下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識（第2版）

中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會 中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介入專業(yè)委員會 中國靜脈介入聯(lián)盟

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在下肢深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)引起的疾病。因血液回流受阻，患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、功能障礙，血栓脫落可引起肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE），導(dǎo)致氣體交換障礙、肺動脈高壓、右心功能不全，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難、休克甚至死亡。DVT和PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）。由于DVT后PE的發(fā)生率較高，或PE的栓子大都來源于DVT，所以DVT和PE可視為VTE的不同階段或過程。DVT如在急性期未得到有效治療，血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，稱為血栓后綜合征（postthrombosis syndrome，PTS）；PE如未及時溶解，則可影響肺動脈血流，導(dǎo)致慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）。

一、DVT的臨床分型

1．按部位分：（1）周圍型：腘靜脈及小腿深靜脈血栓形成。（2）中央型：髂股靜脈血栓形成。（3）混合型：全下肢深靜脈血栓形成。

2．按嚴(yán)重程度分：（1）常見型 DVT。（2）重癥DVT，包括股青腫（下肢深靜脈嚴(yán)重淤血）和股白腫（伴有下肢動脈持續(xù)痙攣）。

二、DVT的臨床分期

按發(fā)病時間分為：（1）急性期：發(fā)病后14 d以內(nèi)。（2）亞急性期：發(fā)病 15～30 d 之間。（3）慢性期：發(fā)病 30 d 以后。（4）后遺癥期：出現(xiàn) PTS 癥狀。（5）慢性期或后遺癥期急性發(fā)作：在慢性期或后遺癥期基礎(chǔ)上DVT再次急性發(fā)作。

1960年Greenfield開始在X線透視下采用靜脈切開后導(dǎo)管抽吸血栓，1984年Sniderman等首次報道用經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管抽吸技術(shù)即介入治療血管腔內(nèi)血栓形成。目前，在抗凝治療的基礎(chǔ)上，介入治療DVT的主要方法有：經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓治療（catheter directed thrombolysis，CDT）、經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneousintraluminal angioplasty，PTA）及支架（stent）植入術(shù)。對 DVT 實(shí)施介入治療應(yīng)從安全性、時效性、綜合性和長期性四方面考慮。（1）安全性：對長段急性血栓介入治療前置入腔靜脈濾器可有效預(yù)防PE。采用PMT和（或）CDT可明顯降低溶栓劑的用量，減少顱內(nèi)及內(nèi)臟出血等并發(fā)癥的發(fā)生。（2）時效性：急性DVT的診斷一旦明確，宜盡快做介入處理，以縮短病程，提高管腔完全再通率，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全和血栓復(fù)發(fā)的發(fā)生率，盡量阻止病程進(jìn)入慢性期和后遺癥期。（3）綜合性：對DVT常采用幾種方法綜合治療，如對急性期血栓在CDT的基礎(chǔ)上，可結(jié)合使用PMT；對伴有髂靜脈閉塞的DVT，可結(jié)合使用PTA和支架植入術(shù)，以迅速恢復(fù)血流，縮短療程，提高療效。（4）長期性：在綜合性介入治療后，宜長期抗凝（3個月）或延長抗凝（>3個月），定期隨訪、復(fù)查，以減少DVT的復(fù)發(fā)。

本專家共識（第2版）是在2011年《中華放射學(xué)雜志》、《介入放射學(xué)雜志》上發(fā)表的《下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識》基礎(chǔ)上，根據(jù)我國國情和近幾年的臨床實(shí)踐，結(jié)合國內(nèi)外發(fā)表的文獻(xiàn)，進(jìn)行了全面的修訂，并組織本領(lǐng)域眾多專家充分修改，廣泛征求意見后定稿。

適應(yīng)證和禁忌證

一、CDT

1．適應(yīng)證：（1）中央型或混合型急性期 DVT。（2）中央型或混合型亞急性期DVT。（3）髂股靜脈DVT慢性期或后遺癥期急性發(fā)作。

2．禁忌證：（1）3個月內(nèi)有腦出血和（或）重大手術(shù)史、1個月內(nèi)有消化道及其他內(nèi)臟出血者和（或）臟器手術(shù)史。（2）伴有較嚴(yán)重感染。（3）急性期髂股靜脈或全下肢深靜脈血栓形成，血管腔內(nèi)有大量游離血栓而未行下腔靜脈濾器置入術(shù)者。（4）難以控制的高血壓 [血壓>180/100 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）]。（5）75歲以上患者和妊娠伴發(fā) DVT 者慎重選擇。

