正確認識與提高脊柱結(jié)核與其他脊柱感染性病變的診療水平

唐愷 秦世炳

脊柱感染性病變是指椎體、椎間盤及椎體周圍軟組織的感染，根據(jù)致病菌的類型可分為化膿性脊柱炎(細菌感染)、肉芽腫性脊柱炎(結(jié)核分枝桿菌、布魯氏桿菌、真菌感染)、寄生蟲性脊柱炎。脊柱感染性病變的癥狀、體征、實驗室及影像學(xué)檢查表現(xiàn)在早期均無明顯特異性，此類疾病的共同特點為：具有相似的臨床癥狀，如胸(或腰)背部疼痛、活動受限、發(fā)熱等；實驗室檢查有動態(tài)紅細胞沉降率(ESR)及C反應(yīng)蛋白(CRP)升高；X線攝影或CT掃描表現(xiàn)為病變椎體的椎間隙變窄、骨質(zhì)破壞、椎旁膿腫和(或)腰大肌膿腫，MRI顯示T1WI呈低信號、T2WI呈高信號或不均勻混雜信號、脂肪抑制T2WI呈高信號。由于病原菌培養(yǎng)陽性率不高、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查表現(xiàn)有相似性，不同類型的脊柱炎鑒別診斷較困難，容易誤診。

本期重點號論文針對脊柱結(jié)核、化膿性脊柱炎及布魯氏桿菌性脊柱炎的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療和預(yù)后進行了集中展示和探討，重點闡述了化膿性脊柱炎診療的相關(guān)內(nèi)容。筆者根據(jù)本期重點號刊出論文的論述，以及當(dāng)前國內(nèi)外學(xué)者的觀點進行梳理、總結(jié)，希望對讀者有所幫助。

一、脊柱結(jié)核診斷新進展

2015年結(jié)核病全球新發(fā)患者1040萬例，中國是結(jié)核病發(fā)病率較高的6個國家之一[1]。脊柱結(jié)核作為最常見的肺外結(jié)核，約占全部結(jié)核病的3%～5%，占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%[2]。脊柱結(jié)核的早期診斷對制定合理的治療方案具有重要的意義，傳統(tǒng)的診斷方法包括臨床癥狀、影像學(xué)檢查、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、組織病理學(xué)檢查等，均難以實現(xiàn)早期診斷。隨著免疫學(xué)及分子生物學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，包括γ-干擾素釋放試驗(IGRA)、Determine TB-脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)免疫檢測技術(shù)、蛋白芯片、線性探針雜交技術(shù)、Xpert MTB/RIF、高分辨率熔解曲線(high-resolution melting，HRM)分析技術(shù)等在內(nèi)的許多新技術(shù)、新方法已在臨床推廣應(yīng)用，對于結(jié)核病的早期診斷起到了不可或缺的輔助作用。

二、化膿性脊柱炎的診療現(xiàn)狀與進展

隨著人口老齡化，以及免疫抑制劑、藥物及抗生素的濫用，化膿性脊柱炎的發(fā)病率逐年上升[3-4]?；撔约怪椎脑\斷主要依賴于影像學(xué)檢查，病灶或血培養(yǎng)分離出致病菌是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。盡管大量文獻對化膿性脊柱炎進行了相關(guān)報道，但是其治療方案仍存在較大爭議，對于手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方式的選擇缺乏公認的標(biāo)準(zhǔn)，下面就其現(xiàn)狀和進展分別進行闡述。

(一)現(xiàn)狀

目前認為，化膿性脊柱炎的手術(shù)適應(yīng)證主要有：(1)未取得病原學(xué)證據(jù)，需要通過手術(shù)進一步確診；(2)保守治療療效不佳,動態(tài)ESR、CRP檢測維持在高水平，患者疼痛不緩解；(3)存在脊髓壓迫及神經(jīng)功能障礙，或神經(jīng)功能障礙進行性加重；(4)脊柱穩(wěn)定性破壞；(5) 脊柱畸形嚴重；(6)硬膜外膿腫或椎旁膿腫形成；(7)存在明顯的骨質(zhì)破壞或椎體塌陷[5-6]。

徹底的清除感染組織是手術(shù)成功的關(guān)鍵，不論采取何種術(shù)式，都應(yīng)首先考慮徹底清除病變組織。由于化膿性脊柱炎通常累及脊柱的前柱結(jié)構(gòu)，因此大多數(shù)患者應(yīng)行前路手術(shù)[7-9]。前路手術(shù)通過植骨融合可以重建脊柱穩(wěn)定性，促進早期愈合，避免塌陷。與急性創(chuàng)傷的情況相似，并不推薦沒有進行前路清創(chuàng)和重建的椎板切除術(shù)，因為它可能加重脊柱不穩(wěn)定和神經(jīng)功能障礙。對于圓錐以下的腰椎可行椎板切除術(shù)，但患者不能有較大的腰大肌膿腫或椎體破壞。也有學(xué)者認為，單純后路手術(shù)可以有效地清除感染的椎間盤、椎體及椎旁膿腫，便于顯露硬膜囊和神經(jīng)根，神經(jīng)減壓充分，減少手術(shù)創(chuàng)傷，避免術(shù)中改變患者體位，是有效的手術(shù)方式[10-14]。對于并發(fā)硬膜外膿腫的患者，如果在抗感染治療的同時出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙進行性加重，需盡早進行手術(shù)治療。手術(shù)入路取決于膿腫的位置，因為硬膜外膿腫通常位于椎體后方，通常采取后路椎板切除減壓術(shù)，盡可能保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以維持脊柱穩(wěn)定，如果減壓超過2個節(jié)段，需行后路椎弓根螺釘固定[15]。

