做好急診介入 促進(jìn)學(xué)科發(fā)展

施海彬

近年來介入醫(yī)學(xué)獲得了快速發(fā)展，急診醫(yī)學(xué)與介入醫(yī)學(xué)有著天然的學(xué)科間合作關(guān)系，許多危重的急診科患者可以通過微創(chuàng)、快速、有效的介入技術(shù)得到及時(shí)救治，而介入科通過急診患者的快速救治獲得價(jià)值體現(xiàn)。在改革的新時(shí)代，國家和地方各級(jí)政府對(duì)臨床疑難危重疾病的診療提出了明確的要求，尤其是在卒中與創(chuàng)傷等危重患者的急癥救治流程中，介入技術(shù)是急診救治的核心技術(shù)，這既是對(duì)介入技術(shù)與人才隊(duì)伍建設(shè)的一個(gè)嚴(yán)峻考驗(yàn)，也是介入學(xué)科發(fā)展的一個(gè)重大機(jī)遇。因此，做好急診介入，可以提升介入學(xué)科的影響力，從而促進(jìn)介入學(xué)科的發(fā)展。

一、急診介入的現(xiàn)狀

介入醫(yī)學(xué)是二十世紀(jì)七十年代末期迅速發(fā)展起來的一門集醫(yī)學(xué)影像診斷和臨床治療為一體的新興學(xué)科，在疾病診療方面有著內(nèi)、外科所不具備的優(yōu)勢(shì)，在臨床各系統(tǒng)已經(jīng)得到非常廣泛和深入的應(yīng)用，1994年衛(wèi)生部已將其列為與內(nèi)科、外科并列的第三大治療學(xué)科。

危重癥急救醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)80年代初期創(chuàng)建的新興學(xué)科。急性危重癥患者在病程演變過程中，常常是多器官系統(tǒng)級(jí)聯(lián)式或同時(shí)發(fā)生功能異常，且病情瞬息多變，需要不同學(xué)科、不同專業(yè)的醫(yī)生協(xié)同確定診斷、制定搶救方案，如不能快速有效地救治患者，便會(huì)貽誤最佳搶救時(shí)機(jī)。隨著疾病的復(fù)雜化程度提高和對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入，單就急性危重癥患者搶救需要的知識(shí)和技能而言，原有的專業(yè)知識(shí)和臨床技能已經(jīng)遠(yuǎn)不能滿足臨床需求。

介入醫(yī)學(xué)的優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)、快速、精確、并發(fā)癥少且療效確切，在許多情況下可以成為外科手術(shù)和內(nèi)科治療的替代性手段，針對(duì)急性危重癥患者病情瞬息多變、創(chuàng)傷性手術(shù)治療存在禁忌證或有較大盲目性和危險(xiǎn)性等特點(diǎn)，采用介入診療手段救治急性危重癥患者已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不可阻擋的潮流。在這種救治優(yōu)化需求的前提下，急診介入診治成為臨床急診救治過程中不可或缺的方法。

國際上急診介入診治萌芽于1968年，進(jìn)入20世紀(jì)90年代后，急診介入診療進(jìn)入快速發(fā)展期，各種介入技術(shù)不斷涌現(xiàn)，治療范圍不斷擴(kuò)大，由呼吸、消化系統(tǒng)出血擴(kuò)展到頭頸部、泌尿生殖系統(tǒng)及創(chuàng)傷性疾病的介入診療，由出血性血管疾病介入診療擴(kuò)展到閉塞性血管疾病介入診療，再擴(kuò)展至非血管性急危重疾病的介入診療。目前，介入診療已逐漸成為很多急診危重癥疾病的首選治療手段之一。

相比國內(nèi)，急診介入這門學(xué)科的發(fā)展與其國際上的地位較不平衡。國外在急癥醫(yī)學(xué)中提及較多的介入診療相關(guān)的內(nèi)容，國內(nèi)近年也有學(xué)者提及急診介入的概念，但尚沒有明確的定義。在大多數(shù)診療機(jī)構(gòu)，急診介入診療體系尚不規(guī)范，急診科室、臨床相關(guān)科室與介入科室之間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，導(dǎo)致許多急癥不能及時(shí)、有效地得到介入診療。急危重疾病發(fā)生或創(chuàng)傷發(fā)生以后，有效救治措施開始得越早，搶救成功率就越高。不少有條件的大中型醫(yī)院，因?yàn)槿狈W(xué)科間的相互溝通與合作，急診會(huì)診的范圍、參與專業(yè)、各學(xué)科間的責(zé)任以及患者應(yīng)收治的科室等不明確，導(dǎo)致急危重癥介入診療仍處于萌芽甚至空白狀態(tài)，同時(shí)學(xué)科的診療技術(shù)、適應(yīng)證、并發(fā)癥的防治等規(guī)范細(xì)則尚未統(tǒng)一和健全。

在急癥診療過程中，介入技術(shù)同時(shí)發(fā)揮著診斷和治療兩種功能，加快急危重患者介入診療的參與度，保障患者介入治療圍手術(shù)期的安全，是對(duì)急危重癥介入治療工作流程的基本要求，也是決定預(yù)后的關(guān)鍵。因此，在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在對(duì)急危重病進(jìn)行救治時(shí)，應(yīng)該讓急診醫(yī)師考慮到介入治療的可能性，盡早實(shí)施介入治療。這就需要我們從事介入醫(yī)學(xué)的人員加強(qiáng)宣教力度，讓患者接受到最佳的微創(chuàng)診療，同時(shí)對(duì)介入學(xué)科的發(fā)展也會(huì)起到促進(jìn)作用。

