椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的研究進(jìn)展

徐瑞 殷世武

隨著我國人口老齡化的加劇，腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）患者逐漸增多，傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，而經(jīng)皮椎間孔鏡（percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy，PELD）技術(shù)出現(xiàn)后，以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)成為該病手術(shù)治療中的首選方式，相比于傳統(tǒng)的外科手術(shù)而言，現(xiàn)代PELD手術(shù)優(yōu)勢(shì)十分明顯：創(chuàng)傷小，切口6～8 mm，費(fèi)用低；有效降低了術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生率[1-2]。PELD技術(shù)的應(yīng)用前景廣闊，但經(jīng)皮椎間孔技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較陡直[3]，導(dǎo)致該技術(shù)目前在國內(nèi)尚未得到廣泛推廣，本文將就椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展歷程、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證、手術(shù)方法、術(shù)后并發(fā)癥及防治進(jìn)行綜述。

一、椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展歷程

腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療先后經(jīng)歷了經(jīng)皮腰椎間盤化學(xué)溶解術(shù)、經(jīng)皮腰椎間盤激光汽化術(shù)、經(jīng)皮椎間盤臭氧消融術(shù)、經(jīng)皮腰椎間盤切吸術(shù)，直至目前最新的經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)。而椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展也先后經(jīng)歷了兩個(gè)階段，第一階段即1997年Yeung成功研究出內(nèi)鏡脊柱系統(tǒng)（Yeung endoscopic spine system，YESS）技術(shù)，簡稱 YESS技術(shù)[4]，即由Kambin安全三角進(jìn)入椎間盤，對(duì)椎間盤自內(nèi)而外進(jìn)行髓核摘除，其特點(diǎn)是由內(nèi)向外進(jìn)行椎間盤減壓，該技術(shù)不進(jìn)入硬膜外腔，這就決定了此技術(shù)的局限性，它主要適用于包容性椎間盤突出及椎間孔外側(cè)的極外側(cè)型突出。于是，2003年德國的Thomas Hoogland教授在此基礎(chǔ)之上，發(fā)明了經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡 （transforaminal endoscopic spine system，TESS）技術(shù)，簡稱TESS技術(shù)[5]。即經(jīng)椎間孔進(jìn)入硬膜外腔，自外而內(nèi)摘除突出的椎間盤，直接進(jìn)行神經(jīng)根減壓及松解，將椎間孔鏡的適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大，可用于椎間孔狹窄、側(cè)隱窩狹窄、椎管狹窄、椎間盤突出脫落椎管等；同時(shí)配合壓力水沖洗、激光、射頻、磨鉆等先進(jìn)手術(shù)設(shè)備的使用，更進(jìn)一步優(yōu)化了手術(shù)過程，隨著該技術(shù)日益成熟，其適應(yīng)證將更加廣泛。

二、手術(shù)的適應(yīng)證

基本適用于所有類型的腰椎間盤突出癥，包括脫出型、包容型、突出型、游離型、極外側(cè)型；同時(shí)可治療復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥；也適用于多節(jié)段單側(cè)椎間孔和側(cè)隱窩狹窄、椎管狹窄的患者。

