加速康復(fù)外科理念在鼻竇炎患者圍手術(shù)期的應(yīng)用

李 蘭

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)指為使患者快速康復(fù),在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施,以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),從而減少并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間,降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用[1]。2017年我科將加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于鼻竇炎患者圍手術(shù)期治療中,取得滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1～6月43例鼻竇炎住院患者作為ERAS組,選取2016年6～12月43例鼻竇炎住院患者為對照組。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡＞18歲;需住院行手術(shù)治療的慢性鼻竇炎患者。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡＞60歲;急診手術(shù)患者;合并哮喘、高血壓、心臟病、糖尿病或嚴(yán)重胃病、血液病患者;因智力或精神狀況等其他原因不能配合治療者。所有患者及家屬均自愿參與本研究。2組患者均全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。ERAS組包括男性25例、女性18例,平均年齡(40.44±13.87)歲。對照組包括男性26例、女性17例,平均年齡(43.23±14.29)歲。2組患者性別、年齡、手術(shù)方式、麻醉方式比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)護(hù)理方案,即給予常規(guī)術(shù)前教育、飲食控制,術(shù)前禁食12 h、禁水4 h,術(shù)中調(diào)節(jié)室溫25℃,術(shù)后鎮(zhèn)痛以物理鎮(zhèn)痛為主,藥物鎮(zhèn)痛為輔,術(shù)后6 h內(nèi)去枕平臥位,頭偏向一側(cè),術(shù)后6 h,無惡心、嘔吐可進(jìn)食流食。ERAS組應(yīng)用ERAS措施進(jìn)行護(hù)理,具體措施如下。①術(shù)前行加速康復(fù)外科宣教,取得患者與家屬配合。針對不同心理狀態(tài)患者,醫(yī)護(hù)可通過圖片、口頭、視頻詳細(xì)講解,鼓勵患者主動提出疑問,消除顧慮,讓患者主動配合,與醫(yī)護(hù)共同完成各項(xiàng)治療護(hù)理工作。②術(shù)前飲食管理。無胃腸動力障礙患者術(shù)前6 h禁食、2 h禁水,術(shù)前2 h口服250～400 mL碳水化合物,降低術(shù)后口渴、煩躁的發(fā)生率,調(diào)節(jié)肌肉組織正常功能及維持體內(nèi)氮質(zhì)平衡,從而提高患者對手術(shù)的耐受力[2]。③術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練包括堵鼻試驗(yàn)、呼吸訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練。術(shù)前的適應(yīng)性訓(xùn)練有利于患者提前適應(yīng)術(shù)后的不適,能有效緩解術(shù)后疼痛[3],堵鼻試驗(yàn)、呼吸訓(xùn)練可以提高鼻腔填塞患者對術(shù)后不適癥狀的耐受力,從而提高其主觀舒適度[4]。④術(shù)中保持室溫25℃,使用加溫裝置,如加熱毯等,維持患者術(shù)中體溫≥36℃。⑤術(shù)后疼痛管理。采用多模式鎮(zhèn)痛和預(yù)防用藥。利用視覺模擬評分法(visualanalogue scale/score,VAS),評估患者疼痛情況,及時(shí)評估,及時(shí)監(jiān)測。早期采取有針對性的綜合措施,可以預(yù)防和減輕疼痛,縮短疼痛時(shí)間[5]。給患者強(qiáng)調(diào)無需忍痛的概念。術(shù)后3天常規(guī)預(yù)防使用鎮(zhèn)痛藥物,降低術(shù)后患者的應(yīng)激反應(yīng),也利于患者早期下床活動,加速胃腸道功能恢復(fù)。同時(shí)使用物理方法緩解患者疼痛:讓患者聽音樂、看電視、聊天等以轉(zhuǎn)移注意力,給予冷、熱敷,保持環(huán)境安靜,讓患者進(jìn)行放松訓(xùn)練等。行心理護(hù)理,降低患者焦慮程度,減輕疼痛[6]。⑥術(shù)后體位管理。患者術(shù)后回病房,神志清醒后取漸進(jìn)性提高體位,1～2h床頭可抬高20°,2～4h抬高30°,4h后可抬高到45°,每2h協(xié)助患者翻身,預(yù)防壓瘡[7]。⑦術(shù)后飲食管理。術(shù)后麻醉清醒患者,30min后可飲溫水＜10mL,2h可進(jìn)適量溫水,4h可進(jìn)食溫?zé)崃魇?3d后可進(jìn)食溫?zé)彳浭持饾u過渡為普食,勿進(jìn)食補(bǔ)品,如桂圓、人參,忌辛辣刺激食物。⑧術(shù)后活動計(jì)劃。加速康復(fù)外科理念認(rèn)為患者術(shù)后麻醉清醒6h后便可以下床。術(shù)后鼓勵患者早期下床活動,減少和預(yù)防肺部并發(fā)癥,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),防止下肢深靜脈血栓發(fā)生。

1.3 評價(jià)方法

①比較2組術(shù)后首次下床活動時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間及住院費(fèi)用。②比較2組術(shù)后不適癥狀(腰背疼痛、頭痛、口干、面部水腫)發(fā)生情況。③患者舒適度的評定:采用視覺模擬評分法(visualanaloguescale,VAS)統(tǒng)計(jì)患者圍手術(shù)期舒適度,0～2分為舒適,3～4分為輕度不適,5～7分為中度不適,8～10分為嚴(yán)重不適,共4個等級。④出院時(shí),向患者發(fā)放滿意度調(diào)查表,調(diào)查患者對于住院期間醫(yī)護(hù)服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、醫(yī)療費(fèi)用的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),等級資料比較采用秩和檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者首次下床活動時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

