腔內(nèi)放射性粒子條的應(yīng)用回顧及展望

包凱滬 顧建平

一、放射性粒子條的概念

惡性腫瘤所致的腔道狹窄在臨床上較常見，尤其在消化系統(tǒng)的膽道、門靜脈、下腔靜脈等尤為常見。外科手術(shù)、化療、放療是腫瘤治療的三大基石，放射治療腫瘤的療效確切，銥源內(nèi)放療經(jīng)內(nèi)鏡下逆行膽管內(nèi)置入取得了良好療效，經(jīng)皮種植放射性125I粒子在實體瘤局部種植方面也取得了公認的療效，但侵犯腔道壁的腫瘤常導致腔道狹窄，腔道常伴行血管，給直接種植放射性粒子帶來困難。為解決腔道壁腫瘤治療的困境，125I粒子條概念的提出并經(jīng)臨床試驗確認其療效后獲得逐步推廣。腔內(nèi)放射性粒子條是參照放射治療計劃系統(tǒng)（radiotherapy treatment planning system，TPS）使放射性粒子（如125I）在預先制作的管材內(nèi)呈連續(xù)線性排列組合而成，是用于治療惡性腫瘤腔道狹窄的低能放射源。125I粒子條（鏈）劑量分布研究體外實驗證實連續(xù)線狀排列的125I粒子條輻射等劑量分布類似于柱形體，為其應(yīng)用于腔內(nèi)放射治療提供了理論依據(jù)[1]。

二、最常用的放射性粒子條及置入方法

1.支架外壓放射性粒子條：術(shù)前將患者的增強CT圖像傳送至TPS工作站，進行腫瘤靶區(qū)勾畫，給予處方劑量，評估狹窄段長度。穿刺膽道、門靜脈等分支，引入導絲通過病變部位后造影再次確認病變狹窄段長度，制作對應(yīng)長度的粒子條，引入鞘管，雙導絲到位后，分別送入粒子條及對應(yīng)支架，再重新造影復查，發(fā)射型計算機斷層掃描儀（emission computed tomography，ECT）驗證。該方法優(yōu)點為對有限腔道空間體積占據(jù)相對較小，對引流空間影響亦小。缺點為粒子條內(nèi)粒子活度耗竭后不可取出，存在一定的對支架周圍輻射范圍不均等性。

2.引流管內(nèi)粒子條懸掛：穿刺膽道成功后造影明確狹窄段長度，置入支架后，制作能在目標區(qū)段工作的相應(yīng)粒子條（膽道外引流管內(nèi)芯經(jīng)計算預裁剪），引流管到位后置入載有粒子的內(nèi)芯，ECT驗證。該方法的優(yōu)點為可靈活調(diào)控置入或取出粒子條，粒子條內(nèi)粒子活度耗竭后可取出，并可調(diào)換重新置入新的活度的粒子條，甚至粒子條位置移位后可以重新在DSA下調(diào)整。缺點為粒子條以較大體積比例占據(jù)了支架擴開的有限腔道空間，一定程度上影響了支架的內(nèi)引流，同時帶管生存給患者也帶來一定的感染風險，且降低了生活質(zhì)量。

三、放射性粒子條的臨床療效

125I粒子條在治療惡性膽道梗阻方面的臨床研究證實：經(jīng)皮膽道支架聯(lián)合125I粒子條置入行近程放射治療膽管癌等惡性膽道梗阻是安全有效的微創(chuàng)治療方法，可使手術(shù)前血清結(jié)合膽紅素/總膽紅素≥88%且接受進一步治療患者的短期生存時間更長，但遠期效果仍需進一步觀察[2-6]。放射性粒子條的植入可緩解膽道梗阻癥狀，顯著抑制腫瘤生長，有助于改善患者細胞免疫功能，減少膽道梗阻的再次發(fā)生，優(yōu)于單純膽道支架植入治療，對提高患者生存質(zhì)量、延長生存時間具有重要意義，值得推廣應(yīng)用[7-11]。放射性粒子條能夠明顯提高膽道支架的通暢率，延長患者的生存時間，手術(shù)安全有效、方便，相對單純支架引流，不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，在不影響膽道引流、肝功能和造血系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，提高了支架的通暢率，又能延長患者生存期[12-17]。研究表明植入放射性粒子條治療肝門部膽管癌創(chuàng)傷小、安全性高，手術(shù)簡單，可以治療不同程度的膽管癌并有效保持膽道支架通暢，患者生存期較長，療效滿意[18]。研究發(fā)現(xiàn)125I粒子植入內(nèi)照射（部分梗阻性黃疸患者聯(lián)合125I粒子條置入）治療肝內(nèi)膽管細胞癌安全可行，中期隨訪療效確切[19]，可作為局部晚期胰管腺癌合并梗阻性黃疸的一種安全治療選擇，并發(fā)癥率在可接受范圍內(nèi)[20]。膽道支架聯(lián)合125I粒子條置入用于治療Ⅳ型肝門膽管惡性腫瘤可行[21]。

