消化道腫瘤患者中心靜脈置管堵管的風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用效果

姚柳青 王 燕 陳慶月 鄭文欽

隨著中心靜脈置管(central venous catheter,CVC)的廣泛應(yīng)用,其并發(fā)癥也日益凸顯,其中與導(dǎo)管相關(guān)的有癥狀或無(wú)癥狀血栓形成是嚴(yán)重影響CVC安全應(yīng)用的主要并發(fā)癥之一[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn),腫瘤患者血栓性堵管發(fā)生率高達(dá)24.3%,常以消化道腫瘤、肺癌、白血病等常見(jiàn)。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指在護(hù)理過(guò)程中的不確定性有害因素直接或間接導(dǎo)致患者傷殘或死亡后果的可能性,具有風(fēng)險(xiǎn)水平高、風(fēng)險(xiǎn)不確定性、風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜、存在于各個(gè)環(huán)節(jié)、風(fēng)險(xiǎn)后果嚴(yán)重等特性[3]。風(fēng)險(xiǎn)管理是指通過(guò)對(duì)現(xiàn)有和潛在的風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)價(jià)和處理,系統(tǒng)地降低風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率、風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失,不斷提高護(hù)理質(zhì)量的管理活動(dòng)[4]。本研究旨在應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理方法評(píng)估CVC堵管的相關(guān)因素,對(duì)堵管高危因素采取相應(yīng)的預(yù)防措施,保證最大限度降低CVC堵管的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1～7月福州市某三甲腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院消化道腫瘤患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn):①確診為消化道腫瘤(胃癌、腸癌、肝癌)的患者;②實(shí)施CVC置管的患者;③CVC留置時(shí)間7天及以上的患者;④無(wú)精神障礙的患者;⑤干預(yù)期間未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的患者;⑥出院日即拔除CVC導(dǎo)管的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將100例患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各50例。試驗(yàn)組:男36例,女14例;平均年齡(49.23±3.72)歲;胃癌19例,腸癌21,肝癌10例;CVC平均留置時(shí)間(13.00±4.32)d;對(duì)照組:男39例,女11例;平均年齡(48.06±3.51)歲;胃癌19例,腸癌21例,肝癌10例;CVC平均留置時(shí)間(14.12±3.39)d。2組患者性別、年齡、疾病種類(lèi)、CVC留置時(shí)間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施CVC常規(guī)維護(hù)措施,包括手衛(wèi)生、最大無(wú)菌屏障、皮膚消毒、輸液前后脈沖式?jīng)_管與封管、輸液間歇期每周脈沖式?jīng)_管2次以及每周更換無(wú)針輸液接頭。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施CVC堵管的風(fēng)險(xiǎn)管理。具體如下。

1.2.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

檢索相關(guān)文獻(xiàn),分析CVC堵管的相關(guān)因素有年齡、性別、腫瘤(以胃腸道腫瘤常見(jiàn))、糖尿病、凝血功能、置管技術(shù)、置管部位、沖管和封管方法。根據(jù)CVC影響因素對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估主要內(nèi)容包括:①患者凝血指標(biāo)(重點(diǎn)評(píng)估術(shù)前、術(shù)后、化療前及化療后);②患者的用藥情況(是否應(yīng)用增強(qiáng)凝血功能或預(yù)防血栓形成的藥物);③患者有無(wú)劇烈嘔吐和咳嗽;④患者自主活動(dòng)能力;⑤有無(wú)既往史。