二、PMT

PMT包括使用大腔導(dǎo)管抽吸和利用血栓清除裝置清除血栓。

1．適應(yīng)證：（1）急性期 DVT。（2）亞急性期髂股靜脈血栓。（3）合并有溶栓禁忌證的急性期DVT，如外科手術(shù)、產(chǎn)后1個月內(nèi)及高齡患者。（4）重癥DVT。

2．禁忌證：（1）慢性期 DVT。（2）后遺癥期 DVT。（3）膝下 DVT。

三、PTA和支架植入術(shù)

1．適應(yīng)證：（1）不伴有急性血栓的髂股靜脈重度狹窄或閉塞（Cockett綜合征或May-Thurner綜合征）。（2）經(jīng)導(dǎo)管溶栓、血栓清除術(shù)后遺留的髂靜脈重度狹窄和閉塞。（3）髂股靜脈急性血栓且血栓負(fù)荷量大，髂靜脈出口嚴(yán)重阻塞者。（4）髂靜脈PTS。（5）股靜脈PTS（推薦做單純性PTA）。

2．禁忌證：（1）髂靜脈輕度受壓。（2）存在抗凝、抗血小板藥禁忌證者。（3）髂股靜脈長段急性期血栓而又未置入下腔靜脈濾器者。

術(shù)前準(zhǔn)備

1．體格檢查：觀察并記錄雙下肢和會陰部、腹股溝區(qū)、下腹部皮膚顏色、淺靜脈顯露情況和血液回流方向，測量皮膚溫度及下肢周徑；檢查并記錄Homans征及Neuhof征、下肢軟組織張力、髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)主動和被動活動幅度。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：尤其注意血小板計數(shù)；血漿D-二聚體測定采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA），血漿D-二聚體>500 μg/L對診斷急性DVT有重要參考價值；凝血功能測定：凝血酶原時間（PT）和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）。有條件時還可檢測蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）。

3．下肢靜脈超聲檢查：彩色Doppler超聲（彩超）檢查診斷下肢DVT的敏感性和特異性均較高，可用于DVT的篩選和動態(tài)監(jiān)測。在急性血栓形成的初期，彩超就可發(fā)現(xiàn)其血流改變呈“暴風(fēng)雪征”。彩超檢查時，正常靜脈被探頭壓迫后管腔可消失，而含有血栓的靜脈被壓迫后管腔不消失且腔內(nèi)回聲增強(qiáng)。彩超對股、腘靜脈血栓的檢出率較高，對小腿深靜脈血栓的檢出率較低；受腸內(nèi)氣體和空腔臟器干擾，對髂靜脈血栓彩超有時較難檢出。

4．順行性靜脈DSA：目前仍是診斷下肢DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”。墊高患肢，使用留置針（替代頭皮針）經(jīng)足背淺靜脈或大隱靜脈穿刺，通過提高對比劑注入速率，可提高髂靜脈血栓檢出率。使用改良的表式血壓計袖帶替代止血帶阻斷淺靜脈，可提高股腘靜脈及膝下靜脈血栓的檢出率，且可記錄其壓力值，為后續(xù)治療提供依據(jù)。

5．下肢靜脈CT血管成像（CTV）：根據(jù)注入對比劑路徑的不同，下肢CTV可分為間接法、直接法和雙向法。CTV在檢出DVT的同時，可精確評估髂靜脈受壓的情況，直觀地顯示髂靜脈和四周組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。對順行性靜脈DSA示髂股靜脈閉塞者，CTV還可提供髂股靜脈管腔內(nèi)的情況，有助于制定治療方案。

