第1跖楔關(guān)節(jié)融合聯(lián)合趾Akin截骨治療中重度外翻的療效觀察

刁乃成劉鳳岐楊波喻飛馬立峰

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院骨科北京100050）

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年1月至2016年12月采用第1跖楔關(guān)節(jié)融合聯(lián)合Akin截骨治療中重度外翻患者31例43足，男4例6足，女27例37足；年齡為42～84歲，平均（60.5±8.6）歲。

1.2 手術(shù)方法

采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，患者取平臥位。取第1、2趾蹼間小切口松解收肌，再取第1跖楔關(guān)節(jié)切口位于第1跖楔關(guān)節(jié)背側(cè)、長(zhǎng)伸肌腱內(nèi)側(cè)，長(zhǎng)約4 cm，將長(zhǎng)伸肌腱牽向外側(cè)，切開第1跖楔關(guān)節(jié)背側(cè)及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，注意保護(hù)不要傷及脛前肌腱止點(diǎn)，用刮匙及骨刀去除關(guān)節(jié)面軟骨，用2.0 mm克氏針對(duì)雙側(cè)關(guān)節(jié)面軟骨下骨進(jìn)行打孔，并用骨刀對(duì)外側(cè)關(guān)節(jié)面進(jìn)行疊瓦式處理。將第1跖骨頭適當(dāng)壓低，并向外推移第1跖骨頭，縮小第1、2跖骨間角，克氏針臨時(shí)固定，透視矯正滿意后以2枚4.3 mm空心螺釘固定截骨面。第1跖趾關(guān)節(jié)取內(nèi)側(cè)切口，長(zhǎng)約4 cm，切開關(guān)節(jié)囊，擺鋸去除內(nèi)側(cè)增生骨贅，根據(jù)趾殘留外翻程度進(jìn)行Akin截骨，去除寬度約3 mm的楔形截骨塊，以1枚3.0 mm空心螺釘固定。維持趾輕度內(nèi)翻位，縫合關(guān)節(jié)囊、皮膚。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)穿前足減壓鞋，單足手術(shù)患者在助行器保護(hù)下術(shù)后第2日即可部分負(fù)重，雙足手術(shù)患者術(shù)后2周內(nèi)避免負(fù)重，2周后在助行器保護(hù)下部分負(fù)重，8周后更換普通硬底鞋部分負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片觀察愈合情況，關(guān)節(jié)融合后完全負(fù)重。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.01為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

31例43足均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～36個(gè)月，平均（20.7±3.3）個(gè)月。所有患者均在術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)獲得關(guān)節(jié)骨性融合。

2.1 手術(shù)前后外翻角、跖間角、AOFAS評(píng)分情況

術(shù)后HVA、IMA均較術(shù)前明顯減?。≒＜0.01，表1），AOFAS評(píng)分明顯升高，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表1）。典型病例見圖1。

表 1 手術(shù)前后HVA、IMA、AOFAS評(píng)分比較（ ± s）

表 1 手術(shù)前后HVA、IMA、AOFAS評(píng)分比較（ ± s）

時(shí)間術(shù)前術(shù)后t值P值HVA（°）37.7±7.6 10.8±3.6 23.16＜0.01 IMA（°）14.3±3.8 5.8±2.3 17.40＜0.01 AOFAS評(píng)分（分）48.6±6.8 83.5±5.3 56.33＜0.01

圖1 患者，女，56歲，左足中重度外翻，行第1跖楔關(guān)節(jié)融合聯(lián)合Akin截骨治療

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況

術(shù)后患者第1跖楔關(guān)節(jié)均獲得完全骨性融合，未出現(xiàn)不融合現(xiàn)象。未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、脫出等并發(fā)癥。1例出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)取出內(nèi)固定，給予抗生素治療后治愈；1例出現(xiàn)近端切口不愈合，給予換藥、清創(chuàng)后治愈。