三、手術(shù)禁忌證

（1）脊柱滑脫；（2）精神病或患者無法配合長時(shí)間手術(shù)者；（3）伴有感染、結(jié)核、腫瘤及血凝異常者。

四、手術(shù)體位

目前椎間孔鏡治療腰椎間盤突出的常用體位有兩種，即側(cè)臥位及俯臥位[6]。兩種體位各有其優(yōu)缺點(diǎn)：俯臥位時(shí)，其胸腹部是墊空的，腰部稍后突，可使得椎間隙后側(cè)充分張開，同時(shí)可雙側(cè)進(jìn)針，雙側(cè)減壓，但該體位導(dǎo)致腹壓增高，使得腹腔臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)增高，同時(shí)腹壓增加后會(huì)引起椎管后靜脈叢壓力增加，術(shù)中出血增多。側(cè)臥位時(shí)，患者更易長時(shí)間耐受，且手腳活動(dòng)方便，利于術(shù)中行直腿抬高試驗(yàn)以實(shí)時(shí)觀察手術(shù)的效果；同時(shí)側(cè)臥位時(shí)患者腹壓降低導(dǎo)致椎管靜脈系統(tǒng)壓力低，所以手術(shù)出血量會(huì)相應(yīng)減少；手術(shù)前在健側(cè)腹下墊枕可使得患側(cè)椎間孔擴(kuò)大從而更利于穿刺及手術(shù)通道的建立，同時(shí)硬膜囊偏向健側(cè)，硬膜外腔操作空間會(huì)相應(yīng)擴(kuò)大，有利于鏡下操作。但側(cè)臥位容易導(dǎo)致患者身體活動(dòng)，術(shù)中需要使用約束帶固定好軀干，同時(shí)局部麻醉要更加完善以避免術(shù)中疼痛引起體位的變動(dòng)，最重要的是側(cè)臥位通常只用于單側(cè)突出的患者。但根據(jù)我科實(shí)際操作的經(jīng)驗(yàn)來看，側(cè)臥位優(yōu)勢(shì)更大，通常作為我科手術(shù)的首選體位。

五、穿刺點(diǎn)及角度的選擇

YESS技術(shù)穿刺點(diǎn)距離棘突的水平面體表距離一般為 8～10 cm，角度約 20°～25°；TESS 技術(shù)穿刺點(diǎn)距離棘突的水平面體表距離一般為10～12 cm，角度約15°～20°。而近期我國學(xué)者劉印等[7]通過全腹部CT對(duì)穿刺時(shí)入針點(diǎn)和入針角度的安全有效范圍進(jìn)行了研究，其認(rèn)為水平角度（橫斷面穿刺針與水平線的夾角）10°～15°是安全且更有效的，其還對(duì)各個(gè)椎間盤進(jìn)行了細(xì)化，具體如下：穿刺入針點(diǎn)距離棘突的體表水平距離在L1～2至L5～S1水平分別為8.4～10.9 cm、9.6～12.7 cm、11.1～14.3 cm、12.4～15.7cm、13.6～15.9 cm，隨目標(biāo)節(jié)段的下降，旁開距離逐漸增大，且受患者體質(zhì)量指數(shù)的影響。關(guān)節(jié)突腹側(cè)緣水平連線與皮膚交點(diǎn)距離棘突中點(diǎn)距離同樣受患者體質(zhì)量指數(shù)的影響，在L1～2至L5～S1水平分別為 12.2～15.9 cm、12.7～16.3 cm、13.4～17.6 cm、14.9～18.4 cm、15.1～18.5 cm。入針最大水平角度在L1～2 至 L5～S1 水平分別為 17°～29°、14°～25°、11°～22°、6°～18°、6°～13°。左、右側(cè)入針最小水平角度在L1～2 至 L3～4 水平分別為 13°～16°、7°～13°、2°～5°，在下腰椎 L4～5 和 L5～S1 節(jié)段則分別為 2°～4°、0°～2°，入針角度不受體質(zhì)量影響。我科經(jīng)過大量的病例實(shí)踐總結(jié)了一個(gè)簡易的穿刺點(diǎn)定位方法，即先正位透視自上關(guān)節(jié)突至下一椎體上緣中點(diǎn)劃一直線，再側(cè)位透視自上關(guān)節(jié)突至下一椎體后上緣劃一直線，兩線的交叉點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。

六、穿刺入路的選擇

穿刺入路主要包括椎間孔入路及椎板間入路，兩者均具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等臨床優(yōu)勢(shì)[8-10]，但在實(shí)際臨床運(yùn)用中我們通常選擇椎間孔入路，因?yàn)樽甸g孔入路適應(yīng)證廣，可以在局部麻醉下操作，且患者側(cè)臥位時(shí)屈膝屈髖可使椎間孔最大化；雖然椎間孔入路優(yōu)勢(shì)明顯，但其學(xué)習(xí)曲線陡直，因解剖結(jié)構(gòu)阻擋、穿刺安全空間有限、立體感欠缺等，初學(xué)者往往面臨穿刺定位困難、多次穿刺增加患者痛苦、硬膜囊及神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)高等問題，所以選擇恰當(dāng)?shù)拇┐涛稽c(diǎn)，采用安全準(zhǔn)確的穿刺技術(shù)是椎間孔入路的核心，是決定手術(shù)難度和術(shù)后臨床效果的關(guān)鍵因素之一[11-12]。

