冷凍保存自體顱骨行顱骨修補(bǔ)術(shù)56例臨床分析

高翔

去骨瓣減壓血腫清除或單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)是基層醫(yī)院神經(jīng)外科的常見手術(shù)，其為腦出血患者和重型顱腦損傷患者度過腦水腫高峰期、減少并發(fā)癥、降低死亡率起到重要的作用。但去骨瓣減壓術(shù)后的自體顱骨如何保存，則缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。資料顯示國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者從改進(jìn)顱骨的儲(chǔ)存方法入手（超低溫保存、普通低溫保存、碘伏浸泡保存、酒精浸泡保存等），研究使顱骨經(jīng)保存后再回植入體內(nèi)的手術(shù)方式[1-4]。本研究選自2006年5月至2010年11月廊坊市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的56例需行顱骨修補(bǔ)的患者，利用普通冰箱冷凍保存自體顱骨，然后滅菌回植，并追蹤隨訪，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、患者資料

需行顱骨修補(bǔ)患者56例，男性41例，女性15例；年齡14～65歲，平均42.2歲。顱骨缺損原因：重型顱腦損傷開顱去骨瓣減壓術(shù)后38例，高血壓腦出血開顱術(shù)后15例，大面積腦梗塞開顱顳肌貼敷術(shù)后2例，腦血管畸形開顱術(shù)后1例。顱骨缺損部位：?jiǎn)蝹?cè)額顳部缺損31例，單側(cè)顳頂部14例，雙側(cè)額部缺損6例，單側(cè)額顳部+對(duì)側(cè)鑷頂部缺損5例。顱骨缺損大?。? cm×6 cm～14 cm×16 cm，平均 9 cm×11 cm。顱骨修補(bǔ)時(shí)間：首次開顱術(shù)后78～181 d，平均107 d。

二、顱骨保存方法

將術(shù)中取下的顱骨骨瓣，立即放入生理鹽水中浸泡，手術(shù)結(jié)束后，在無菌狀態(tài)下進(jìn)行骨瓣表面結(jié)締組織剔除，放入碘伏溶液中浸泡半小時(shí)，然后放入雙層無菌塑料袋中密封，標(biāo)識(shí)姓名、性別、年齡、手術(shù)日期、住院號(hào)及聯(lián)系方式等信息，放入普通冰箱冷凍室保存。并分別于冷凍后1、3、6個(gè)月取骨標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查。如有細(xì)菌生長(zhǎng)，則立即重新進(jìn)行滅菌并通知患者家屬。

三、手術(shù)方法

將普通冰箱冷凍室內(nèi)保存的自體顱骨于術(shù)前12 h取出，常溫自然解凍，然后在碘伏液中浸泡2 h，然后放入雙氧水中浸泡2 h，然后用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗，并用骨科直徑3mm克氏針鉆頭按1個(gè)/mm2的距離將骨瓣進(jìn)行鉆孔，后放入無菌生理鹽水中浸泡備用[5]。手術(shù)取原手術(shù)切口切開皮膚、皮下組織、肌肉組織、骨膜至骨窗邊緣，沿骨窗邊緣用手指觸摸感覺腦組織外假硬腦膜厚度，用手術(shù)刀銳性分離假硬腦膜與頭皮各層的黏連，將肌肉層分至頭皮側(cè)，逐漸將皮肌瓣翻起，同時(shí)用雙極電凝嚴(yán)密止血，直至顯露出四周骨窗后，將骨窗緣軟組織剔除干凈，暴露出正常骨性組織，清除首次手術(shù)時(shí)遺留的縫線、骨蠟等異物，這樣可以使骨瓣與骨窗緣之間緊密接觸，盡快建立血運(yùn)，有利于骨愈合[6]。如有硬腦膜破裂、腦脊液流出，則需嚴(yán)密縫合破口，不能嚴(yán)密縫合者取筋膜進(jìn)行修補(bǔ)，直至無腦脊液流出。硬腦膜上縫合2～3針，從骨瓣小孔中穿出用于懸吊硬膜，使硬膜緊密貼合固定在骨瓣下，將兩者之間死腔去除，以免術(shù)后形成積液或血腫[7]。肌肉邊緣縫合數(shù)針，通過骨孔固定于自體骨瓣上，以免術(shù)后顳部肌肉堆積影響美觀。骨瓣用四枚顱骨鎖固定于正常顱骨上。徹底止血，雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗。皮肌瓣下放硅膠引流管，外接無菌引流袋。逐層縫合顳肌、皮下組織及頭皮，繃帶加壓包扎。術(shù)后3、6、12個(gè)月分別行頭顱CT檢查，觀察有無并發(fā)癥及顱骨愈合情況。

結(jié) 果

56例手術(shù)患者中，1例發(fā)生皮下積液，經(jīng)注射器抽吸、彈力繃帶加壓包扎后恢復(fù)；55例愈后良好，無積液、積血、感染等并發(fā)癥發(fā)生，外觀平整美觀，兩側(cè)對(duì)稱。CT檢查顯示：3個(gè)月骨瓣邊緣無明顯變化，骨瓣密度與正常顱骨基本相同；6個(gè)月骨縫間隙變窄，骨瓣密度無變化；12個(gè)月后骨縫間隙模糊不清，骨瓣與骨窗間絕大部分形成骨橋達(dá)骨性愈合，骨瓣密度與正常顱骨密度無變化。