6．下肢靜脈MR血管成像（MRV）：高場強(qiáng)MR可作非增強(qiáng)MRV，可顯示髂股靜脈內(nèi)血栓和髂靜脈受壓，作為篩查和診斷下肢中央型血栓和髂靜脈受壓，其應(yīng)用前景廣闊。增強(qiáng)MR與非增強(qiáng)MR相結(jié)合，可用于評判下肢DVT的新鮮程度即栓齡。

以上第3～6項(xiàng)可就臨床具體情況個體化選擇使用。

7．血管腔內(nèi)超聲（IVUS）：IVUS對于髂靜脈腔內(nèi)病變的顯示、血管內(nèi)膜的觀察、血管壁厚度的測量及腔外壓迫評估均比彩超更具有優(yōu)勢，但目前僅在少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)裝備，且檢查價格較高，尚不能普及應(yīng)用。

8．抗凝治療：對于急性下肢DVT，一旦診斷明確，即可開始抗凝治療，此已成為全國乃至全世界各相關(guān)專業(yè)醫(yī)師的共識?？鼓委熓窍轮獶VT介入治療的基礎(chǔ)?？鼓幬锿扑]使用低分子肝素和沙班類新型口服抗凝劑。在發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（heparin induced thrombocytopenia，HIT）時，可用阿加曲班等替代。普通肝素和維生素K拮抗劑（華法林）目前仍在臨床普遍應(yīng)用。華法林對胎兒有害，孕婦禁用，推薦使用低分子肝素。腫瘤患者合并高凝狀態(tài)者，亦推薦使用低分子肝素。

9．下腔靜脈濾器置入術(shù)，詳見《下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專家共識》。

操作步驟

一、CDT

溶栓劑常規(guī)使用尿激酶，其劑量個體差異較大，可參考患者全身狀況、年齡、血栓負(fù)荷、凝血功能等，常用劑量（20～100）萬U/d。推薦較小劑量（50萬U/d）較長時間CDT治療，保留導(dǎo)管通常不超過7 d。目前國內(nèi)常用的溶栓導(dǎo)管主要有多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管、Unifuse溶栓導(dǎo)管和Fountain溶栓導(dǎo)管。根據(jù)插管入路不同，CDT可分為：

1．順行溶栓：（1）經(jīng)患側(cè)小腿深靜脈（脛后靜脈、脛前靜脈、腓靜脈）插管至腘靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。（2）經(jīng)患側(cè)腘靜脈（仰臥位或俯臥位）穿刺插管至髂股靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。（3）經(jīng)患側(cè)大隱靜脈穿刺插管至股總靜脈、髂靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。

2．逆行溶栓：（1）經(jīng)健側(cè)股靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。（2）經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。

3．經(jīng)動脈留管順行溶栓：經(jīng)健側(cè)股動脈插管至患側(cè)髂股動脈內(nèi)，保留導(dǎo)管，對患側(cè)的下肢DVT進(jìn)行溶栓。

對于髂股靜脈血栓，推薦經(jīng)同側(cè)腘靜脈穿刺行順行溶栓或經(jīng)頸內(nèi)靜脈、健側(cè)股靜脈穿刺行逆行溶栓；對于股腘靜脈血栓，推薦經(jīng)患側(cè)小腿深靜脈穿刺或經(jīng)健側(cè)股動脈穿刺插管至患側(cè)股動脈行順行溶栓。

二、PMT

1．經(jīng)大腔導(dǎo)管抽吸：使用8～10 F導(dǎo)管鞘和導(dǎo)引管（推薦使用彎頭導(dǎo)引管），沿導(dǎo)絲插至血栓處，以50或30 ml注射器反復(fù)抽吸。

2．血栓清除器消除血栓：目前國內(nèi)可用的血栓清除器為：（1）AngioJet血栓清除器：可將一定量的溶栓劑（20萬～25萬U尿激酶溶于500 ml生理鹽水）高壓噴入血栓內(nèi)部，擊碎血栓并加大與血栓的接觸面積，再行血栓抽吸（可稱為化學(xué)物理偶聯(lián)血栓減容），適用于髂、股、腘靜脈急性期血栓。（2）Straub Aspirex血栓清除器：在高速旋切的同時進(jìn)行抽吸，適用于髂股靜脈急性期和亞急性期血栓。AngioJet和Straub Aspirex血栓清除器均可沿導(dǎo)絲插入，在透視監(jiān)視下推進(jìn)至血栓處，啟動血栓清除器進(jìn)行血栓清除。

