卒中一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與用藥原則

何俐

【關(guān)鍵詞】缺血性卒中；一級(jí)預(yù)防；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；用藥原則

【DOI】10.3969/j.issn.1673-5765.2018.06.002

在我國(guó)，卒中已超過(guò)心血管疾病和惡性腫瘤成為第一致死病因，并具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的健康與生活質(zhì)量[1]。卒中的一級(jí)預(yù)防是指預(yù)防首次卒中，即對(duì)有卒中傾向、尚無(wú)卒中病史的個(gè)體，通過(guò)早期改變不健康的生活方式，積極控制危險(xiǎn)因素，以達(dá)到減少卒中發(fā)生的目的。目前，76%以上的卒中為首次發(fā)作，所以有效的一級(jí)預(yù)防對(duì)于降低卒中的發(fā)病尤其重要[2]。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）在2014年更新了卒中一級(jí)預(yù)防指南[3]，2015年我國(guó)也發(fā)布中國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防指南更新[4]。備受矚目的是，AHA和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardiology，ACC）于2017年11月15日發(fā)布了高血壓指南，重新定義了高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)并下調(diào)了干預(yù)時(shí)機(jī)，反響巨大[5]。本專(zhuān)題將對(duì)卒中一級(jí)預(yù)防臨床實(shí)踐研究結(jié)果、用藥指征及相關(guān)指南進(jìn)行探討與解讀，為臨床卒中一級(jí)預(yù)防規(guī)范治療實(shí)踐提供參考。

1 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1.1 明確卒中危險(xiǎn)因素 卒中一級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵是控制危險(xiǎn)因素，卒中危險(xiǎn)因素包括可控和不可控危險(xiǎn)因素，重要的危險(xiǎn)因素包括年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動(dòng)與其他心臟病及無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄等[6]。

此外，靜止性腦梗死（silent brain infarction，SBI）、腦白質(zhì)高信號(hào)和微出血灶被認(rèn)為與卒中發(fā)生相關(guān)，可能是潛在的危險(xiǎn)因素。近期發(fā)表在Stroke雜志的一篇薈萃分析結(jié)果顯示，SBI存在于約20%的老年人群，卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，有助于預(yù)測(cè)和識(shí)別再卒中的發(fā)生[7]。也有研究指出應(yīng)對(duì)存在無(wú)癥狀性腦梗死、白質(zhì)高信號(hào)或微出血灶患者進(jìn)行卒中一級(jí)預(yù)防[8]。但目前尚沒(méi)有針對(duì)性的隨機(jī)對(duì)照研究，指南也沒(méi)有推薦規(guī)范的治療措施，且篩查成本較高，因此尚需更多研究來(lái)評(píng)估預(yù)防或治療，暫時(shí)不推薦作為常規(guī)篩查項(xiàng)目。

1.2 使用卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 一級(jí)預(yù)防應(yīng)使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)患者進(jìn)行首次卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[9]，其意義在于在做好一級(jí)預(yù)防的同時(shí)，須提醒臨床醫(yī)生及患者藥物預(yù)防可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，治療決策的制定需要考慮整體風(fēng)險(xiǎn)，而不能泛化使用藥物進(jìn)行卒中一級(jí)預(yù)防。以阿司匹林為例，在降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，其消化道出血等副作用也越來(lái)越受到關(guān)注[10]。因此如何規(guī)范使用抗血小板藥物，權(quán)衡利弊，獲得最佳的治療效果成為亟待解決的問(wèn)題。美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)工作組（U.S.Preventive Services Task Force，USPSTF）2016年臨床指南再次強(qiáng)調(diào)在10年心血管風(fēng)險(xiǎn)≥10%的50～59歲人群中使用低劑量阿司匹林一級(jí)預(yù)防不增加出血風(fēng)險(xiǎn)[11]。

2 合理用藥原則

2.1 高血壓 高血壓是卒中最重要的危險(xiǎn)因素，降壓達(dá)標(biāo)可最大限度地降低卒中發(fā)生。AHA/ACC發(fā)布的2017年高血壓指南，其中最重要的更新是重新定義了高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：用≥130/80 mmHg取代以往140/90 mmHg的高血壓標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)對(duì)于用藥干預(yù)時(shí)機(jī)也有所前移，指南建議對(duì)于有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和（或）卒中病史，或10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險(xiǎn)≥10%的患者，平均血壓≥130/80 mmHg時(shí)就應(yīng)考慮應(yīng)用降壓藥物。如果沒(méi)有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和卒中病史，而且10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險(xiǎn)＜10%，啟動(dòng)用藥的血壓閾值是≥140/90 mmHg[5]。撰寫(xiě)委員會(huì)主席Paul K.Whelton教授指出，這一定義體現(xiàn)了早期干預(yù)的重要性，但并不意味著一定要用藥，而是可以通過(guò)生活方式干預(yù)降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。

