王成 金鋒
目前,治療結(jié)核性膿胸的最佳選擇是行外科手術(shù)(配合化療)消滅膿腔,以恢復(fù)或改善肺功能,從而減少胸廓畸形[1]。隨著胸腔鏡手術(shù)器械的不斷改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的不斷成熟,將微創(chuàng)治療用于治療慢性結(jié)核性膿胸,已經(jīng)有了臨床應(yīng)用的報(bào)道[2-3]。2006年1月至2016年12月,筆者選擇性地應(yīng)用胸腔鏡輔助小切口胸膜剝脫術(shù)治療慢性包裹性結(jié)核性膿胸164例,效果滿意。
1.一般資料:搜集2006年1月至2016年12月山東大學(xué)附屬山東省胸科醫(yī)院胸外科收治的164例慢性包裹性結(jié)核性膿胸患者。其中,男103例,女61例;年齡6~65歲,平均(31.0±3.7)歲,其中18~45歲113例(68.9%)。左側(cè)病變71例,右側(cè)病變93例。術(shù)前病程3~18個(gè)月,平均(5.0±1.7)個(gè)月,其中3~6個(gè)月58例(35.4%),7~12個(gè)月73例(44.5%),1年以上33例(20.1%)。并發(fā)肺部結(jié)核或既往有肺結(jié)核病史者85例(51.8%);并發(fā)胸壁竇道19例(11.6%)。137例患者曾接受過多次胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)。主要癥狀有咳嗽、胸痛、胸悶、氣促等。所有患者均有不同程度的患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄等體征。X線胸部攝影(簡稱“胸片”)、CT掃描等影像學(xué)檢查,均顯示有大小不等的包裹性膿腔,程度不同的肋間隙變窄、胸廓塌陷,明顯增厚的胸膜纖維板,相鄰肺組織有不同程度的肺不張或膨脹不良,85例患者伴有肺結(jié)核及陳舊性肺結(jié)核的影像學(xué)征象。
2.診斷依據(jù):根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn),以及胸片、CT掃描等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)陽性征象;同時(shí)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)、外周血結(jié)核抗體和結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)檢測(cè)陽性,細(xì)菌學(xué)和病理學(xué)檢查陽性。
3.分枝桿菌培養(yǎng)情況:164例患者中行術(shù)中膿液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)(液體培養(yǎng)法,美國碧迪公司儀器與試劑盒)143例,培養(yǎng)陽性31例(21.7%,31/143);28例患者標(biāo)本(術(shù)中吸取標(biāo)本)進(jìn)行了藥物敏感性試驗(yàn)(簡稱“藥敏試驗(yàn)”,絕對(duì)濃度法),其中17例全敏感,11例耐藥,包括單耐藥8例,多耐藥3例。
4.術(shù)前、術(shù)后用藥情況:(1)未進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)或膿液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者133例。其中,87例初治患者采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療;46例復(fù)治患者采用對(duì)氨基水楊酸異煙肼、利福噴丁、吡嗪酰胺、丙硫異煙胺等聯(lián)合治療。術(shù)前1周、術(shù)后3周加用左氧氟沙星或莫西沙星及丁胺卡那霉素等靜脈滴注(成年人左氧氟沙星0.3 g/次,2次/d,莫西沙星0.4 g/次,1次/d;丁胺卡那霉素0.6 g/次,1次/d)。(2)有藥敏試驗(yàn)結(jié)果的患者28例。