三、PTA及支架植入術(shù)

1．PTA：（1）對于髂總靜脈及髂外靜脈上段阻塞，推薦從同側(cè)股靜脈穿刺入路。（2）對于累及髂外靜脈下段、股總靜脈及股靜脈的阻塞，推薦從同側(cè)腘靜脈入路。（3）對于累及兩側(cè)髂靜脈的PTS，推薦兩側(cè)髂靜脈同時做PTA。（4）髂靜脈PTA推薦使用直徑為10～12 mm的球囊導(dǎo)管，股總靜脈和股靜脈PTA推薦使用8～10 mm的球囊導(dǎo)管。（5）推薦使用壓力泵充盈球囊，加壓至球囊命名壓后維持1～3min。

2．支架植入術(shù)：（1）髂股靜脈支架植入術(shù)推薦在充分的PTA后進(jìn)行。（2）髂靜脈支架宜選擇較大內(nèi)徑、較強(qiáng)徑向支撐力和較小短縮率的自膨式支架，推薦使用靜脈專用支架。（3）髂總靜脈及髂外靜脈上段推薦使用直徑12～14 mm自膨式支架。（4）髂外靜脈下段及股總靜脈推薦使用直徑10～12 mm自膨式支架。

注意事項(xiàng)

一、CDT注意事項(xiàng)

1．對周圍型DVT，在充分抗凝的基礎(chǔ)上，可經(jīng)足背或踝部淺靜脈置入留置針做順行溶栓。

2．如股靜脈下段及腘靜脈內(nèi)存在血栓，一般不宜選擇經(jīng)腘靜脈穿刺做CDT，以避免股腘靜脈因穿刺插管損傷而導(dǎo)致血栓加重。此時，宜選擇如下途徑穿刺插管：（1）經(jīng)同側(cè)脛前、脛后或腓靜脈。（2）經(jīng)健側(cè)股靜脈“翻山”至患側(cè)。（3）經(jīng)頸內(nèi)靜脈逆行插管至患肢股腘靜脈。

3．在全下肢深靜脈血栓形成進(jìn)行動脈插管順行靜脈溶栓時，導(dǎo)管頭位置根據(jù)血栓累及的平面和程度而定。在髂股靜脈、腘靜脈及膝下深靜脈均有血栓時，導(dǎo)管頭置于患側(cè)髂總動脈即可。溶栓藥物通過髂內(nèi)動脈和股深動脈時，可作用于髂內(nèi)靜脈、股深靜脈及其屬支內(nèi)的血栓，獲得較好的療效。

4．抗凝劑使用應(yīng)在有效的凝血功能監(jiān)測下進(jìn)行。肝素類的抗凝劑用量宜考慮體重的影響因素。普通肝素通常需監(jiān)測APTT，當(dāng)APTT延長至正常值的1.5～2.5倍時，抗凝效果強(qiáng)而出血風(fēng)險相對較小。使用華法林期間，應(yīng)定期監(jiān)測PT和INR，建議調(diào)整劑量維持INR在1.8～2.5之間。

5．溶栓劑劑量不宜過大，尿激酶不宜>120萬U/d。在使用溶栓劑期間，宜每日監(jiān)測凝血常規(guī)，當(dāng)FIB<1.5 g/L時，應(yīng)減少溶栓劑劑量；當(dāng)FIB<1.0 g/L時，應(yīng)及時停用溶栓劑。此時，如血栓負(fù)荷仍較重，可結(jié)合使用PMT或輸注含有FIB的冷沉淀，當(dāng)外周血FIB>1.5 g/L時，可恢復(fù)CDT治療。

6．在尿激酶溶栓效果不佳，排除了抗凝不足、HIT時，可考慮使用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinanttissue-typeplasminogenactivator，rt-PA）即阿替普酶（alteplase）替代，20 mg/24～36 h 經(jīng)導(dǎo)管給藥，2～3 d停藥。使用rt-PA期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血漿FIB水平。

