介入治療肝豆狀核變性并發(fā)脾功能亢進一例分析

紀坤李臻李鑫李剛詹鵬超韓新巍

作者單位：450052鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射介入科1；450004鄭州市第一人民醫(yī)院介入科2

肝豆狀核變性又稱Wilson病（Wilson's disease，WD），是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙性疾病，發(fā)病率低，屬罕見病。WD導(dǎo)致體內(nèi)過多的銅沉積于肝臟、大腦、角膜、腎臟等部位，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，容易誤診、漏診。累及肝臟時可引起肝硬化、門脈高壓，并發(fā)脾功能亢進（脾亢），繼發(fā)消化道出血。現(xiàn)對我科介入診治的1例肝豆狀核變性并發(fā)脾亢患者的資料進行總結(jié)、分析，為臨床提供借鑒。

1.臨床資料

患者，女性，28歲，于2018年3月10日以“肝豆狀核變性確診11年余，血小板減少9月余”為主訴入院。患者11年前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽嗆咳、言語含糊、四肢運動失調(diào)，至上級醫(yī)院就診，完善檢查發(fā)現(xiàn)銅代謝異常、角膜色素（Kayser-Fleischer ring，K-F）環(huán)（+），進一步診斷為肝豆狀核變性。予以青霉胺口服，癥狀好轉(zhuǎn)。9月余前自覺癥狀加重，超聲檢查示肝硬化、脾大，血常規(guī)示血細胞三系降低。為求進一步治療來我院就診。入院查體：左側(cè)肢體僵硬、言語含糊不清、角膜K-F環(huán)（+）。實驗室檢查：白細胞 2.1×109/L，紅細胞 3.42×1012/L，血紅蛋白 107 g/L，血小板28×109/L；肝腎功能及尿常規(guī)無明顯異常。行腹部CT平掃、增強檢查提示：肝硬化、門脈高壓、脾大、脾門及其周圍見明顯曲張靜脈血管影，多發(fā)脾動脈瘤（圖1～3）。經(jīng)術(shù)前討論，脾亢、血小板低下導(dǎo)致患者出血風(fēng)險增大，決定行“超選擇性脾動脈造影并部分栓塞術(shù)”。

2.介入手術(shù)

患者仰臥于DSA檢查臺，心電監(jiān)護、吸氧、消毒鋪巾、局麻，穿刺右側(cè)股動脈，置入5F鞘管，引入5F RH導(dǎo)管及水膜導(dǎo)絲，二者配合進入腹腔干造影，顯示脾動脈增粗、迂曲、擴張。導(dǎo)絲、導(dǎo)管配合進入脾動脈，高壓造影顯示脾動脈分支增粗、迂曲，并多發(fā)串珠樣動脈瘤，符合門脈高壓、脾亢的臨床表現(xiàn)（圖4）。給予規(guī)格350～560 μm明膠海綿微粒栓塞，造影復(fù)查栓塞滿意，栓塞面積約50%～60%（圖5）。術(shù)畢，縫合穿刺點、包扎。患者安返病房。

術(shù)后對癥處理，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。動態(tài)監(jiān)測其外周血象示血細胞三系逐漸升高，至術(shù)后第7天，查白細胞 5.29×109/L、紅細胞 3.73×1012/L、血紅蛋白 114 g/L、血小板 44×109/L。

3.討論

5～35歲是WD的高發(fā)年齡，K-F環(huán)是其最重要的體征[1]。WD的診斷主要根據(jù)臨床癥狀、血清銅藍蛋白降低及24 h尿銅升高、K-F環(huán)陽性等。為了最大程度減少誤診及漏診，歐洲肝病學(xué)術(shù)年會推薦使用WD診斷積分系統(tǒng)進行診斷[2]。

門靜脈高壓、脾亢是WD嚴重的并發(fā)癥之一。脾亢可導(dǎo)致血細胞減少，繼發(fā)貧血、感染及出血傾向等。而驅(qū)銅藥物青霉胺、二巰基丁二酸鈉等因具有骨髓抑制的不良反應(yīng)，導(dǎo)致白細胞和血小板加速減少，迫使患者終止驅(qū)銅治療，嚴重者可因并發(fā)暴發(fā)性肝衰竭、消化道出血而死亡[3]。影像學(xué)可明確診斷脾大，同時可顯示伴隨的脾動脈瘤。