美國(guó)指南對(duì)于血壓分級(jí)理念和治療理念的改變，體現(xiàn)了其以積極的態(tài)度將高血壓防線前移，加強(qiáng)了人們對(duì)管理血壓必要性的認(rèn)識(shí)，可進(jìn)一步提高高血壓的防治水平，對(duì)減少卒中初發(fā)具有重要意義。在高度重視血壓的同時(shí)，我國(guó)是否適合下調(diào)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)及控制目標(biāo)，因國(guó)情不同、地域不同、人種不同、經(jīng)濟(jì)狀況不同，疾病譜的發(fā)生狀況不同，循證證據(jù)也有差別，尚需依據(jù)中國(guó)人群高血壓的特點(diǎn)，包括目前血壓在130/80～140/90 mmHg的人數(shù)，以及這些人群中10年心血管風(fēng)險(xiǎn)≥10%的比例等，制定出適合國(guó)人的防治標(biāo)準(zhǔn)。

目前我國(guó)《缺血性卒中的一級(jí)預(yù)防指南》等指南仍建議高血壓患者定期監(jiān)測(cè)血壓和適當(dāng)?shù)闹委?，包括改變生活方式和藥物治療[4，12]。必須強(qiáng)調(diào)生活方式的改變是第一線的治療。對(duì)于生活方式干預(yù)不能改善至正常的高血壓患者應(yīng)及時(shí)采用降壓藥治療，目前我國(guó)的目標(biāo)血壓仍為＜140/90 mmHg。在藥物選擇方面，成功降低血壓對(duì)于減少卒中風(fēng)險(xiǎn)比一個(gè)特定藥物的選擇更重要，應(yīng)在患者的血壓特點(diǎn)和對(duì)藥物耐受性的基礎(chǔ)上個(gè)體化選擇五大類(lèi)有效的降壓藥物。藥物治療期間自我監(jiān)測(cè)血壓以改善血壓控制是不可缺少的重要措施。

2.2 糖尿病 糖尿病患者在專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)下控制血糖與糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)的同時(shí)，應(yīng)使用他汀類(lèi)藥物以降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，特別是同時(shí)伴有其他危險(xiǎn)因素的患者。10年心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)低的糖尿病患者，阿司匹林作為卒中一級(jí)預(yù)防的有效性尚不明確，因此糖尿病均使用阿司匹林是不合理的，應(yīng)根據(jù)患者的10年心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)確定是否使用抗血小板藥物[13-14]。

2.3 血脂異常 針對(duì)血脂異常應(yīng)該明確卒中一級(jí)預(yù)防他汀類(lèi)藥物的使用有別于二級(jí)預(yù)防。對(duì)于10年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)高（10年風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%）的高脂血癥或家族性高脂血癥的患者除改變生活方式外，推薦使用他汀類(lèi)藥物進(jìn)行卒中一級(jí)預(yù)防[15-17]。

2.4 抗栓治療 在卒中一級(jí)預(yù)防中對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體，預(yù)防性使用阿司匹林是無(wú)效的，因此僅針對(duì)心腦血管疾病危險(xiǎn)性高（10年風(fēng)險(xiǎn)≥10%）、女性、糖尿病患者推薦預(yù)防性使用阿司匹林，并認(rèn)為獲益超過(guò)治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

而對(duì)于非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，若CHA2DS2-VASc[Congestive heart failure，Hypertension，Age≥75y（doubled），Diabetes，previous Stroke（doubled），Vascular disease，Age 65～74 years，female Sex category]評(píng)分≥2分且出血風(fēng)險(xiǎn)在可接受范圍內(nèi)，則推薦使用口服抗凝藥，可選方案有華法林[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）控制在2.0～3.0]及新型口服抗凝劑如利伐沙班、達(dá)比加群[18]。

近年來(lái)心源性卒中的發(fā)生呈上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重危害中老年人群健康與生命，因此應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)在年齡＞65歲的個(gè)體考慮體檢時(shí)測(cè)脈搏及心電圖，積極篩查心房顫動(dòng)，早期預(yù)防，減少心源性卒中的發(fā)生。

2.5 無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄 目前不推薦對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)人群篩查無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄。但如果患者存在無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄應(yīng)每日服用阿司匹林和他汀類(lèi)藥物。這類(lèi)患者還應(yīng)該篩查其他可治療的卒中危險(xiǎn)因素，并采取合適的醫(yī)療手段干預(yù)，并建議患者改變不良生活方式[19-20]。

對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄＞70%的患者，如果圍手術(shù)期卒中、心肌梗死或死亡的風(fēng)險(xiǎn)較小（＜3%），可考慮行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。要接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者，除非有禁忌證，術(shù)前術(shù)后都應(yīng)該使用阿司匹林。對(duì)于血管造影顯示管腔狹窄程度＞60%，超聲檢查狹窄程度超過(guò)70%的患者可考慮行預(yù)防性頸動(dòng)脈支架置入術(shù)。但是支架置入術(shù)與單用藥物治療的療效比較尚缺乏充分的證據(jù)[21-22]。

綜上所述，盡管卒中是全球特別是我國(guó)危害巨大、死亡率居第一的慢性疾病，但是可防可治，具有較成熟的防控指南與防控措施。因此，我們應(yīng)高度重視卒中一級(jí)預(yù)防，在指南的指導(dǎo)下醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，科學(xué)合理用藥，努力使血壓、血脂和血糖控制達(dá)標(biāo)，同時(shí)加強(qiáng)患者教育，提倡健康生活，醫(yī)患共同防御卒中，以增進(jìn)國(guó)民健康，最大限度地減輕社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)[1]。

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