1.2.2 風(fēng)險(xiǎn)處理

患者方面:①針對(duì)高?；颊?責(zé)任護(hù)士對(duì)其各項(xiàng)凝血指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤,特別是術(shù)后;對(duì)于凝血指標(biāo)異常者,責(zé)任護(hù)士提高警惕,加強(qiáng)輸液巡視,及時(shí)更換藥液,避免長(zhǎng)時(shí)間中斷輸液,同時(shí)遵醫(yī)囑給予預(yù)防性應(yīng)用抗血栓藥物,并班班交接;②提高患者的自我護(hù)理意識(shí),外露的導(dǎo)管如有回血及時(shí)告知護(hù)理人員,如出現(xiàn)劇烈嘔吐、咳嗽及時(shí)用手壓迫CVC置管部位。護(hù)理人員方面:①加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員輸液堵管的風(fēng)險(xiǎn)教育;②制定靜脈治療相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容,組織全科護(hù)理人員學(xué)習(xí)靜脈治療的最新相關(guān)知識(shí);③定期抽查考核護(hù)理人員CVC沖管和封管的方法、沖管液的選擇,保證全科護(hù)理人員均能?chē)?yán)格執(zhí)行靜脈治療的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組堵管率及非計(jì)劃拔管率。①堵管率。排除導(dǎo)管壓迫、打折等機(jī)械性堵管因素后,采用導(dǎo)管阻塞的判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí):完全正常(液體輸入通暢);部分阻塞(能注入液體但是不能回抽到血液);完全阻塞(不能注入液體及回抽血液)[5]。②非計(jì)劃拔管率。因堵管無(wú)法繼續(xù)輸液且處理后仍然無(wú)法使用而拔除CVC導(dǎo)管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用率(%)表示,組間比較采用校正χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn),以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者CVC堵管情況比較

試驗(yàn)組發(fā)生CVC堵管情況輕于對(duì)照組(表1)。

表1 2組患者CVC堵管情況比較 [例(%)]

2.2 2組患者非計(jì)劃性拔管率比較

試驗(yàn)組非計(jì)劃性拔管率為4%(2/50),對(duì)照組非計(jì)劃性拔管率為20%(10/50),試驗(yàn)組非計(jì)劃拔管率低于對(duì)照組(χ2=6.061,P=0.014)。

3 討論

研究[6]顯示,有癥狀的靜脈血栓發(fā)生率為1%～28%,而無(wú)癥狀血栓的發(fā)生率可達(dá)27%～66%。臨床上約15%的CVC患者發(fā)生并發(fā)癥,血栓形成位居第二,發(fā)生率為2%～26%[7]。且不同途徑CVC血栓形成的并發(fā)癥中,股靜脈置管發(fā)生率為21.5%,鎖骨下靜脈置管發(fā)生率為1.9%,頸內(nèi)靜脈置管血栓形成的危險(xiǎn)約為鎖骨下靜脈置管的4倍[8]。因此,減少靜脈血栓的形成是預(yù)防CVC堵塞的關(guān)鍵。

惡性腫瘤與凝血機(jī)制之間存在著密切的關(guān)系,據(jù)統(tǒng)計(jì)[9],超過(guò)90%的惡性腫瘤患者存在凝血功能的異常,由惡性腫瘤引發(fā)的血栓性疾病是惡性腫瘤的第二大死亡病因,腫瘤細(xì)胞可釋放組織因子、纖溶酶原激活物抑制物及凝血酶激活的纖溶抑制物等,這些物質(zhì)可以抑制纖溶系統(tǒng)而引起高凝狀態(tài),同時(shí)腫瘤細(xì)胞可分泌血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子,促進(jìn)腫瘤新生血管的生成,由于腫瘤新生血管結(jié)構(gòu)的不完整性,容易引起血液濃縮而形成高凝狀態(tài)[10]。

