甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷研究進(jìn)展＊

1.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放射科(廣東 湛江 528000)

2.廣東省佛山市第二人民醫(yī)院影像中心 (廣東 佛山 524023)

竇益騰 朱新進(jìn) 夏 俊

1 超聲（Ultrasonography）

1.1 超聲以其方便、經(jīng)濟(jì)以及無輻射成為檢測甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，良性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為無回聲、混合回聲或者高回聲，邊界清晰，形態(tài)規(guī)整，而惡性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為邊界不清，形態(tài)不規(guī)整，以及血流紊亂，易向周圍正常組織侵犯生長，以往的研究表明惡性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為低回聲，但是最近的研究表明，極低回聲具有的特異性度更大[1-3]。亦有部分學(xué)者認(rèn)為[4]微鈣化可大大提高良惡性結(jié)節(jié)診斷的正確率，當(dāng)超聲顯示為微鈣化往往提示為惡性結(jié)節(jié)，當(dāng)鈣化比較粗時(shí)，則提示為良性結(jié)節(jié)可能性較大。超聲彈性成像(ultrasonic elastography，UE)的出現(xiàn)，提高了甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷率，它主要是通過組織之間硬度的不同來鑒別其良惡性，UE采用五級(jí)分法，因惡性結(jié)節(jié)質(zhì)硬，其分級(jí)一般在Ⅲ-Ⅳ級(jí)，良性結(jié)節(jié)組織硬度較小，其分級(jí)一般在0-Ⅱ級(jí)[5-6]。有文獻(xiàn)報(bào)道，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞(ultrasound guided fine-needle aspiration biopsy, US-FNAB)是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)最準(zhǔn)確的方法，特別是對于微小癌診斷具有重要意義[7]，袁華芳等人[8]的研究表明US-FNAB對于直徑小于5mm的微小癌有重要意義，但是US-FNAB容易受到操作者的影響，以及取材是否取到病變部位，其可靠性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2 計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（computed comography，CT）

2.1 CT具有較高的空間分辨率及密度分辨率，掃描速度較快，能夠觀察病灶及周圍的具體情況[9]。研究表明CT平掃中良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部鈣化多為弧形條片狀；惡性結(jié)節(jié)邊界多模糊，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部細(xì)點(diǎn)狀鈣化多見。CT增強(qiáng)掃描具有較強(qiáng)的對比性，由于甲狀腺內(nèi)血供豐富，在注入造影劑后，可出現(xiàn)均勻強(qiáng)化，當(dāng)甲狀腺出現(xiàn)病變時(shí)，由于濾泡上皮細(xì)胞部分或者全部被破壞，攝碘細(xì)胞減少，病變區(qū)域呈低密度。增強(qiáng)掃描良性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為密度不均的低密度影，邊界清晰，形態(tài)規(guī)整，與周圍組織的關(guān)系清晰，甲狀腺癌常伴有患側(cè)甲狀腺體積增大，呈浸潤性生長，如果沒有包膜，增強(qiáng)掃描中會(huì)出現(xiàn)“強(qiáng)化殘圈”征，如果腫瘤完全侵犯包膜及周圍組織時(shí)易形成“蟹足狀強(qiáng)化”，并容易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[10-15]。近年來能譜CT作為一種全新的影像技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，它能夠?qū)崿F(xiàn)單能量成像，在任何時(shí)間、任何角度都能采集140、80kVp兩種能量數(shù)據(jù)，根據(jù)這兩種能量數(shù)據(jù)可以確定40-140keV能量范圍內(nèi)體素的衰減系數(shù)，其次，能譜CT可以有效避免偽影的產(chǎn)生，最后，能譜CT通過物質(zhì)分離技術(shù)，可以判斷病灶是否有碘攝入以及區(qū)分囊性病灶是否含水[16-18]，這對于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷有很大的幫助，良性結(jié)節(jié)大部分含碘細(xì)胞會(huì)被破壞，但仍會(huì)有少量碘的存在，而甲狀腺癌內(nèi)含碘細(xì)胞基本被破壞，幾乎無法測出碘的含量。有研究表明平掃、動(dòng)脈期及靜脈期良性結(jié)節(jié)的碘濃度比惡性結(jié)節(jié)高，亦學(xué)者認(rèn)為動(dòng)脈期及靜脈期無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，除此之外，能譜曲線中，惡性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為上升型，斜率為負(fù)值較多，良性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為下降型，斜率為正值[19-23]。

3 磁共振（magnetic resonance MRI）

3.1 磁共振對軟組織有較好的分辨率，所以磁共振對于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性的診斷也具有重要意義，常規(guī)磁共振檢測，良性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為包膜完整，形態(tài)規(guī)整，病灶T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為單發(fā)，形態(tài)不規(guī)整，邊界不清，T1WI呈不均勻低密度，T2WI呈不規(guī)則高信號(hào)[24]，部分學(xué)者認(rèn)為磁共振平掃對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷意義不大，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描有助于分析病變血供的特點(diǎn)，良性結(jié)節(jié)因微血管分布豐富，對比劑能夠快速進(jìn)入并快速流出，表現(xiàn)為流速型曲線(Ⅰ型)，甲狀腺癌因其細(xì)胞密度高，細(xì)胞外間隙較小，增殖活躍，對比劑進(jìn)入細(xì)胞外間質(zhì)后清除緩慢，表現(xiàn)為延遲流出或平臺(tái)型曲線[25-27]。近年來DWI也被廣泛應(yīng)用于診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)[28]，Zulkif等人的研究表明，良性結(jié)節(jié)的ADC值要明顯高于惡性結(jié)節(jié)[29-30]。

4 核醫(yī)學(xué)

4.1 PET/CT主要是通過示綜劑來反映器官的代謝情況，一般是應(yīng)用18F標(biāo)記的脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F—FDG)，主要應(yīng)用于冠心病、腫瘤及大腦疾病的診斷和治療[31]，腫瘤的診斷主要應(yīng)用最大標(biāo)準(zhǔn)攝入值(maximum standardized uptake value,SUVmax)，一般SUVmax值越高，提示惡性腫瘤可能性越高，這是因?yàn)閻盒阅[瘤代謝較高，吸收18F-FDG較多，但是SUV值可能并不適用于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，部分學(xué)者認(rèn)為SUV值對于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SUV值升高并不意味著是惡性結(jié)節(jié)，部分良性結(jié)節(jié)如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺瘤代謝也會(huì)增高，部分惡性結(jié)節(jié)內(nèi)出血囊性病變，也會(huì)導(dǎo)致18F-FDG攝取減低，有文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)合CT征象及SUV值可以提高甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷率[32-35]。

5 總結(jié)及展望

對于甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查，有多種影像手段，一般首選超聲，但是超聲對于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的判斷至今仍沒有一個(gè)明確的標(biāo)準(zhǔn)，并且容易受到操作者的影響[36]。MRI主要用于觀察周圍組織時(shí)候受侵犯，是否出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及DWI也是作為診斷良惡性結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)，PET/CT診斷甲狀腺疾病，其SUV值是否具有意義認(rèn)需要進(jìn)一步的研究。目前為止，CT作為甲狀腺疾病的主要檢查手段已經(jīng)得到大家的公認(rèn)，對于良惡性結(jié)節(jié)的判定較其他幾種檢查方法準(zhǔn)確。近幾年來能譜CT的廣泛應(yīng)用，可以幫助鑒別診斷良惡性結(jié)節(jié)，是比較客觀的診斷指標(biāo)，其對于臨床診斷其中舉足輕重的作用，隨著科技的發(fā)展，能譜CT一定能得到很好的發(fā)展前景。

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