脾動脈瘤一般為單發(fā)，常見于血管壁退變、門脈高壓、動脈硬化和妊娠等，女性發(fā)病率約為男性的4倍[4]。本例患者脾動脈瘤為多發(fā)，因門脈高壓時脾靜脈壓力明顯增加，同時脾臟靜脈竇擴張及纖維組織增生，導(dǎo)致脾動脈壓力增高，血管薄弱處出現(xiàn)囊性擴張以至形成動脈瘤。

目前WD并發(fā)脾亢的非內(nèi)科治療方法包括肝移植、外科脾切除術(shù)、部分脾動脈栓塞術(shù)（partial splenic embolization，PSE）。由于肝源稀缺、費用較高，只有不到10%的患者可行肝移植術(shù)[5]，多數(shù)行外科脾切除術(shù)。但WD患者脾切除后存在神經(jīng)癥狀迅速惡化、誘發(fā)肝昏迷甚至死亡的危險，且患者免疫功能會有一定程度降低，尤其是兒童在脾臟切除后容易發(fā)生嚴重感染。此外，門靜脈血栓形成也是脾切除術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，治療棘手，且漏診、誤診率高。目前一般不再積極提倡脾切除術(shù)治療該疾病。

圖1 CT平掃和增強示肝葉比例失調(diào)，肝裂增寬，脾臟明顯增大，脾門及其周圍見明顯曲張靜脈血管影（箭頭）

圖2 CT平掃和增強示肝葉比例失調(diào)，肝裂增寬，脾臟明顯增大，脾門及其周圍見明顯曲張靜脈血管影（箭頭）

圖3 CT平掃和增強示肝葉比例失調(diào)，肝裂增寬，脾臟明顯增大，脾門及其周圍見明顯曲張靜脈血管影（箭頭）

圖4 脾動脈造影可見脾動脈迂曲擴張，脾動脈分支多發(fā)串珠樣動脈瘤（箭頭）

圖5 明膠海綿微粒（350～560 μm）栓塞后，脾實質(zhì)顯示明顯減少，栓塞面積約50%～60%

自1973年Maddison[6]首次應(yīng)用PSE治療脾亢以來，其臨床應(yīng)用越來越廣泛。PSE通過超選擇性栓塞脾動脈分支，使脾實質(zhì)發(fā)生梗死，減弱脾臟吞噬血細胞的作用，使脾亢得以改善。WD情況下PSE適用于：①脾亢繼發(fā)血細胞三系降低；②脾亢致血小板減少性紫癜；③肝功能和腦損害明顯；④不能耐受外科手術(shù)。研究表明，脾栓塞面積與并發(fā)癥發(fā)生率呈正比關(guān)系，推薦最佳栓塞面積為50%～70%[7]。本例栓塞面積約為50%～60%，療效明顯。PSE不僅保留了脾臟的功能，還可使血細胞三系恢復(fù)正常，具有微創(chuàng)、可重復(fù)、并發(fā)癥少、療效確切等優(yōu)點，是目前公認的安全有效的方法，有替代外科脾切除術(shù)的趨勢[8]。

本例患者CT檢查提示肝硬化、脾大，血常規(guī)示血細胞三系減少，出血風(fēng)險增大，遂決定行PSE。術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)脾動脈分支多發(fā)串珠樣動脈瘤，難以逐個超選栓塞，暫不處理。給予350～560 μm明膠海綿微粒栓塞部分脾實質(zhì)。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)示血細胞三系明顯升高，患者術(shù)后出現(xiàn)栓塞后綜合征，系脾部分梗死致無菌炎癥、水腫，脾包膜受牽張所致，給予對癥處理后好轉(zhuǎn)。

PSE治療肝豆狀核變性并發(fā)脾亢屬于新創(chuàng)方法，目前臨床報道較少，體內(nèi)銅代謝異常是否會對介入治療產(chǎn)生影響還需進一步臨床研究。因PSE后脾臟仍處于門靜脈高壓環(huán)境中，隨著壓力及血流量的增加，脾臟代償性增生，可能會導(dǎo)致脾亢復(fù)發(fā)[5]。積極治療原發(fā)疾病WD、改善肝硬化、降低門脈高壓，可從源頭降低復(fù)發(fā)率。