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果制定用藥方案;對(duì)于耐藥患者,根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果協(xié)同內(nèi)科醫(yī)生制訂抗結(jié)核藥物治療方案。并發(fā)肺結(jié)核的患者中,術(shù)前計(jì)劃行肺內(nèi)病變切除術(shù)的患者,行規(guī)范抗結(jié)核藥物治療至少6個(gè)月,且術(shù)前連續(xù)3次胸部CT檢查病變無明顯改善,確定為不可逆性肺結(jié)核病變。術(shù)后根據(jù)病灶切除標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及其最新藥敏試驗(yàn)結(jié)果、有無肺部無法切除的病灶等情況,進(jìn)行規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療9~24個(gè)月(耐藥患者抗結(jié)核藥物治療24個(gè)月,其余患者根據(jù)分管醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)治療9~18個(gè)月不等)。
本組患者的手術(shù)均進(jìn)行全身麻醉,應(yīng)用雙腔氣管插管,健側(cè)臥位。切口多在腋前線及腋后線之間沿著肋間隙切開,以術(shù)前胸片、B超檢查及CT掃描等影像學(xué)所見結(jié)果確定肋間隙的切開位置。根據(jù)上述定位,一般取第5、6或第7肋間4 cm小切口作為基本操作口,術(shù)中視需要決定是否進(jìn)一步延長切口或加做輔助孔。進(jìn)入切口,在胸大肌后緣和背闊肌前緣之間沿前鋸肌纖維分開,不切斷胸壁固有肌層,單側(cè)肺通氣后切開肋間肌及壁層胸膜進(jìn)入胸腔。
73例患者直接進(jìn)入膿腔,吸凈膿液,刮除膿腔內(nèi)壁的壞死肉芽組織、干酪樣壞死物質(zhì)等。干紗布?jí)浩戎寡蟛捎玫夥潦孟?。在切口下方用手術(shù)刀將臟層纖維板輕輕劃至臟層胸膜,組織鉗夾住纖維板斷端,并提拉牽引,沿著肺的表面尋找肺組織與纖維板較易分離處,將肺組織與纖維板向相反的方向牽拉,由易到難逐漸將肺組織從增厚纖維板上分離。粘連緊密難以分離處,可用電刀或電鉤緊貼纖維板銳性將肺組織與纖維板分開。在游離肺組織的過程中,肺組織自增厚纖維板上分離后,可將影響視野的纖維板切除。
91例患者入路在膿腔外,用手術(shù)刀切至臟層胸膜,膿腔返折外胸膜粘連相對(duì)疏松,可仔細(xì)鈍性分離,自粘連疏松處突破,將已經(jīng)分離的疏松區(qū)域之間的索條或胼胝狀粘連采用電刀或電鉤緩慢切開,在切開的同時(shí)止血。到達(dá)返折處后,若容易分離,可采用鈍性和銳性分離相結(jié)合的方式將肺組織自增厚纖維板上分離。若分離困難,可自返折處將膿腔壁切開,吸凈膿液,刮除膿腔內(nèi)壁的壞死肉芽組織及干酪樣壞死物質(zhì)等,干紗布?jí)浩戎寡?、碘伏擦拭消毒。探查明確膿腔壁的厚度及范圍,將肺與增厚纖維板(膿腔壁)之間保持一定的牽引力度,用電刀或電鉤緊貼增厚纖維板(膿腔壁),仔細(xì)將肺組織自增厚纖維板上游離。游離肺組織后,將膿腔壁提起逐一切除。
41例患者并發(fā)肺部病變,行包含病灶的肺組織楔形切除術(shù)。19例患者并發(fā)胸壁竇道,一并行胸壁病灶清除及竇道切除術(shù)。
164例患者均經(jīng)一次手術(shù)治愈,在圍手術(shù)期無一例患者死亡。13例患者出現(xiàn)不同程度的心律失常,經(jīng)對(duì)癥治療后治愈;15例患者發(fā)生遷延性肺漏氣,經(jīng)過持續(xù)胸腔閉式引流后治愈;9例患者切口置管處愈合不良,經(jīng)換藥、護(hù)理后治愈。
術(shù)后全部患者經(jīng)門診及電話隨訪9~24個(gè)月,術(shù)后每個(gè)月1次。隨訪內(nèi)容:詢問患者臨床癥狀緩解情況;檢查患者身體恢復(fù)情況、胸部切口狀況及胸廓畸形恢復(fù)情況;進(jìn)行血常規(guī)、血紅細(xì)胞沉降率、肝腎功能檢查,以及胸部X線攝影或胸部CT掃描復(fù)查等;并發(fā)肺部病變者行痰抗酸桿菌檢測(cè)及痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。7例遺留胸內(nèi)殘腔,鼓勵(lì)患者堅(jiān)持進(jìn)行呼吸功能鍛煉,囑咐患者加強(qiáng)營養(yǎng)、不熬夜,同時(shí)繼續(xù)規(guī)則使用抗結(jié)核藥物治療;結(jié)果5例患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)殘腔消失,2例患者分別在術(shù)后5個(gè)月、7個(gè)月時(shí)殘腔消失,但局部有明顯胸膜增厚。
