經(jīng)口腔前庭全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)的護(hù)理配合

吳艷娜 周婷婷 陳紹清 葉素芳

近年來(lái),甲狀腺癌的發(fā)病率增速迅猛,甲狀腺外科得到空前的發(fā)展。由于人們對(duì)美容需求的日益強(qiáng)烈,腔鏡技術(shù)逐步應(yīng)用于甲狀腺的外科手術(shù)治療[1]。目前的腔鏡手術(shù)入路主要有:鎖骨下徑路、腋下徑路、胸乳徑路、全乳暈徑路、口腔徑路,其中以口腔徑路的美容效果最好,創(chuàng)傷最小[2]?？谇粡铰酚址譃榻?jīng)口腔前庭徑路和經(jīng)口底徑路。由于此項(xiàng)技術(shù)屬于甲狀腺外科的先進(jìn)技術(shù),在國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)大型醫(yī)院開(kāi)展[3],因此手術(shù)中的護(hù)理配合顯得尤為重要。自2013年12月以來(lái),我院頭頸科開(kāi)展了經(jīng)口腔前庭全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù),效果良好。現(xiàn)將35例經(jīng)口腔前庭全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)患者的術(shù)中護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

選取2013年12月-2017年3月收治的35例行經(jīng)口腔前庭全腔鏡甲狀腺癌根治手術(shù)的甲狀腺癌患者,術(shù)前患者均在彩超引導(dǎo)下行甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺,病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌,所有患者既往無(wú)嚴(yán)重的心血管疾病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。其中25例行單側(cè)甲狀腺葉切除,10例行全甲狀腺切除。術(shù)中均行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。35例患者手術(shù)過(guò)程順利,無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。術(shù)中出血10～20 m L;手術(shù)時(shí)間150～240 min。術(shù)后患者無(wú)出血、聲嘶、抽搐等并發(fā)癥,平均住院時(shí)間4.4 d。術(shù)后3個(gè)月隨訪,患者咀嚼功能正常,口腔黏膜愈合良好,無(wú)疤痕,對(duì)手術(shù)效果滿意。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

①術(shù)前訪視。術(shù)前1 d訪視患者,檢查患者口腔情況,牙齒是否松動(dòng),口腔有無(wú)潰瘍等,囑咐患者注意清潔口腔[4]。②器械準(zhǔn)備。甲狀腺腔鏡手術(shù)器械1套、口內(nèi)器械各1套,自制的滅菌口腔保護(hù)橡皮膜1副、10 mm Trocar 1個(gè)、5 mm Trocar 2個(gè),超聲刀手柄及超聲刀頭1副、滅菌標(biāo)本袋1個(gè)、可吸收縫線等。③體位擺放?；颊呷⊙雠P位,肩部墊枕,保持頭后仰,注意防止枕部懸空,頸兩側(cè)置沙袋,使其固定[5]。雙上肢固定于身體兩側(cè),雙下肢予約束帶捆綁,手術(shù)床采用頭高腳低位,頭部抬高約15°[6]。取右上肢建立靜脈輸液通道[7]。④儀器擺放。麻醉機(jī)與患者的靜脈輸液設(shè)備安放于患者頭端右側(cè);器械護(hù)士及器械車位于患者靜脈輸液部位的對(duì)側(cè),顯示屏及儀器擺放于患者腳端下方。主刀醫(yī)生位于患者頭部,助手位于兩側(cè)[8]。⑤面部保護(hù)。麻醉成功后,固定氣管插管,患者雙眼涂抹眼膏,再用3M眼貼膜覆蓋,雙側(cè)外耳道用棉球填塞,防止消毒液滲入,用厚中單隔離麻醉通氣管與面部,防止術(shù)中麻醉管道壓迫面部。用液狀石蠟充分潤(rùn)濕口唇,減輕術(shù)中操作摩擦[9]。⑥術(shù)前30 min使用抗生素,預(yù)防感染。

2.2 術(shù)中配合

①口腔消毒。使用0.9%氯化鈉溶液稀釋后的碘伏消毒口腔。②配置“膨脹液”。將1 mg腎上腺素稀釋于500 m L 0.9%氯化鈉溶液[10],取60 mL配好的溶液加入羅哌卡因2支。③建立手術(shù)空間。用無(wú)菌彎盤裝遞1號(hào)手術(shù)刀給主刀醫(yī)生,切開(kāi)口腔前庭黏膜,遞腔鏡剝離子分離頜下及頦下組織,遞10 mm Trocar穿刺置入腔鏡鏡頭,連接注氣管道注入CO2,將CO2灌注壓力設(shè)置6 mm Hg,以“氣體分離”方式鈍性分離頸闊肌下層并建立足夠的操作空間[11]。分別使用2個(gè)5 mm Trocar穿刺置入作為輔助操作孔[12]。④手術(shù)操作。遞超聲刀、無(wú)損傷抓鉗、minilap拉鉤配合手術(shù)。分離頸白線暴露頸前肌群,將頸前肌群從甲狀腺腺體分離,游離甲狀腺,用超聲刀切斷中靜脈,橫斷峽部,用超聲刀切斷甲狀腺上動(dòng)脈,解剖出喉返神經(jīng),保留甲狀旁腺,結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈分支,切除甲狀腺;清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。⑤標(biāo)本取出。用絲線系好滅菌標(biāo)本袋遞給術(shù)者,將標(biāo)本袋置入術(shù)野,線尾留在切口外以便牽引標(biāo)本袋,從10 mm Trocar孔取出標(biāo)本袋[13]。⑥沖洗創(chuàng)面及縫合切口。用50 m L注射器抽吸蒸餾水,反復(fù)沖洗創(chuàng)面,遞給術(shù)者3-0可吸收線縫合對(duì)攏雙側(cè)頸前肌,使用4-0可吸收線間斷縫合口腔前庭黏膜。⑦再次用0.9%氯化鈉溶液稀釋后的碘伏消毒口腔并清點(diǎn)器械。⑧適當(dāng)加壓包扎頸前區(qū)及下頜,患者送ICU或病房進(jìn)一步觀察。