125I粒子條在治療惡性門靜脈梗阻方面的動物實驗研究證實，用的125I粒子條進行近距離放射治療安全有效，可以治療接種于兔門靜脈主干的VX2腫瘤[22]。有研究將連續(xù)排列125I粒子條植入兔門靜脈管腔后，實驗組的谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷氨酰胺酶（GGT）及外周血白細胞輕度升高，術(shù)后2周最明顯，1個月后逐漸下降，2個月后基本恢復至術(shù)前水平，證實粒子條植入安全、可行[23]。0.4和0.7 mCi（1mCi=3.7×107Bq）的粒子對于正常成熟肝輻射損傷較小，而1.0 mCi的粒子則可引起局部肝損傷。因此臨床上肝內(nèi)植入采用的125I粒子的活度不應(yīng)超過1.0 mCi[24]。臨床研究證實門靜脈支架聯(lián)合125I粒子條植入可以降低癌栓分級、維持支架通暢、保證門脈供血、擴大經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）的適應(yīng)證，對合并門脈癌栓的肝細胞癌患者具有較大的綜合治療價值[25]。125I粒子條聯(lián)合金屬支架門靜脈內(nèi)植入+TACE治療原發(fā)性肝癌合并門靜脈主干癌栓可以提高支架通暢率，改善原發(fā)性肝細胞肝癌伴門靜脈癌栓患者的門靜脈高壓，延長生存時間，但遠期效果尚需進一步觀察。SPECT/CT掃描可以直觀、方便地顯示植入體內(nèi)的125I粒子條輻射范圍，具有較好的臨床應(yīng)用價值[26-31]。Y型支架結(jié)合125I粒子條治療門靜脈分支腫瘤血栓形成的肝細胞癌患者的肝功能和支架通暢率均得到改善，且延長了患者的生存時間，但其長期療效尚需驗證[32]。門靜脈支架結(jié)合單個125I粒子條不能滿足劑量測定要求。對于結(jié)合兩條125I粒子條的支架，當處方劑量（PD）為105 Gy并且粒子活性為0.7 mCi時，其劑量分布可滿足劑量測定要求。對于由3個125I粒子條組合的支架，如果PD為105、125和145 Gy，推薦的粒子活性分別為0.5、0.5和0.6 mCi[33]。對于肝細胞癌和門靜脈癌栓患者，門靜脈支架植入術(shù)結(jié)合125I粒子條血管內(nèi)植入后行TACE是可行的，可提高患者的存活率和支架通暢率，沒有與手術(shù)相關(guān)的不良反應(yīng)[34]。血管內(nèi)植入125I粒子條和門靜脈支架置入術(shù)后行TACE聯(lián)合索拉非尼可以改善肝細胞癌并發(fā)門靜脈癌栓患者的生存時間和無進展生存時間[35]。經(jīng)TACE聯(lián)合血管內(nèi)植入125I粒子條近距離放射治療可行、安全、有效，為目前原發(fā)性肝癌伴門脈主干癌栓介入治療的最佳方案[36-41]。

動物實驗研究證實，線性125I粒子條近距離放射治療兔下腔靜脈癌栓（IVCTT）安全有效[42]。臨床實驗也證明支架聯(lián)合125I粒子條植入治療下腔靜脈惡性梗阻安全有效，為臨床提供了一種新的姑息性治療手段[43]。植入攜帶125I粒子條的支架聯(lián)合TACE治療肝惡性腫瘤伴下腔靜脈梗阻安全、可行、療效好[44]。連續(xù)線狀排列125I粒子條及金屬支架下腔靜脈內(nèi)植入聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌伴下腔靜脈惡性梗阻是安全可行的，可以提高支架通暢率，延長患者生存時間，遠期效果尚需大樣本的長期隨機對照研究證實[45]。癌癥相關(guān)靜脈阻塞（CAVO）是腫瘤患者的常見并發(fā)癥，目前尚無有效的治療方案。有研究報道一例反復復發(fā)性CAVO患者，該患者使用裝有線性放射性125I粒子條的自膨脹支架成功地進行了腔內(nèi)近距離放射治療。在隨訪期間，其臨床癥狀得到了很好的改善。3個月的影像學隨訪顯示髂股靜脈通暢，且支架裝載放射性125I粒子條后工作良好，未發(fā)生與植入支架和粒子條相關(guān)的嚴重并發(fā)癥。裝有線性放射性125I粒子條的自膨脹支架，不僅可以恢復阻塞靜脈血流，還可同時對腫瘤行近距離放射治療[46]，可能是治療CAVO的一種安全有效的選擇。支架和125I粒子條的組合對于治療具有下腔靜脈阻塞的肝細胞癌是有效且安全的[47]。

四、存在問題及可能改進之處

綜上，腔道放射性粒子條經(jīng)過近些年的應(yīng)用，其置入技術(shù)已較成熟，價值也已得到肯定，可直接裝載粒子的外引流管已有研發(fā)，正在臨床推廣。但關(guān)于不同粒子源及同種粒子源不同活度粒子條效果及生存期的前瞻性比較研究尚少，且關(guān)于正常組織的最大輻射耐受（時間×劑量）程度的探討尚少。通過粒子條裝載管材的預塑形給予置入后的粒子輻射范圍空間的優(yōu)化，保證支架通暢性的同時，最大程度兼顧腫瘤的控制。與腫瘤相互精確適形（劑量及空間分布）的粒子條將成為發(fā)展方向。