感染病灶清除后，需要同期修復(fù)骨缺損。植骨材料包括：自體骨、同種異體骨、人造骨、鈦網(wǎng)、聚醚醚酮樹脂椎間融合器[5-7,16-17]。Wiltberger 1952年首次報道了椎體切除后同期行自體骨移植融合術(shù)，已經(jīng)證明無論哪種病原體感染，這種方法是安全和有效的[18]。髂嵴是比肋骨更好的自體骨移植材料[19]，但是如果在經(jīng)胸腔入路手術(shù)過程中已經(jīng)取下一段肋骨，只要沒有明顯的后凸畸形或者不需要跨越很大范圍的植骨，肋骨移植也是足夠的。鈦網(wǎng)的優(yōu)點是不受感染環(huán)境中降解酶的影響，可以提供有效的前柱支撐，重建脊柱序列[20]，而且細菌對鈦網(wǎng)的黏附性較低[21]。與自體骨相比，鈦網(wǎng)更適于修復(fù)大的骨缺損，以重建脊柱矢狀面平衡。Tsch?ke等[17]報道在腰椎化膿性脊柱炎患者中，應(yīng)用聚醚醚酮樹脂椎間融合器行椎間融合，取得了滿意的療效。

(二)展望

近年來，脊柱微創(chuàng)技術(shù)的進步為傳統(tǒng)手術(shù)治療提供了替代方法。經(jīng)皮抽吸-灌洗和后方外固定聯(lián)合術(shù)是有效、微創(chuàng)的治療方法[22]，但是脊柱外固定沒有得到廣泛接受。感染椎間盤的經(jīng)皮清創(chuàng)，例如經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)或者內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)，可以在感染明確而明顯的骨質(zhì)塌陷、膿腫和畸形形成之前起到加速與增強抗生素治療療效的作用。這些技術(shù)可以在單純進行抗生素治療不足以治愈疾病，而感染本身尚不需要行開放性脊柱手術(shù)時應(yīng)用。Korovessis等[23]的研究說明，前路清創(chuàng)、鈦網(wǎng)支撐重建后行后路微創(chuàng)內(nèi)固定可以縮短手術(shù)時間，減少出血量；在這個包括連續(xù)的24例患者的研究中，其中8例患者在后路固定、旁正中肌間入路橫突間融合治療、開放后路固定手術(shù)過程中的平均出血量為540 ml；而應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)，平均出血量只有70 ml，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。微創(chuàng)技術(shù)行脊柱手術(shù)為年老體弱的患者提供了新的選擇。在不使用內(nèi)固定的情況下，灌注沖洗持續(xù)引流治療化膿性椎間盤炎在臨床已有成功報道。張西峰等[24]經(jīng)皮置管持續(xù)沖洗治療椎間隙感染患者21例，沖洗時間7～50 d，平均21 d，僅1例復(fù)發(fā)。Yang等[25]采用經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除并置管引流術(shù)治療椎間隙感染患者15例，13例術(shù)后腰痛立即緩解，其中2例在術(shù)后1個月及8個月腰痛復(fù)發(fā)，行二次手術(shù)；剩余2例因伴有進行性后凸畸形，分別于經(jīng)皮內(nèi)鏡術(shù)后1周及2周行前路病灶清除、自體骨植骨融合術(shù)。Fu等[26]同樣使用經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除并置管引流術(shù)治療椎間隙感染患者6例，其中5例在術(shù)后1周內(nèi)腰痛緩解，1例患者術(shù)后腰痛緩解不明顯，在2～22周內(nèi)6例患者CRP均降至正常；術(shù)后采用MRI隨訪復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)椎旁及硬膜外膿腫，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。Hadjipavlou等[27]使用經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除并置管引流術(shù)治療原發(fā)性椎間隙感染患者28例，75%的患者疼痛癥狀于術(shù)后即刻緩解，經(jīng)過長期隨訪，該組治療成功率為68%。

綜上所述，化膿性脊柱炎的手術(shù)方式、植骨材料、內(nèi)固定類型有多種不同的選擇，根據(jù)患者病變特點及術(shù)者的習(xí)慣選擇合適的手術(shù)方式均可達到滿意的治療效果。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)將得到更廣泛的應(yīng)用。

近年來國內(nèi)學(xué)者對脊柱感染性疾病的認識水平有了較大的提高，但由于該類疾病早期缺乏特異性表現(xiàn)，尋找病原學(xué)較困難，仍存在誤診、漏診現(xiàn)象，需要臨床醫(yī)師給予足夠的重視。也期望有更多臨床研究為脊柱感染性疾病的規(guī)范化診療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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