ERAS組患者術(shù)后首次下床活動時(shí)間明顯早于對照組,住院費(fèi)用低于對照組;2組術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者首次下床活動時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間、住院費(fèi)用的比較 ±s)

表1 2組患者首次下床活動時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間、住院費(fèi)用的比較 ±s)

組別 首次下床活動時(shí)間(h)術(shù)后住院時(shí)間(d)總住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(萬元)對照組 18.92±4.816.26±1.0310.42±1.653.50±1.00 ERAS組 11.48±3.575.81±1.3010.37±1.713.10±0.64 t值 8.145 1.753 0.129 2.388 P值 ＜0.001 0.083 0.898 0.019

2.2 2組患者不適癥狀發(fā)生率比較

ERAS組患者術(shù)后不適癥狀發(fā)生率低于對照組。見表2。

表2 2組患者術(shù)后不適癥狀發(fā)生情況的比較 (例)

2.3 2組患者舒適度比較

ERAS組患者舒適度明顯高于對照組。見表3。

表3 2組患者舒適度的比較 (例)

2.4 2組患者滿意度比較

ERAS組患者滿意度高于對照組。見表4。

表4 2組患者滿意度比較 (例)

3 討論

本次研究中86例鼻竇炎住院患者均痊愈出院。常規(guī)護(hù)理方法注重醫(yī)囑的執(zhí)行,忽視護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的制定、落實(shí)和分析評價(jià),工作缺乏系統(tǒng)性、科學(xué)性[8]。ERAS組患者術(shù)前采取多元化宣教模式,加強(qiáng)了宣教,讓患者了解病情、治療方案、手術(shù)方式、手術(shù)流程以及術(shù)后的護(hù)理,鼓勵患者與家屬參與治療,緩解緊張與焦慮情緒,增加自信心,減輕患者術(shù)前心理壓力,提高手術(shù)效果,促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[9]。術(shù)前行適應(yīng)性訓(xùn)練,讓患者提前適應(yīng)術(shù)后的種種不適,增加患者的心理準(zhǔn)備,降低因心理恐懼造成的對疼痛的敏感性[10]。術(shù)前禁食、禁水可以避免麻醉后的誤吸,增加手術(shù)安全,ERAS組根據(jù)1999年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會重新修訂的術(shù)前禁食標(biāo)準(zhǔn),規(guī)定成人擇期手術(shù)術(shù)前6 h禁食固體食物,術(shù)前2 h禁飲[11],縮短禁食水的時(shí)間,同時(shí)讓患者術(shù)后早期飲溫水,極大地緩解了患者術(shù)后口干引起的不適,提高了患者的舒適度。術(shù)后行漸進(jìn)性體位提高,減輕了患者疲勞,有利于早期引流,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),減少并發(fā)癥,保證睡眠,增加患者的舒適度[12]。鼓勵患者早期下床活動,減少了患者腰背疼痛和面部水腫的發(fā)生率。術(shù)后行多模式鎮(zhèn)痛和預(yù)防用藥,可在一定程度上減輕術(shù)后疼痛程度,縮短疼痛時(shí)間,同時(shí)可以促進(jìn)術(shù)后傷口愈合、預(yù)防因疼痛而引起的并發(fā)癥、減少患者頭痛的發(fā)生率[10]。與黃珍珍等[13]將快速康復(fù)外科理念在肝膽外科圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用報(bào)告比較,患者首次下床活動時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、患者舒適度結(jié)果是一致的。與陳小芹等[14]將快速康復(fù)應(yīng)用于上尿路結(jié)石患者的應(yīng)用報(bào)告比較,患者住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度結(jié)果是一致的。由此可見加速康復(fù)外科理念在鼻竇炎患者圍手術(shù)期的應(yīng)用可以改善患者住院期間的舒適度,減少住院費(fèi)用,降低術(shù)后不適癥狀的發(fā)生率,提高患者滿意度,促進(jìn)患者康復(fù)。黃珍珍等[13-14]報(bào)告顯示ERAS組患者總住院時(shí)間或術(shù)后住院時(shí)間縮短,但是本研究的鼻竇炎患者術(shù)后7天常規(guī)行鼻內(nèi)鏡換藥,觀察傷口恢復(fù)和出血情況才決定出院,因此本研究2組患者術(shù)后住院時(shí)間和總住院時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)然,此次研究時(shí)間較短,采集數(shù)據(jù)有限,有待進(jìn)一步探索。

ERAS是將臨床多學(xué)科資源整合后對傳統(tǒng)治療方法加以改良和優(yōu)化,從而順應(yīng)人體生理,獲得外科術(shù)后最快康復(fù)的臨床路徑[15]。它需要多學(xué)科各方的協(xié)作,貫穿于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后。前期護(hù)理人員需要與臨床醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室協(xié)商,制定適合患者的,具有?？铺厣谋歉]炎加速康復(fù)執(zhí)行單,中期需要科室定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核,嚴(yán)格、科學(xué)、規(guī)范的為患者提供同質(zhì)化的護(hù)理,并鼓勵患者、家屬積極參與,發(fā)揮其主動性,最后積極聽取患者意見,總結(jié)存在問題,指明臨床需要關(guān)注和解決的問題,為延續(xù)性護(hù)理提供方向和依據(jù)。隨著ERAS應(yīng)用實(shí)踐的深入,不斷探索并優(yōu)化,制定有針對性的個體化ERAS方案,才能真正達(dá)到患者術(shù)后加速康復(fù)的目的。同時(shí),ERAS也是一個需要不斷驗(yàn)證和完善的理念,需要循證護(hù)理方法提供更多的實(shí)證,希望越來越多的醫(yī)護(hù)工作者和患者、家屬參與其中,不斷充實(shí)、完善,真正做到讓患者受益。

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