(guò)彈性成像技術(shù)顯示組織的彈性參數(shù)，并利用彩色編碼形成彩色的彈性圖像，以客觀反映組織的軟硬程度。由于人體組織間存在不同的物理特性，當(dāng)對(duì)ROI施加內(nèi)部（或外部）的動(dòng)態(tài)（或靜態(tài)）沖擊力時(shí)，不同組織即產(chǎn)生不同的應(yīng)力位移變化。一般來(lái)說(shuō)，組織硬度越大，其應(yīng)變相對(duì)較小，即組織擠壓前后的形變相對(duì)較小，反之亦然。超聲設(shè)備分別收集擠壓前后組織的應(yīng)變信息，利用復(fù)合相關(guān)方法進(jìn)行綜合分析，得到組織擠壓前后的形變數(shù)據(jù)，后再以彩色編碼成像得到組織的彈性圖像；一般彈性系數(shù)小，受壓后位移大的組織顯示為紅色；彈性系數(shù)大，受壓后位移小的組織顯示為藍(lán)色；彈性系數(shù)中等的組織顯示為綠色［17］。當(dāng)正常組織發(fā)生病理變化后，其內(nèi)部組織的彈性也會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變，根據(jù)不同表現(xiàn)的彈性圖像即可判斷病變部位性質(zhì)。

目前，超聲彈性成像在乳腺、甲狀腺、淺表淋巴結(jié)、前列腺等組織器官包塊的良惡性鑒別診斷方面取得了良好的成績(jī)［18-21］。甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TIRADS）與超聲彈性成像聯(lián)合應(yīng)用較其單獨(dú)應(yīng)用可提高甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率；BI-RADS與超聲彈性成像相結(jié)合在乳腺病變的應(yīng)用方面同樣取得了良好的診斷效能［22-23］。

超聲彈性成像近年來(lái)在婦科檢查方面也受到關(guān)注，在宮頸癌鑒別診斷上有良好的應(yīng)用前景，研究顯示宮頸癌病灶區(qū)硬度明顯高于正常宮頸組織，彈性圖像評(píng)分更高［24-25］。將實(shí)時(shí)組織超聲彈性成像對(duì)多囊卵巢綜合征的診斷取得了較好的效果［26］，40例患者與48例健康女性對(duì)比，結(jié)果顯示患者組卵巢硬度大，應(yīng)變率比值更高，并建議可將3.8作為其分界點(diǎn)。Ciledag等［27］應(yīng)用彈性成像對(duì)26例卵巢囊性病變的研究發(fā)現(xiàn)，良性病變?cè)u(píng)分均在1～2分，2例生殖細(xì)胞癌與1例透明細(xì)胞癌均為5分，其認(rèn)為經(jīng)陰道超聲實(shí)時(shí)彈性成像有助于卵巢囊性病變的良惡性鑒別診斷。

筆者研究發(fā)現(xiàn)，在臨床應(yīng)用中因附件包塊位置較深，施加壓力的大小方向不易控制，彈性成像圖像的獲取不夠穩(wěn)定，單獨(dú)使用超聲彈性成像評(píng)價(jià)附件包塊良惡性的價(jià)值受限，而彈性成像結(jié)合彩色多普勒超聲后，其臨床應(yīng)用價(jià)值大大提高。GI-RADS分類(lèi)的應(yīng)用受到受到婦科醫(yī)師的好評(píng)，GI-RADS分類(lèi)結(jié)合超聲彈性成像對(duì)附件包塊的診斷準(zhǔn)確率得到進(jìn)一步提高。筆者在超聲彈性成像對(duì)GI-RADS分類(lèi)4類(lèi)的附件包塊應(yīng)用研究［28］中，對(duì)彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)的盆腔包塊病灶（185例）進(jìn)行GI-RADS分類(lèi)，并將劃歸GI-RADS 4類(lèi)的22個(gè)包塊行經(jīng)陰道超聲彈性成像檢查，將彈性評(píng)分與最終病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果顯示，良、惡性病變超聲彈性成像評(píng)分結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；超聲彈性成像對(duì)彩超診斷未定性的盆腔包塊良惡性鑒別診斷的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為87.5%、85.7%、77.8%、92.3%，準(zhǔn)確率可達(dá)86.4%。

綜上所述，GI-RADS分類(lèi)及超聲彈性成像作為常規(guī)超聲檢查的補(bǔ)充，在卵巢腫瘤的定性診斷中均發(fā)揮了重要的輔助作用，GI-RADS分類(lèi)與超聲彈性成像的聯(lián)合應(yīng)用能提高卵巢腫瘤的診斷準(zhǔn)確率，為臨床診療提供幫助，但仍需更加系統(tǒng)、深入研究。

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