常規(guī)胸外科切口進(jìn)行胸膜纖維板剝脫術(shù)仍是外科治療慢性結(jié)核性膿胸的主要手段[4]。近年來,開始有學(xué)者對(duì)結(jié)核性膿胸進(jìn)行不同種類微創(chuàng)手術(shù)的探索[5-6]。外科治療中手術(shù)方式的選擇極為關(guān)鍵,直接關(guān)系到手術(shù)的成敗和患者術(shù)后的生存質(zhì)量; 如何根據(jù)患者的具體情況、醫(yī)生手術(shù)操作能力及醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的醫(yī)療條件,對(duì)患者選擇何種微創(chuàng)治療方式仍然是目前需要重視和繼續(xù)探討的現(xiàn)實(shí)問題。
無論是常規(guī)胸外科切口還是采用胸腔鏡進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù),胸膜纖維板剝脫術(shù)均為慢性膿胸外科治療的首選方法和最佳術(shù)式,也可作為所有慢性膿胸手術(shù)的先行術(shù)式[7]。肺內(nèi)無病變的單純膿胸,應(yīng)盡可能行膿胸包膜外全纖維板剝脫術(shù)[8];對(duì)膿腔較大、膿胸包膜外操作困難者,可切開膿腔壁清理膿腔后行全胸膜纖維板剝脫術(shù)。該術(shù)式不但要?jiǎng)兠摌?gòu)成膿腔的增厚、鈣化的纖維板,而且要充分松解肺組織及膈肌,使胸膜腔重建[9]。既可徹底解除纖維板對(duì)肺組織的束縛,又恢復(fù)了胸廓和膈肌的運(yùn)動(dòng),有利于膈肌升高和縱隔復(fù)位、消滅殘腔,對(duì)肺功能改善也有重要作用[10]。經(jīng)評(píng)估不能耐受全胸膜纖維板剝脫術(shù),或考慮全胸膜纖維板剝脫術(shù)后可能遺留胸內(nèi)殘腔者,可采用保留壁層的纖維板剝脫術(shù)。本研究中91例施行全胸膜纖維板剝脫術(shù)患者,畸形胸廓及受損肺功能均于術(shù)后3~6個(gè)月間逐漸恢復(fù)正常,明顯好于保留壁層的纖維板剝脫術(shù)患者。
慢性結(jié)核性膿胸多有胸膜腔的廣泛致密粘連或胼胝樣粘連,所以全胸腔鏡下膿胸手術(shù)的操作難度大,可能增大對(duì)肺組織損傷的風(fēng)險(xiǎn);且有時(shí)為了使器械能夠觸及操作區(qū)域,需要開多個(gè)操作口或孔。
胸腔鏡輔助小切口是在胸腔鏡輔助下做一個(gè)肋間小切口,將電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)與小切口開胸手術(shù)(minimal thoracoscopy,MT)結(jié)合起來,取長補(bǔ)短,更易完成胸膜剝脫手術(shù)。由于胸腔鏡輔助小切口開口小,明顯縮短了開關(guān)胸時(shí)間。分離胸腔致密粘連時(shí),胸腔鏡輔助小切口在直視下手術(shù)的同時(shí),利用電視胸腔鏡探查可完成直視手術(shù)時(shí)的死角位置的操作,能將傳統(tǒng)手術(shù)視野的盲區(qū)、死角充分暴露,由于術(shù)野顯露好,使手術(shù)操作精確無誤。車勇等[11]認(rèn)為,掌握好基本的粘連分離技術(shù),能夠打開部分胸膜腔并置入鏡頭的患者是可以采用腔鏡手術(shù)的,但需手術(shù)者扎實(shí)的基本功及手術(shù)耐心。本研究的患者均存在不同程度的廣泛粘連,在分離粘連的過程中,筆者克服了直視下的盲區(qū),仔細(xì)耐心地按照先輕后重、先易后難的順序分離粘連,不僅完成了胸膜剝脫手術(shù),還對(duì)41例并發(fā)肺部病變的患者同時(shí)進(jìn)行了包含病灶的肺組織切除術(shù),均達(dá)到了常規(guī)開胸手術(shù)想要達(dá)到的效果。