7．CDT治療下肢DVT僅為綜合性介入治療中的一種方法。對髂股靜脈內(nèi)的血栓負(fù)荷較大者，盡早結(jié)合采用PMT可提高療效、縮短病程。由髂總靜脈重度狹窄、閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重回流障礙及DVT者（Cockett綜合征或May-Thurner綜合征），推薦盡早做髂靜脈PTA和支架植入術(shù)。

二、PMT注意事項(xiàng)

1．血栓抽吸術(shù)：（1）對下肢DVT血栓負(fù)荷較大，擬行血栓抽吸術(shù)時，推薦預(yù)先置入下腔靜脈濾器，以防止因血栓抽吸引起血栓脫落導(dǎo)致的PE。（2）抽吸過程中須保持較恒定的負(fù)壓，以盡量減少栓子脫落的概率。（3）血栓抽吸術(shù)常造成失血，應(yīng)嚴(yán)格控制失血量，總量不應(yīng)超過200 ml。（4）血栓抽吸術(shù)須與抗凝、CDT相結(jié)合，以期提高療效、減少血栓復(fù)發(fā)。

2．血栓清除器血栓清除術(shù)：（1）盡量選擇經(jīng)腘靜脈順行穿刺導(dǎo)入器械清除髂股靜脈血栓，以避免逆行穿刺導(dǎo)入器械后對深靜脈瓣膜的損傷。（2）血栓清除器使用過程中，應(yīng)注意停頓時間，防止器械過熱而出現(xiàn)故障和導(dǎo)絲跟轉(zhuǎn)造成的斷裂。（3）每段血管腔內(nèi)血栓清除不宜超過3次，總操作時間不宜過長，以減少器械對血管內(nèi)膜和正常血液成分的影響。（4）術(shù)中須嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。

三、PTA及支架植入術(shù)注意事項(xiàng)

1．髂股靜脈DVT經(jīng)CDT、PMT后，造影顯示狹窄<30%者，不宜做PTA和支架植入。中-重度的短段狹窄（<2 cm），PTA后管腔通暢，管壁光滑，無明顯殘留狹窄，造影時對比劑無明顯滯留，可不做支架植入。髂靜脈長段重度狹窄-閉塞做PTA后，通常需植入支架。

2．對有明顯癥狀的PTS，尤其是下肢出現(xiàn)潰瘍者，可選擇性做股淺、股總、髂外及髂總靜脈PTA。推薦先用較小直徑（如4～5 mm）長球囊做預(yù)擴(kuò)張，再用較大直徑長球囊擴(kuò)張股靜脈（6～8 mm）和髂靜脈（10～12 mm）。

3．支架植入通常位于髂總和髂外靜脈內(nèi)，跨關(guān)節(jié)支架須謹(jǐn)慎選用。股淺靜脈瓣膜較多，不宜植入支架，以防止靜脈功能不全的發(fā)生。

4．應(yīng)盡量選擇靜脈專用支架。目前情況下，還可選擇定位較準(zhǔn)、透視下可視性較好的激光雕刻支架。閉環(huán)結(jié)構(gòu)的網(wǎng)編支架可用于髂外至股總靜脈跨關(guān)節(jié)處，如在髂總靜脈使用網(wǎng)編支架應(yīng)充分考慮其縮短率，在釋放支架時一般需將其頭端進(jìn)入下腔靜脈10 mm左右。雕刻支架的頭端宜進(jìn)入下腔靜脈3～4 mm。

5．植入支架的直徑宜等于或略大于鄰近正常血管管徑。支架的長度應(yīng)足以覆蓋狹窄段。長段病變應(yīng)盡可能使用單條長支架，盡量避免使用多條支架重疊植入。

6．采用充分的預(yù)擴(kuò)張等方法使支架入口（股靜脈側(cè)）和支架出口（下腔靜脈側(cè)）有足夠的血流，造影時無對比劑滯留。若預(yù)測支架植入后血流量不充足（如股總靜脈直徑<8 mm），支架長度不足以覆蓋整個狹窄段或閉塞段血管，則不宜選擇植入支架。