3 體會(huì)

自1997年Huscher等開(kāi)展了第1例腔鏡甲狀腺手術(shù)后,逐漸出現(xiàn)了經(jīng)鎖骨下徑路、乳暈徑路、腋下徑路、口腔徑路等不同入路的腔鏡甲狀腺手術(shù),但只有經(jīng)口腔徑路的腔鏡手術(shù)是真正達(dá)到了體表無(wú)疤的美容效果。而且經(jīng)口腔徑路的腔鏡手術(shù)采用了從頭端向腳端的視野,能夠很好的清掃中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié),避免了胸乳等其他入路從腳端向頭端操作時(shí),存在鎖骨遮擋的盲區(qū)這一無(wú)法解決的技術(shù)難題[14],缺點(diǎn)是使得甲狀腺手術(shù)的I類切口轉(zhuǎn)變?yōu)榱薎I類切口[15]。為解決這一問(wèn)題,除了常規(guī)消毒和術(shù)前使用抗生素,本院在開(kāi)展經(jīng)口腔前庭全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)的時(shí)候,采用自制的滅菌橡皮膜隔離口腔和操作者,使得操作器械處于無(wú)菌環(huán)境,35例患者手術(shù)后無(wú)一出現(xiàn)感染。由于該手術(shù)目前在國(guó)內(nèi)外都屬于新開(kāi)展的技術(shù),除了手術(shù)醫(yī)生嫻熟的腔鏡操作技能,護(hù)理配合也是及其重要。器械護(hù)士和巡回護(hù)士經(jīng)過(guò)培訓(xùn),對(duì)手術(shù)思路和手術(shù)步驟清晰了解,才能有充分和完善的術(shù)前準(zhǔn)備;對(duì)該手術(shù)的特殊要點(diǎn)熟練掌握,才能高效率、高質(zhì)量地配合手術(shù)醫(yī)生完成每一個(gè)手術(shù)步驟。

[1]孫巖.腔鏡甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2017,15(4):261-262.

[2]歐芷玲,錢玉秀,侯利環(huán),等.經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術(shù)的護(hù)理配合[J].解放軍護(hù)理雜志,2015,32(21):57-59.

[3]沈秋月.甲狀腺手術(shù)患者體位擺放法的改良[J].解放軍護(hù)理雜志,2015,32(2):67-68.

[4]楊寶韞.手術(shù)室腔鏡管理中細(xì)節(jié)管理的應(yīng)用效果分析[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2017,36(6):833-835.

[5]姚宏偉,修典榮,王立新,等.完全腔鏡、腔鏡輔助以及常規(guī)開(kāi)放甲狀腺切除術(shù)的對(duì)比研究:前瞻性、非隨機(jī)、對(duì)照研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010,10(5):415-419.

[6]張多鈞,任志忠,雷鳴,等.完全乳暈入路2D與3D腔鏡甲狀腺單側(cè)腺葉全切術(shù)的臨床比較[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2017,39(1):59-61.

[7]Hüscher CS,Chiodini S,Napolitano C,et al.Endoscopic right thyroid lobectomy[J].Surg Endosc,1997,11(8):877.

[8]樊倩.腔鏡甲狀腺切除患者圍術(shù)期護(hù)理觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2017,15(3):63-64.

[9]吳荷玉,吳麗,楊英,等.全腹腔鏡下ALPPS術(shù)治療晚期肝癌病人的護(hù)理配合[J].護(hù)理研究,2017,31(7):875-877.

[10]Wilhelm T,Metzig A.Endoscopic minimally invasive thyroidectomy(e MIT):a prospective proof-ofconcept study in humans[J].World J Surg,2011,35(3):543-551.

[11]唐釗,邱志澤,熊大芾.腔鏡輔助下的低位小切口切除術(shù)治療甲狀腺腺瘤的可行性及安全性[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2017,33(3):12-13.

[12]李進(jìn)義,王存川.完全腔鏡甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(11):813-814.

[13]肖瓊.腔鏡下甲狀腺手術(shù)圍術(shù)期的個(gè)性化護(hù)理體會(huì)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2017,38(4):487-488.

[14]黃玉斌,盧榜裕,蔡小勇,等.腔鏡甲狀腺疾病手術(shù)治療的療效觀察(附128例報(bào)告)[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2006(2):74-75.

[15]王平,謝秋萍.腔鏡甲狀腺手術(shù)臨床應(yīng)用爭(zhēng)議和共識(shí)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,35(1):76-78.