向左走or向右走？
——低NIHSS評分的急性大血管閉塞患者應(yīng)該接受動脈內(nèi)治療嗎？

1 背景

2015年關(guān)于急性卒中動脈內(nèi)治療的五項隨機對照研究宣告血管內(nèi)治療春天的開始。大血管閉塞患者的動脈內(nèi)治療方案隨即被納入急性缺血性卒中救治指南，結(jié)束了以阿替普酶靜脈溶栓為唯一金標(biāo)準(zhǔn)的時代。然而指南中對進行動脈內(nèi)治療患者的入選標(biāo)準(zhǔn)仍建議為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分6分以上的患者。無論醫(yī)生還是患者家屬，當(dāng)面對臨床癥狀已經(jīng)較為嚴重的大血管閉塞患者時，一般較容易做出積極進行動脈內(nèi)治療的決策。但事實上，大血管近端閉塞與血壓、側(cè)支循環(huán)、臨床癥狀等因素形成復(fù)雜的交互作用，導(dǎo)致部分大血管閉塞患者出現(xiàn)相對較低的NIHSS評分，對這部分就診時癥狀輕微的患者，是否應(yīng)該采取積極的動脈內(nèi)治療呢？這篇文章向我們展示了來自德國的一項單中心研究結(jié)果。

2 方法

對該中心2008-2016年41例大腦中動脈M1段閉塞、NIHSS評分≤5分的機械取栓患者進行回顧性分析?；颊咧委熐熬邮芰硕嗄Ｊ接嬎銠C斷層掃描（computed tomography，CT）及多模式磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，多模式CT包括平掃CT及CT血管成像，多模式磁共振包括彌散加權(quán)成像、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、磁敏感加權(quán)成像及三維時間飛躍法磁共振血管成像。發(fā)病在4.5 h內(nèi)的患者首先接受靜脈溶栓，隨后橋接動脈內(nèi)治療，否則直接進行動脈內(nèi)治療。術(shù)后24～36 h復(fù)查CT或MRI影像，90 d后隨訪改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分。

3 結(jié)果

入組患者病灶左右半球分布各半，栓子平均長度為10 mm（4.6～23.1 mm），術(shù)前Alberta卒中項目早期CT評分（Alberta Stroke Program Early C T Score，ASPECTS）為8.8（6～10）分。經(jīng)腦血管造影評估，70%以上的患者具有良好側(cè)支循環(huán)（3～4級）。其中僅6例患者術(shù)前橋接了靜脈溶栓。血管內(nèi)治療平均手術(shù)時間為119 min，起病到血管再通的平均時間為407 min（34例），有7例患者的起病確切時間不明。術(shù)后24 h平均ASPECTS為8.1（5～10）分，7例術(shù)后并發(fā)了蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中5例為局灶無癥狀性出血，2例為癥狀性出血。90 d后有40例患者接受隨訪，75%患者獲得良好臨床預(yù)后（mRS評分≤2分），3例死亡，其中1例死于嚴重下呼吸道感染，其他死于卒中。

4 討論

針對2015年以來血管內(nèi)治療的五項大型隨機對照試驗進行薈萃分析的HERMES（Highly Effective Reperfusion evaluated in Multiple Endovascular Stroke trials）研究顯示：接受動脈內(nèi)機械取栓治療的患者90 d良好預(yù)后率（mRS評分0～2分）可達46%，顯著優(yōu)于對照組（26.5%）。雖然其中入組的臨床癥狀較輕（NIHSS評分≤10分，177例）的患者較少，但在這部分人群中，動脈內(nèi)治療仍顯示具有獲益的療效趨勢。有研究發(fā)現(xiàn)很多低基線NIHSS分值（0～7分）的患者臨床預(yù)后變異非常大，相當(dāng)大一部分患者會出現(xiàn)臨床癥狀惡化。另外，考慮到NIHSS評分會低估右側(cè)半球梗死患者實際的功能障礙程度，如果不積極給予動脈內(nèi)治療，往往預(yù)后欠佳。這都說明單從就診時的NIHSS評分判斷預(yù)后或選擇治療方式是不夠的，NIHSS評分低的患者仍需接受進一步檢查明確是否具有大血管閉塞。本研究結(jié)果顯示積極動脈內(nèi)治療可使大部分低NIHSS評分的M1段閉塞患者獲得良好預(yù)后。

但該研究也存在明顯不足：首先是缺少對照組，無法評估在同樣情況下，是否單純靜脈溶栓或不進行溶栓也能獲得相近的良好預(yù)后；另外此研究僅限定在前循環(huán)，尚未對后循環(huán)梗死患者進行觀察。

有興趣的同道們，不妨一起來做個多中心臨床研究，為這一特殊類型、難以進行治療抉擇的急性腦梗死患者進行動脈內(nèi)治療的價值提供更客觀、可靠的證據(jù)。