術(shù)后處理

1．在行CDT期間和PMT、PTA及支架植入術(shù)后，患肢宜水平位墊高15 cm，以利于患肢血液回流和腫脹的消退。

2．經(jīng)保留導(dǎo)管溶栓后2～3 d，患者可出現(xiàn)輕度發(fā)熱，體溫一般在37.5～38.5℃之間。發(fā)熱的原因可能為血栓溶解所致，也可能為保留導(dǎo)管本身帶有致熱源，也可能兩者兼有。這種情況常不需要特殊處理，必要時可在嚴(yán)格消毒后更換導(dǎo)管或拔管。

3．使用留置針經(jīng)足背或大隱靜脈做順行溶栓期間，可用改良的表式血壓計袖帶替代止血帶間斷性阻斷淺靜脈，以提高患者的耐受性和舒適度，且因其壓力可讀、可控，其對溶栓效果可能會產(chǎn)生有利的影響，也方便了病房管理。

4．行CDT期間，溶栓劑的給藥方式包括經(jīng)導(dǎo)管間斷性脈沖注入、持續(xù)性勻速注入。

5．注意檢查發(fā)現(xiàn)和治療其他可能引起患者高凝狀態(tài)的基礎(chǔ)疾病，年輕患者尤其關(guān)注是否存在結(jié)締組織病、抗磷脂血栓形成綜合征、AT-Ⅲ缺乏癥、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等原發(fā)性危險因素；老年患者尤其關(guān)注是否存在惡性腫瘤、長期用藥、心肺功能不全等繼發(fā)性危險因素。

6．急性期DVT介入術(shù)后推薦使用沙班類新型口服抗凝劑，如：利伐沙班15 mg每日2次；3周后20 mg每日1次，持續(xù)至3個月；此后，可橋接口服拜阿司匹林100 mg，每日1次至6個月。也可以使用低分子肝素皮下注射，每12小時1次，5～7 d；第4天開始口服華法林至6個月。

7．對于已經(jīng)發(fā)生下肢靜脈功能不全，經(jīng)Villata評分診斷為PTS者，長期給患肢做間隙性充氣加壓治療和（或）穿醫(yī)用彈力襪可改善癥狀。

8．注意隨訪。要求術(shù)后 1、3、6、12 個月時門診復(fù)診，6和12個月時造影或彩超復(fù)查，以后每年復(fù)診1次。如發(fā)現(xiàn)DVT復(fù)發(fā)，宜及時處理。

并發(fā)癥防治

1．出血和溶血：在抗凝溶栓治療過程中，要密切觀察患者皮下、黏膜及內(nèi)臟出血征象。皮下瘀斑、牙齦出血較為常見，偶爾發(fā)生咳血和嘔血。當(dāng)患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、噴射性嘔吐時，應(yīng)首先考慮腦出血可能，須立即停用抗凝、溶栓藥物，推薦行急診頭顱CT檢查以明確診斷，如有出血，應(yīng)及時請相關(guān)?？茣\，必要時轉(zhuǎn)腦外科治療。PMT所致的創(chuàng)傷性溶血常為一過性，常表現(xiàn)為尿色變紅，實(shí)驗(yàn)室檢查為血紅蛋白尿，并非真性血尿，一般不需特殊處理，通常2 d后自行緩解。

2．血管壁損傷：導(dǎo)管、導(dǎo)絲、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁損傷。在介入操作過程中，患者訴相關(guān)部位疼痛和（或）造影發(fā)現(xiàn)組織間隙有對比劑滯留或擴(kuò)散，可確定為血管壁損傷或破裂。在導(dǎo)管導(dǎo)絲探尋通過重度狹窄或閉塞的靜脈時，宜盡可能使用頭端較為柔軟的超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引。在普通導(dǎo)管通過長段閉塞血管后，宜交換溶栓導(dǎo)管造影，確認(rèn)導(dǎo)管是否位于真腔，以保證安全。使用大腔導(dǎo)管抽吸、AngioJet或Straub Aspirex做血栓清除時，亦應(yīng)隨時詢問患者有何不適，且應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓，并隨時做對癥處理。對靜脈閉塞嚴(yán)重者，尤其是髂股靜脈的PTS，推薦選用較小直徑球囊做預(yù)擴(kuò)張。發(fā)現(xiàn)血管壁損傷伴有活動性出血時，腹股溝及以下部位可采取體表局部按壓止血，髂靜脈可采取暫時性球囊封堵，必要時可考慮植入覆膜支架。