討 論

在神經(jīng)外科臨床手術(shù)中常常需要去除顱骨瓣，后期進(jìn)行顱骨修補(bǔ)以保證頭顱骨的完整性。顱骨修補(bǔ)合成材料已廣泛開發(fā)，廣泛應(yīng)用，但均因價(jià)格較高、影響美觀、患者心理負(fù)擔(dān)較重等因素受到一定限制[8]。用自體顱骨做顱骨缺損修補(bǔ)材料有著保存簡(jiǎn)便、無排異性、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、外型美觀、符合人體心理等諸多優(yōu)點(diǎn)[9,10]。廊坊市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科通過56例自體顱骨冷凍保存及行顱骨修補(bǔ)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為應(yīng)用自體顱骨明顯優(yōu)于其他非自體顱骨，值得臨床推廣。

自體顱骨修補(bǔ)的目的是恢復(fù)顱骨的完整性，避免創(chuàng)傷性傷害，消除或減輕頭痛頭暈、局部不適、癲癇發(fā)作等顱骨缺損綜合征，達(dá)到整形美容的效果，讓患者獲得生理與心理上的安全感。

顱骨修補(bǔ)的適應(yīng)證：（1）顱骨缺損直徑>3 cm；（2）缺損部位有礙于美觀；（3）有顱骨缺損綜合征相關(guān)癥狀者；（4）近期無顱內(nèi)感染；（5）切口愈合良好且術(shù)區(qū)無軟組織感染者；（6）嚴(yán)重精神負(fù)擔(dān)影響工作與生活[11]。

自體顱骨修補(bǔ)的時(shí)間窗：筆者認(rèn)為最好的時(shí)間窗為首次手術(shù)后3～6個(gè)月。因3個(gè)月以下病例創(chuàng)面愈合時(shí)間短，術(shù)中容易滲血，分離困難，術(shù)時(shí)延長(zhǎng)，感染機(jī)會(huì)增加；腦組織表面假膜較脆弱，分離時(shí)容易破裂，形成硬膜下積液、積血幾率高，若術(shù)后引流不暢易致積血或死腔效應(yīng)[12]。術(shù)后3～6個(gè)月時(shí)腦組織表面假膜已經(jīng)形成并穩(wěn)固，術(shù)中分離時(shí)注意勿損傷這層假膜，則術(shù)后出現(xiàn)積液可能性即明顯下降。開放性顱腦損傷或傷口感染者可在治愈后6個(gè)月行顱骨修補(bǔ)術(shù)，此時(shí)頭部傷口瘢痕已軟化，不容易出現(xiàn)頭皮壞死、感染、積液等并發(fā)癥。也有報(bào)道，重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后超早期（術(shù)后3～6周）行顱骨修補(bǔ)術(shù)，效果較好[13]。因此早期（4～8周）行顱骨修補(bǔ)病例較少，尚待進(jìn)一步研究。

自體顱骨修補(bǔ)手術(shù)的體會(huì)和注意事項(xiàng)：（1）首次手術(shù)設(shè)計(jì)骨瓣時(shí)，要考慮到顱骨修補(bǔ)手術(shù)時(shí)的問題，盡量顱骨瓣一次成型，不要用咬骨鉗向四周擴(kuò)大骨窗，如病情需要擴(kuò)大時(shí)，盡量向一個(gè)方向即顳肌較厚的方向擴(kuò)大；（2）冰箱冷凍保存的骨瓣要分別在1、3、6個(gè)月時(shí)行細(xì)菌學(xué)檢查，嚴(yán)格控制,勿將感染的顱骨植入體內(nèi)，引起顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥；（3）修補(bǔ)手術(shù)時(shí)，用3 mm的克氏針鉆頭按1個(gè)/mm2的距離將顱骨進(jìn)行鉆孔。優(yōu)點(diǎn)：（1）有硬膜外積液、積血時(shí)可通過小孔引流到皮下，再通過引流管引流到體外。本組有1例發(fā)生皮下積液，經(jīng)注射器抽吸，彈力繃帶加壓包扎后恢復(fù)，無硬膜下/外積液發(fā)生；（2）可通過小孔行硬腦膜懸吊，以關(guān)閉硬膜外死腔；（3）皮下組織可生長(zhǎng)入小孔中增加顱骨供血，促進(jìn)顱骨愈合，并增加顱骨穩(wěn)定性；（4）分離皮瓣時(shí)勿損傷腦組織表面形成的一層假膜，如有意外破損應(yīng)立即修補(bǔ)、加固，以防形成硬膜外積液；（5）應(yīng)用顱骨鎖固定自體顱骨，穩(wěn)固、可靠、不容易活動(dòng)，尤其是向顳肌方向咬除部分顱骨者；（6）皮下放置引流管，利于創(chuàng)面滲出液引流，防止形成積液。

筆者認(rèn)為將自體顱骨瓣作為修補(bǔ)材料是最理想的選擇，具有明顯的優(yōu)越性：（1）患者心理容易接受，避免了使用其他人工替代材料給患者造成的心理負(fù)擔(dān)；（2）頭顱外形修復(fù)重建完美，低溫保存的自體顱骨瓣不變形、不縮小、弧度符合頭部生理；（3）自體顱骨瓣符合自身生理，術(shù)后恢復(fù)快，不存在免疫排斥反應(yīng)，很少發(fā)生皮下積液、感染等并發(fā)癥；（4）自體骨瓣再植時(shí)不需要修剪、塑形，操作簡(jiǎn)單，可大大縮短手術(shù)時(shí)間；（5）經(jīng)濟(jì)實(shí)用，費(fèi)用節(jié)省[14]。此外，自體顱骨還具有許多其他人工材料無法比擬的優(yōu)點(diǎn)，如隔溫、防寒、抗壓、抗擊等[15]。

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