七、術(shù)后療效評(píng)價(jià)

采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)患者術(shù)前與術(shù)后腰、腿部的疼痛程度；采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)價(jià)腰椎的功能；采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床療效[13]，優(yōu):疼痛癥狀消失，無運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作和活動(dòng)；良:偶有疼痛，原有癥狀大部分消失，能做輕體力工作；可:癥狀有改善，仍有疼痛，不能堅(jiān)持正常工作；差:仍有神經(jīng)根受壓癥狀和體征，需進(jìn)一步治療。白一冰等[14]提出的神經(jīng)根減壓徹底標(biāo)準(zhǔn)也可供參考：①神經(jīng)根周圍有明顯擴(kuò)大空間；②鏡下可見神經(jīng)根及硬膜囊自主搏動(dòng)；③神經(jīng)根表面血管充盈，血運(yùn)良好；④神經(jīng)根恢復(fù)原位；⑤術(shù)中直腿抬高試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性，可見神經(jīng)根自由滑動(dòng)。

八、并發(fā)癥及預(yù)防

1.神經(jīng)損傷：神經(jīng)損傷是PELD最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)2.8%～17%，發(fā)生的原因主要在于[15]：（1）由于術(shù)中通道位置欠佳，需要大力手動(dòng)調(diào)節(jié)工作套管以摘除突出物，此時(shí)工作套管有可能擠壓到神經(jīng)根或者神經(jīng)節(jié)；（2）術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，不熟悉鏡下解剖結(jié)構(gòu)，從而盲目地鉗夾刺激神經(jīng)；（3）椎間盤組織產(chǎn)生的毒性代謝產(chǎn)物以及熱凝時(shí)產(chǎn)生的副產(chǎn)物也有可能刺激神經(jīng)根引起損傷。神經(jīng)損傷臨床上主要表現(xiàn)為相關(guān)神經(jīng)根或者神經(jīng)節(jié)支配區(qū)域的感覺異常，包括下肢麻木及肌力下降、臀部及大腿燒灼樣疼痛。其預(yù)防措施主要有：（1）嚴(yán)格遵循操作規(guī)范，術(shù)中與患者密切溝通，當(dāng)患者出現(xiàn)根性疼痛時(shí)，應(yīng)立即停止進(jìn)針，并行相關(guān)調(diào)整[16]；（2）術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估手術(shù)節(jié)段的椎間隙高度，術(shù)中使用相應(yīng)尺寸的工作套筒，切勿千篇一律；（3）術(shù)中充分灌洗出椎間盤內(nèi)的毒性代謝產(chǎn)物以及熱凝時(shí)的副產(chǎn)物；（4）上關(guān)節(jié)突的處理是TESS技術(shù)成功的關(guān)鍵，操作時(shí)應(yīng)注意環(huán)鉆的前端在正位X線透視監(jiān)測(cè)下，向內(nèi)不能越過同側(cè)椎弓根內(nèi)緣連線，以免損傷神經(jīng)根和硬膜囊；（5）每使用射頻消融2～3次應(yīng)打開1次吸引器開關(guān)，避免熱損傷。

2.椎間隙感染：PELD的椎間隙感染率明顯低于開放手術(shù)，考慮主要由以下因素引起[17]：器械污染，導(dǎo)絲或穿刺針進(jìn)入腸管，術(shù)中手套破損，術(shù)區(qū)周圍組織有炎癥，術(shù)中長時(shí)間通過通道引起的組織損傷，尤其是由于該手術(shù)需要反復(fù)的使用C形臂，故預(yù)防C形臂對(duì)手術(shù)區(qū)域的污染尤為重要。椎間隙感染早期，臨床癥狀進(jìn)展較快，表現(xiàn)為術(shù)后幾天腰部劇烈疼痛，床上翻身甚至搖動(dòng)床體時(shí)疼痛加重，腰部棘間叩擊痛陽性，可伴或者不伴發(fā)熱、下肢痛麻。臨床化驗(yàn)指標(biāo)如血沉、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原的敏感性明顯高于核磁等檢查，椎間盤穿刺取病理行細(xì)菌培養(yǎng)可明確診斷。使用生理鹽水3 000 ml+慶大霉素16萬U作為術(shù)中灌洗液可防止椎間隙感染的發(fā)生，治療以抗感染為主，慢性期脊柱不穩(wěn)時(shí)考慮行植骨融合手術(shù)。