3．殘留血栓和血栓復(fù)發(fā)：CDT及PMT有時難以完全清除靜脈腔內(nèi)血栓。繼續(xù)CDT數(shù)日、增加尿激酶劑量或?qū)⒛蚣っ父鼡Q為rt-PA，?？蓽p少殘留血栓。在CDT的過程中，如發(fā)現(xiàn)血栓負(fù)荷異常增大，即越溶栓血栓越多，應(yīng)考慮HIT的可能，應(yīng)及時檢測患者的血小板并回顧性分析近期血小板的變化，必要時做血小板功能檢查和HIT IgG抗體檢測。明確HIT診斷后，應(yīng)即停用一切形式的肝素（包括低分子肝素），改用阿加曲班等抗凝，再堅(jiān)持?jǐn)?shù)日的CDT?？色@得較好的結(jié)果。血栓復(fù)發(fā)多與患者的基礎(chǔ)病變造成血液高凝狀態(tài)、抗凝治療不規(guī)范、血栓治療不徹底等因素有關(guān)，其處理原則、方法和步驟同急性期DVT。

4．PE：在藥物溶栓、PMT或PTA過程中，患者如出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咯血、血氧飽和度下降、休克等癥狀，應(yīng)考慮PE。在介入治療前，對下腔靜脈、髂靜脈內(nèi)存在新鮮血栓或漂浮性血栓者，置入下腔靜脈濾器阻擋脫落的血栓是預(yù)防PE的有效方法。對未置入濾器者，宜采用單純性抗凝治療而不做溶栓、PMT和PTA。一旦發(fā)生有癥狀的PE，可視具體情況選擇綜合性介入治療。

5．PTA和支架植入術(shù)后血管阻塞和再狹窄：在行PTA和支架植入術(shù)后，患者下肢腫脹疼痛不減輕或癥狀復(fù)發(fā)、加重，血漿D-二聚體再次升高，應(yīng)考慮為相關(guān)血管管腔內(nèi)急性血栓形成。其診斷和處理同急性下肢DVT。術(shù)中及術(shù)后充分抗凝、PTA和支架植入術(shù)后繼續(xù)保留導(dǎo)管做1～2 d溶栓治療，可降低急性血栓形成的發(fā)生。推薦PTA和支架植入術(shù)后長期抗凝或延長抗凝，并可橋接抗血小板治療，以降低再狹窄的發(fā)生率和程度。

療效評價

DVT介入治療的療效因臨床分型、臨床分期、介入處理方法的不同而差異較大。一般認(rèn)為，CDT對急性期和亞急性期DVT療效較好；PMT可快速減少血栓負(fù)荷，減輕癥狀，縮短病程；PTA和支架植入術(shù)對伴有或不伴有DVT的髂靜脈阻塞療效均較好。DVT的介入療效評價可在出院前和出院后6個月、1、3、5年進(jìn)行。評估DVT介入治療療效的方法較多，主要有：（1）計算周徑差和獲取肢體消腫率。（2）比較造影復(fù)查結(jié)果，獲取溶栓率和靜脈通暢率。（3）PTS的評估，獲取后遺癥發(fā)生率。本專家共識根據(jù)體檢和造影復(fù)查結(jié)果將療效分為4級：優(yōu)（1級）：患肢周徑、張力、活動度基本正常，治療后與健側(cè)比較周徑差≤1.0 cm；造影顯示血流全部恢復(fù)或基本恢復(fù)，異常側(cè)支血管不顯示，對比劑無滯留，管壁光滑。良（2級）：患肢周徑、張力、活動度接近正常，治療后與健側(cè)比較，1.0 cm<周徑差≤1.5 cm；造影示血流大部分恢復(fù)，有少量側(cè)支血管，對比劑無明顯滯留，管壁較為光滑。中（3級）：患肢周徑、張力、活動度有較明顯改善，治療后與健側(cè)比較，1.5 cm<周徑差≤2.0 cm；造影示血流部分恢復(fù)，有較多側(cè)支血管，對比劑有輕度滯留，管壁欠光滑。差（4級）：患肢周徑、張力、活動度無明顯改善，治療后與健側(cè)比較，周徑差>2.0 cm；造影示血流無恢復(fù)，有大量側(cè)支血管，對比劑有明顯滯留，管壁不光滑。評級為優(yōu)、良、中者為治療有效。