二、急診介入的發(fā)展趨勢(shì)

隨著國家大健康概念的提出與醫(yī)改的深入，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治能力提出了更高的要求，尤其對(duì)于疑難危重疾病的救治能力要求更高，危重疾病的救治能力直接體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床救治能力。例如國家衛(wèi)生計(jì)生委成立了腦卒中防治工程委員會(huì)，建立了卒中中心體系，對(duì)于急診腦卒中救治提出了明確的要求；2016年11月，江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)了《江蘇省胸痛、創(chuàng)傷及卒中救治中心建設(shè)指南》，對(duì)于卒中救治中心建設(shè)的功能定位、基本條件、組織管理、建設(shè)要求以及服務(wù)要求均提出了明確的要求，為急診危重患者的急診救治提供了政策與制度上的保障。2017年10月，國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布了《胸痛中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則》。在這些急危重癥的救治中，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的介入學(xué)科或相應(yīng)的介入技術(shù)是流程化救治的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，可以充分發(fā)揮急診介入的臨床救治作用。

分級(jí)診療體系建設(shè)是國家醫(yī)改政策的一個(gè)重要內(nèi)容，其中加強(qiáng)縣市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力建設(shè)顯得尤為重要。盡管疑難危重患者可以向上一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，但轉(zhuǎn)運(yùn)本身的風(fēng)險(xiǎn)與救治時(shí)間的延誤，都會(huì)影響患者的預(yù)后。大力提升縣市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救治能力，接得住絕大多數(shù)患者，也是醫(yī)改的重點(diǎn)內(nèi)容。所以，縣市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣需要大力發(fā)展急診介入等核心技術(shù)與人才隊(duì)伍建設(shè)，以及急危重疾病的流程管理，讓更多的急癥患者能夠得到及時(shí)、有效、規(guī)范的診療服務(wù)。

三、急診介入對(duì)介入學(xué)科發(fā)展的價(jià)值

從學(xué)科之間關(guān)系而言，急診醫(yī)學(xué)與介入醫(yī)學(xué)有著天然的學(xué)科間合作關(guān)系，許多危重的急診科患者可以通過微創(chuàng)、快速、有效的介入技術(shù)得到及時(shí)救治，而介入科通過急診患者的救治獲得價(jià)值體現(xiàn)。在多數(shù)醫(yī)院內(nèi)，介入科與急診科通常有很好的工作配合，但科室層面的戰(zhàn)略合作并不多，全面合作的更少。

國家與各級(jí)地方政府對(duì)臨床疑難危重疾病的診療提出了明確的要求，尤其對(duì)于急癥救治能力的提升，更是醫(yī)療水平與質(zhì)量的核心。對(duì)于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急診介入技術(shù)提出了剛性需求，是對(duì)介入技術(shù)與人才隊(duì)伍建設(shè)的一個(gè)嚴(yán)峻考驗(yàn)，這更是介入學(xué)科發(fā)展的一個(gè)重大機(jī)遇。

在所有急危重癥的救治中，急性缺血性腦卒中的急診救治最具代表性。急性缺血性腦卒中的急診救治，具有起病急、時(shí)間依賴性、技術(shù)依賴性與多學(xué)科合作依賴性都很強(qiáng)的特點(diǎn)，可以充分體現(xiàn)各個(gè)學(xué)科的專業(yè)技術(shù)能力，更能體現(xiàn)救治的組織管理能力，是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)急危重癥救治能力的一個(gè)標(biāo)志。隨著支架取栓技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得急性缺血性腦卒中的救治取得了突破性的發(fā)展，非常能夠體現(xiàn)介入技術(shù)在其中的價(jià)值，是“以患者為中心”，考驗(yàn)團(tuán)隊(duì)技術(shù)、團(tuán)隊(duì)流程管理與團(tuán)隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的集中體現(xiàn)。其中，介入技術(shù)是急診救治的核心，多學(xué)科之間的密切合作與高效的流程管理是急診救治的關(guān)鍵。我院的“急性缺血性腦卒中急診救治綠色通道”于2014年11月正式開始運(yùn)行，急診科、放射科、介入科、神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科與心臟科等多個(gè)學(xué)科緊密合作，確保了綠色通道的高效運(yùn)行。介入科團(tuán)隊(duì)具有強(qiáng)大的急診取栓團(tuán)隊(duì)力量，確保不因配備的值班人員強(qiáng)弱而影響患者的診療結(jié)果，甚至可以滿足多個(gè)患者同時(shí)就診接受相應(yīng)的急診取栓治療的能力，充分體現(xiàn)了介入科在急診救治團(tuán)隊(duì)中的價(jià)值。

我院介入科在急診救治流程中所起到的重要作用，以及與急診科在學(xué)科建設(shè)層面的密切合作關(guān)系，極大提升了介入學(xué)科在臨床的影響力，相信對(duì)兄弟醫(yī)院兩個(gè)學(xué)科間的合作與發(fā)展具有一定的借鑒意義。