CVC導(dǎo)管堵塞原因分為血栓性堵塞和非血栓性堵塞,60%的堵管是由血栓引起,而其表現(xiàn)在消化道腫瘤患者中更為顯著,主要危險(xiǎn)因素包括以下內(nèi)容。①血液的高凝狀態(tài)。消化道腫瘤(胃癌、腸癌、肝癌)患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),術(shù)中創(chuàng)面大,導(dǎo)致大量組織因子或組織因子類(lèi)似物釋放入血,激活凝血系統(tǒng),其中肝癌患者多合并肝硬化,正常抗凝物質(zhì)的合成減少進(jìn)一步加重凝血系統(tǒng)紊亂,加上術(shù)后制動(dòng)、肢體活動(dòng)受限、臥床時(shí)間長(zhǎng),使血液淤滯于下肢深靜脈,從而增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[11]。②術(shù)后止血藥物的應(yīng)用。消化道腫瘤(尤其是肝癌)患者術(shù)中出血較多,術(shù)后常常應(yīng)用止血藥物(如蝮蛇血凝酶、6-氨基己酸、止血敏等),止血藥物一方面能夠加速血液凝固,另一方面能夠增強(qiáng)血小板功能,有效止血的同時(shí)增加了CVC導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。③消化道腫瘤患者由于術(shù)后胃腸道功能紊亂,常常合并便秘、嘔吐及慢性咳嗽,造成腹腔、胸腔壓力增大,致使血液回流入CVC導(dǎo)管,淤滯于導(dǎo)管內(nèi)形成血栓。④消化道腫瘤患者多為老年人,老年患者機(jī)體老化,血管彈性相對(duì)差,加之紅細(xì)胞老化,變形能力差,而且血脂偏高,血漿黏度增加,以上因素均易促進(jìn)血液凝固和血栓形成[12]。非血栓性堵管主要常見(jiàn)于藥物性堵管和機(jī)械性堵管,如患者躁動(dòng)、體外導(dǎo)管打折、接頭松動(dòng)、脫落等導(dǎo)致堵管[13]。臨床輸液過(guò)程中,由于大部分輸注的藥液是由靜脈配置中心統(tǒng)一配置,因此輸注的藥液無(wú)法及時(shí)續(xù)瓶較為普遍,從而增加了堵管的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,對(duì)CVC置管的患者實(shí)施動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)管理可有效降低堵管率及非計(jì)劃拔管率,責(zé)任護(hù)士通過(guò)對(duì)CVC堵管的高風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估,對(duì)存在堵管高風(fēng)險(xiǎn)的患者及時(shí)采取措施(如對(duì)血液高凝狀態(tài)的患者輸液過(guò)程中無(wú)法及時(shí)續(xù)瓶或外出檢查的患者及時(shí)封管,或者針對(duì)高凝狀態(tài)患者適當(dāng)運(yùn)用低分子肝素等),從而有效預(yù)防堵管的發(fā)生。

[1]Burns KE,Mc Laren A.Catheter-related right atrial thrombus and pulmonary embolism:a case report and systematic review of the literature[J].Can Respir J,2009,16(5):163-165.

[2]Cheong K,Perry D,Karapetis C,et al.High rate of complications associated with peripherally inserted central venous catheters in patients with solid tumours[J].Intern Med J,2004,34(5):234-238.

[3]黃世建,張新平,陳迎春,等.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)管理戰(zhàn)略[J].衛(wèi)生軟科學(xué),1999,13(5):10-12,20.

[4]鐘華蓀.靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:53-54.

[5]Baskin JL,Pui CH,Reiss U,et al.Management of occlusion and thrombosis associated with long-term indwelling central venous catheters[J].Lancet,2009,374(9684):159-169.

[6]Debourdeau P,Farge D,Beckers M,et al.International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of thrombosis associated with central venous catheters in patients with cancer[J].J Thromb Haemost,2013,11(1):71-80.

[7]D'Ambrosio L,Aglietta M,Grignani G.Anticoagulation for central venous catheters in patients with cancer[J].N Engl J Med,2014,371(14):1362-1363.

[8]Merrer J,De Jonghe B,Golliot F,et al.Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients:a randomized controlled trial[J].JAMA,2001,286(6):700-707.

[9]常保萍,趙變峰,王萬(wàn)里,等.胃癌患者凝血-纖溶狀態(tài)的臨床研究[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2013,19(4):224-225.

[10]張志國(guó),韓磊,趙麗波.惡性腫瘤與血栓栓塞性疾病[J].實(shí)用腫瘤雜志,2010,25(3):346-348.

[11]鄒浩.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及機(jī)體凝血-纖溶系統(tǒng)的影響[D].青島:青島大學(xué),2011.

[12]李新萍.外周導(dǎo)入中心靜脈置管的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2002,17(11):859-861.

[13]高玲.PICC并發(fā)導(dǎo)管堵塞的原因分析及防治措施[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2011,2(10):234-234.