小 結(jié)

下肢DVT的介入治療內(nèi)容與方法較多，進(jìn)展較快，需根據(jù)DVT的臨床分型和臨床分期選擇使用。選擇幾種方法綜合性介入治療可提高療效?？鼓委熓腔A(chǔ)，新型口服抗凝劑的應(yīng)用將越來越廣泛。低分子肝素可用于孕婦。惡性腫瘤患者常需延長抗凝。HIT的抗凝可用阿加曲班等替代。在CDT方面，中國專家的經(jīng)驗(yàn)可以降低PTS的發(fā)生率和程度，但仍有待于更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明。PMT可縮短病程，對癥狀重、血栓負(fù)荷大的患者可選擇性使用。髂靜脈支架的長期通暢率較高，對伴有下肢靜脈明確回流障礙、靜脈高壓者，可予考慮使用。

本專家共識委員會成員（按照姓氏筆畫順序排序）：

王文輝（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院）；王永利（上海市第六人民醫(yī)院南院）；王建華（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）；王曉白（廣州華僑醫(yī)院）；王峰（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；鄧鋼（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）；鄧燕賢（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）；向華（湖南省人民醫(yī)院）；劉玉娥（山西省人民醫(yī)院）；劉兆玉（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；劉雪松（中華醫(yī)學(xué)雜志編輯部）；杜臨安（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）；杜端明（深圳市第二人民醫(yī)院）；李選（北京大學(xué)附屬第三醫(yī)院）；李彥豪（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）；李麟蓀（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；蘇浩波（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院）；楊寧（北京協(xié)和醫(yī)院）；楊敏（北京大學(xué)第一醫(yī)院）；楊維竹（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院）；肖亮（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；肖湘生（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院）；何旭（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院）；何曉峰（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）；余雷（廣西省人民醫(yī)院）；鄒英華（北京大學(xué)第一醫(yī)院，中國介入影像與治療學(xué)雜志編委會）；張靖（廣州婦女兒童醫(yī)療中心）；張福先（北京世紀(jì)壇醫(yī)院）；陸信武（上海市第九人民醫(yī)院）；陳世晞（江蘇省腫瘤醫(yī)院）；范新東（上海市第九人民醫(yī)院）；羅劍鈞（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）；羅耀昌（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；周玉斌（遼寧省人民醫(yī)院）；鄭延波（煙臺毓黃頂醫(yī)院）；單鴻（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院）；趙振華（紹興市人民醫(yī)院）；胡紅耀（湖北省人民醫(yī)院）；鐘紅珊（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；施海彬（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；祖茂衡（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）；姚紹鑫（唐山工人醫(yī)院）；顧玉明（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）；顧建平（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院）；倪才方（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；徐克（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；徐浩（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）；高宏（中華放射學(xué)雜志編輯部）；曹建民（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院）；崔進(jìn)國（白求恩國際和平醫(yī)院）；章萬勇（隨州市中心醫(yī)院）；梁衛(wèi)（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）；彭建揚(yáng)（莆田醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）；韓國宏（第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院）；程永德（介入放射學(xué)雜志編委會）；靳海英（河南大學(xué)附屬淮河醫(yī)院）；樓文勝（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院）；褚建國（解放軍空軍總醫(yī)院）；翟仁友（北京首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院，中華介入放射學(xué)電子雜志編委會）；熊斌（華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院）；滕皋軍（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）；顏志平（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）

[注:本共識首次發(fā)表在《中華醫(yī)學(xué)雜志》，2018，98（23）:1813-1821.本文轉(zhuǎn)載時參考文獻(xiàn)略]