胸腔鏡輔助小切口避免了常規(guī)開胸切口對(duì)于背闊肌、前鋸肌等肌群的損傷,保持了胸壁肌肉的完整性,克服了傳統(tǒng)開胸手術(shù)帶來的術(shù)后呼吸肌損傷嚴(yán)重及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等缺點(diǎn);行胸腔鏡輔助小切口手術(shù)時(shí),肋骨牽開程度較傳統(tǒng)開胸手術(shù)也有所限制,使得術(shù)中創(chuàng)傷及術(shù)后恢復(fù)均可得到較好的效果。本組患者手術(shù)時(shí)均應(yīng)用切口保護(hù)套,并采用乳突牽開器或小號(hào)肋骨牽開器適當(dāng)牽開切口,明顯減輕了術(shù)后疼痛及對(duì)呼吸功能的影響。
完全電視胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行胸膜剝脫術(shù),增加了操作難度,增大了對(duì)肺組織損傷的風(fēng)險(xiǎn),需要手術(shù)者有豐富的解剖知識(shí)和熟練的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn),需要較長的學(xué)習(xí)時(shí)間和大量的反復(fù)練習(xí)摸索。而對(duì)于以往習(xí)慣于采用傳統(tǒng)后外側(cè)切口的醫(yī)生來說,胸腔鏡輔助小切口手術(shù)更容易學(xué)習(xí)和掌握;胸腔鏡輔助小切口使更多的操作器械能夠順利進(jìn)入胸腔,使手術(shù)者與助手的配合接近常規(guī)開胸手術(shù),能夠明顯縮短手術(shù)時(shí)間[12]及出血量,尤其在胸膜剝脫術(shù)后對(duì)漏氣肺組織的縫合修補(bǔ)方面,具有VATS手術(shù)不可比擬的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為,微創(chuàng)的理念不應(yīng)只考慮手術(shù)切口的大小,還應(yīng)該考慮出血量的多少及單肺通氣下肺不張時(shí)間的長短等。
胸腔內(nèi)出血是胸部手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,術(shù)中仔細(xì)操作,術(shù)后嚴(yán)密止血是預(yù)防術(shù)后胸腔內(nèi)出血的有效手段。VATS與MT時(shí)能在胸腔鏡下與直視相結(jié)合完成操作,克服了開胸手術(shù)時(shí)采用無影燈照明會(huì)有死角的弊端;加之胸腔鏡的放大作用,胸腔鏡在分離局部粘連及及廣泛疏松粘連中具備一定優(yōu)勢(shì);由于手術(shù)視野清晰、廣泛、不留死角,尤其對(duì)于胸頂粘連和縱隔面粘連,VATS與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比有明顯的優(yōu)勢(shì)[13]。本組患者關(guān)閉固有胸壁前,均在胸腔鏡與直視相結(jié)合下無盲區(qū)地觀察手術(shù)操作區(qū)域,檢查胸腔內(nèi)創(chuàng)面有無出血、肋間血管有無損傷等情況,有效避免了術(shù)后再次剖胸止血。
并發(fā)胸壁竇道者除行胸壁病灶清除及竇道切除術(shù)外,還要內(nèi)外結(jié)合將肋間竇道清除干凈。本組19例并發(fā)胸壁竇道者,除放置胸腔閉式引流管外,還在胸壁創(chuàng)口腔內(nèi)放置了負(fù)壓引流管;引流管潛行于健康肌肉組織中,從患者臥位或立位時(shí)液體重力的反方向引出,并施以負(fù)壓引流。逆重力方向放置負(fù)壓引流管可減少或避免拔管后胸壁竇道的形成[7,14]。
筆者認(rèn)為,胸腔鏡輔助小切口行慢性包裹性結(jié)核性膿胸的手術(shù)治療,在確保療效的前提下,較好地平衡了微創(chuàng)、效率和安全性[15]。根據(jù)患者的具體病情及身體狀況、醫(yī)生手術(shù)操作能力及醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的醫(yī)療條件,選擇性地應(yīng)用胸腔鏡輔助小切口胸膜剝脫術(shù)治療慢性包裹性結(jié)核性膿胸是可選擇的一種較為合理的手術(shù)方式。