2.3 患者對(duì)手術(shù)的主觀滿意度

31例患者對(duì)43足分別進(jìn)行滿意度評(píng)分：非常滿意19足，滿意17足，一般5足，不滿意2足，總體滿意率為83.7%（36/43）。

3 討論

對(duì)于融合關(guān)節(jié)面的處理，既往多采用擺鋸進(jìn)行第1楔骨及第1跖骨關(guān)節(jié)面截骨，因?yàn)榈?跖楔關(guān)節(jié)面較深，很難保證做出跖側(cè)及外側(cè)雙楔形截骨，而且擺鋸增加了周圍肌腱及血管損傷的概率。目前也采用非楔形截骨的方式對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行處理，McAlister等[6]采用刮匙和骨刀處理關(guān)節(jié)軟骨，軟骨下骨采用克氏針打孔，并用骨刀對(duì)關(guān)節(jié)面軟骨下骨進(jìn)行疊瓦式處理，均未進(jìn)行植骨，隨訪91例患者取得了良好的效果。本研究采用類似上述研究的方法處理關(guān)節(jié)面，將第1跖骨向外側(cè)推擠，并相對(duì)第1楔骨適當(dāng)下移壓低第1跖骨頭。這種處理方式不會(huì)導(dǎo)致第1跖骨的短縮，減少了轉(zhuǎn)移性跖骨痛的概率。內(nèi)固定采用交叉空心螺釘?shù)姆绞?，先固定外?cè)螺釘，拉緊關(guān)節(jié)面外側(cè)，再固定內(nèi)側(cè)空心螺釘，以糾正跖間角。

關(guān)于第1跖楔關(guān)節(jié)的內(nèi)固定方式有很多，主要包括交叉螺釘固定，接骨板固定。足背皮膚較薄，應(yīng)用接骨板可能會(huì)存在軟組織刺激可能，增加內(nèi)固定取出率[11]，同時(shí)增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，一但傷口愈合不好，接骨板外露還增加感染風(fēng)險(xiǎn)。Baxter等[12]比較了交叉螺釘與背側(cè)鎖定接骨板的固定強(qiáng)度，結(jié)果顯示交叉螺釘強(qiáng)度更大，更利于提高關(guān)節(jié)融合率。若患者合并較嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，也可采用接骨板結(jié)合拉力螺釘?shù)姆绞絹?lái)提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性。本研究中均采用了交叉螺釘固定的方式，未發(fā)現(xiàn)不融合的病例。

關(guān)于術(shù)后下地的負(fù)重時(shí)間，隨著內(nèi)固定的發(fā)展，近些年的文獻(xiàn)逐漸支持早負(fù)重，具體負(fù)重時(shí)間目前并沒有明確概念。Prissel等[13]報(bào)道顯示早期負(fù)重并沒有增加關(guān)節(jié)不融合率。King等[14]報(bào)道136例早期負(fù)重患者，2周內(nèi)即開始負(fù)重，其關(guān)節(jié)不融合率為2.2%。本研究中的患者應(yīng)用交叉螺釘固定，單足手術(shù)的患者，術(shù)后第2日即可在助行器保護(hù)下穿前足減壓鞋部分負(fù)重，雙足手術(shù)的患者，術(shù)后2周即可在助行器保護(hù)下穿前足減壓鞋部分負(fù)重，大大解決了患者術(shù)后生活自理的問題。通過(guò)病例觀察，本研究無(wú)一例出現(xiàn)不融合的現(xiàn)象發(fā)生。

第1跖楔關(guān)節(jié)融合的并發(fā)癥主要包括融合不成功而形成假關(guān)節(jié)。Donnenworth等[15]的綜述報(bào)道采用軟骨刮除+交叉螺釘固定的方式進(jìn)行第1跖楔關(guān)節(jié)融合的不愈合率約為5%。本研究中所有患者均取得預(yù)期愈合，未出現(xiàn)假關(guān)節(jié)的現(xiàn)象，可能與采用刮匙和骨刀處理關(guān)節(jié)軟骨，軟骨下骨采用克氏針打孔，并用骨刀對(duì)關(guān)節(jié)面外側(cè)軟骨下骨進(jìn)行疊瓦式處理的方式有關(guān)。通過(guò)這種處理方式，關(guān)節(jié)面可以得到很好的接觸，也保證了良好的血運(yùn)，從而保證融合率。本研究中出現(xiàn)1例感染，導(dǎo)致去除內(nèi)固定應(yīng)用抗生素才得以治愈；1例傷口不愈合，經(jīng)換藥清創(chuàng)治愈。傷口并發(fā)癥均出現(xiàn)在第1跖楔關(guān)節(jié)背側(cè)切口，由于發(fā)生率較低，原因尚不明確。

本研究的患者滿意度調(diào)查為83.7%（36/43），其中不滿意的2例為傷口并發(fā)癥患者，還有一部分患者感覺術(shù)后患足有不同程度的僵硬感覺，這可能是滿意度一般的原因，但大部分患者還是感到滿意的。

本研究尚存不足，首先本研究為回顧性研究，未設(shè)立對(duì)照組進(jìn)行比較；其次本研究的病例數(shù)較少，數(shù)據(jù)結(jié)果可能存在一定偏倚。