3.復(fù)發(fā)：腰椎間盤突出的復(fù)發(fā)常由于手術(shù)摘除髓核不徹底、患者纖維環(huán)裂口較大、長期硬膜外注射后縱韌帶薄弱甚至斷裂、骺板炎和術(shù)后過早彎腰負(fù)重活動(dòng)所致[18]；臨床上常表現(xiàn)為術(shù)后3個(gè)月以內(nèi)再次出現(xiàn)同一神經(jīng)根支配區(qū)的放射痛、麻木；預(yù)防措施主要有：（1）術(shù)中通過多角度清除病灶，注重探查側(cè)隱窩；（2）對(duì)于巨大突出和游離突出要使用彎鉗并推進(jìn)工作套管來盡量取凈髓核；（3）術(shù)后需佩戴腰圍方可下床，避免彎腰負(fù)重及增加腹內(nèi)壓的活動(dòng)，給纖維環(huán)及后縱韌帶等創(chuàng)造修復(fù)的條件。治療措施：可再次行PELD治療，這也是PELD微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)所在。

4.血腫：主要包括硬膜外血腫和腹膜后血腫，其中產(chǎn)生硬膜外血腫的主要原因?yàn)樾g(shù)中穿刺時(shí)損傷血管、術(shù)中止血不徹底以及患者的凝血功能異常所致[19]，臨床上主要表現(xiàn)為下肢麻木無力，預(yù)防主要通過術(shù)中射頻止血、止血海綿壓迫以及放置引流管引流等，治療上可予以止血藥物，一般情況血腫會(huì)自行吸收，如果癥狀嚴(yán)重，則需行外科手術(shù)取出血腫并止血。腹膜后血腫主要是由于穿刺點(diǎn)偏外及進(jìn)針方向偏離脊柱損傷神經(jīng)根腰動(dòng)脈或其分支所致，臨床上表現(xiàn)為腰背部疼痛及乏力，預(yù)防上主要需要術(shù)者自身進(jìn)一步掌握局部解剖結(jié)構(gòu)及加強(qiáng)自身手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

5.臟器損傷：穿刺點(diǎn)距離棘突旁開太遠(yuǎn)，進(jìn)針方向太垂直，或距離椎間盤邊緣遠(yuǎn)，進(jìn)針過深均容易損傷腹腔臟器，預(yù)防上高位椎間盤突出手術(shù)尤其要注意避免損傷腎臟，穿刺點(diǎn)的選擇寧偏內(nèi)不偏外，術(shù)前標(biāo)記好進(jìn)針方向，進(jìn)針過程要反復(fù)透視及時(shí)調(diào)整方向。

6.硬脊膜撕裂：該并發(fā)癥發(fā)生概率低，主要是由于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，不熟悉鏡下解剖，將和硬膜囊粘連的鈣化點(diǎn)或后縱韌帶誤當(dāng)成突出的髓核，從而進(jìn)行暴力的鉗夾以及射頻的熱損傷等操作導(dǎo)致硬膜囊的撕裂。臨床上患者會(huì)出現(xiàn)頭痛等低顱壓癥狀，治療上術(shù)中發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)行明膠海綿栓塞、壓迫，術(shù)后需大量補(bǔ)液同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水以促進(jìn)愈合。

九、小結(jié)

PELD作為新的脊柱微創(chuàng)治療方法，相比于傳統(tǒng)外科手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小、可局麻下操作等優(yōu)勢(shì)[20]，目前臨床上多用于治療LDH，但PELD由于國內(nèi)開展時(shí)間不長，近期療效滿意，但遠(yuǎn)期療效如何尚需進(jìn)一步論證，且該技術(shù)學(xué)習(xí)曲線十分陡峭，所以早期學(xué)習(xí)的醫(yī)師必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，熟悉鏡下解剖結(jié)構(gòu)，最大程度避免并發(fā)癥的發(fā)生?？傊?，PELD作為現(xiàn)代微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向，隨著脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，必將擁有更廣闊的應(yīng)用前景。

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