一例高血壓合并冠心病伴糖尿病患者的降壓方案分析

麻海旺

（淄博萬(wàn)杰腫瘤醫(yī)院，山東 淄博 255000）

糖尿病是心、腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與非糖尿病人群相比，糖尿病患者發(fā)生心、腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2～4倍。糖尿病與高血壓的并存使高血壓靶器官損害的進(jìn)展和風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[1]。本例即為一例高血壓合并冠心病伴糖尿病的患者，現(xiàn)將其降壓治療過(guò)程分析如下。

1 病史摘要

1.1 病例資料

患者老年男性，63歲，體重指數(shù)23.183 kg/m2，既往有高血壓病史10余年，血壓最高達(dá)200/100 mmHg，平時(shí)口服用“硝苯地平緩釋片”，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓；糖尿病病史10余年，現(xiàn)口服“二甲雙胍、格列美脲”，血糖控制欠佳。4月前無(wú)明顯誘因下反復(fù)發(fā)作胸悶，靜息時(shí)亦有發(fā)作，含服“速效救心丸”無(wú)效。近20余天來(lái)癥狀較前加重，入院治療。入院查體：體溫36.0℃，脈搏86次/分，血壓115/86 mmHg，神志清，精神可，雙肺叩診清音，未聞及干濕性啰音。心率86次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：2016-02-19心電圖：“竇性心律，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05 mv”。入院診斷：（1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定性心絞痛；（2）高血壓病（3級(jí)，很高危）；（3）2型糖尿病。

1.2 診療經(jīng)過(guò)

2月19日入院后給予控制血壓、抗栓、抗缺血、調(diào)節(jié)血糖、穩(wěn)定斑塊等治療，其中降壓方案為：苯磺酸氨氯地平（5 mg，qd）；纈沙坦（80 mg，qd）。餐后2 h血糖11.7 mmol/L；睡前血糖18.8 mmol/L；2月21日，患者癥狀較前改善，血壓150/71～155/78 mmHg；血糖空腹7.8 mmol/L；餐后2h血糖12.5 mmol/L；2月23日，患者今日行冠脈造影術(shù)檢查，檢查結(jié)果：冠脈分布呈右冠優(yōu)勢(shì)；LCX中遠(yuǎn)段彌漫性狹窄最重90%，TIMI血流3級(jí)；RCA近段至中段狹窄約80%，遠(yuǎn)段斑塊，血流TIMI 3級(jí)。具備冠脈支架手術(shù)指征。與家屬溝通后同意RCA行PCI術(shù)。2月26日，患者未述特殊不適，復(fù)查血常規(guī)、生化結(jié)果未見(jiàn)異常，心率68次/分，血壓127/70～140/83 mmHg，空腹血糖6.8 mmol/L，要求出院，繼續(xù)堅(jiān)持規(guī)律服藥治療。

2 分析討論

本例為高血壓病（3級(jí)，很高危）合并糖尿病患者，且血壓最高達(dá)200/100 mmHg，根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南（2015年版）》的建議，本例患者的臨床降壓目標(biāo)值為＜130/80 mmHg，首先考慮使用血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）[1]?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南（2015年版）》也指出，ACEI或ARB為糖尿病患者降壓治療中的首選藥物，聯(lián)合用藥亦推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的降壓藥物治療方案[2]。

患者的控制血壓藥物治療方案為苯磺酸氨氯地平聯(lián)合纈沙坦。

苯磺酸氨氯地平為二氫吡啶類(lèi)Ca2+通道拮抗劑類(lèi)降壓藥物，能選擇性的阻斷Ca2+通道，抑制細(xì)胞外的Ca2+內(nèi)流，松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力，使血壓下降。此類(lèi)藥物在降低血壓的同時(shí)不減少心、腦、腎等重要器官的血流量，同時(shí)還有降低腎血管阻力，增加腎小球?yàn)V過(guò)率的作用[3]，對(duì)本例高血壓伴糖尿病的患者更為有利。

纈沙坦為血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）受體阻斷藥，作用于血管緊張素Ⅱ的AT1受體亞型，能阻斷AngⅡ介導(dǎo)的收縮血管平滑肌、增加醛固酮分泌、升高血壓的作用，從而降低血壓。由于AngⅡ受體主要存在于心肌組織和血管中，因此使用后并不會(huì)引起心率加快。而且纈沙坦由于不作用于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶及腎素等受體，在控制血壓的同時(shí)不影響鈉離子通道及緩激肽的降解，所以也無(wú)干咳的不良反應(yīng)。

苯磺酸氨氯地平聯(lián)合纈沙坦（CCB+ARB）進(jìn)行治療，為《高血壓合理用藥指南（2010年版）》[3]推薦的聯(lián)合降壓方案。臨床證據(jù)也表明，二者聯(lián)合不僅具有良好的降壓效果，還可減少患者日間血壓波動(dòng)，更有利于維持全身器官（特別是冠脈）血供的穩(wěn)定。對(duì)老年2型糖尿病合并高血壓患者，二者聯(lián)用效果優(yōu)于單獨(dú)使用，還能降低患者的尿酸、尿蛋白排泄率，對(duì)高血壓引起的腎損傷具有保護(hù)作用。

3 討 論

ARB與CCB聯(lián)用是本類(lèi)患者常用的聯(lián)合用藥方案。二者聯(lián)合可使降壓效果增強(qiáng)，同時(shí)ARB還可抑制CCB引起的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活和下肢水腫等不良反應(yīng)，并且二者均對(duì)心、腦、腎具有保護(hù)作用，能在一定程度上降低高血壓、糖尿病患者靶器官損害的進(jìn)展，提高患者的生存質(zhì)量。

本例患者合并有高血壓、冠心病及糖尿病，根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》（2015版）及《中國(guó)2型糖尿病防治指南》的建議，除藥物治療外，本例患者還應(yīng)立即開(kāi)始治療性的生活方式干預(yù)。臨床藥師在治療過(guò)程中告知患者：終身服藥及控制血壓、血糖的重要性；日常應(yīng)將血壓控制在＜130/80 mmHg，空腹血糖＜7.0 mmol/L，餐后血糖＜10.0 mmol/L；低鹽低脂飲食，控制體重；保持情緒平穩(wěn)，注意休息，避免勞累。

作為臨床藥師，應(yīng)在今后的工作中不斷提高對(duì)于抗高血壓藥物合理應(yīng)用的認(rèn)識(shí)，熟讀各類(lèi)指南及專(zhuān)家共識(shí)，總結(jié)各類(lèi)常見(jiàn)疾病的臨床合理用藥方案，才能提高對(duì)于臨床合理用藥的指導(dǎo)作用。

[1] 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2015[J].中華高血壓雜志,2011,19(8):701-743.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南2013[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2014,30(10):893-941.