王孟庸從標(biāo)本論治狼瘡性腎炎臨床經(jīng)驗(yàn)

周道成++趙恒俠++李惠林++劉德亮++劉媛++鄭夏潔++李金花++陳葉++章卓瀅

摘要：本文總結(jié)王孟庸教授從標(biāo)本論治狼瘡性腎炎的臨床經(jīng)驗(yàn)。王孟庸教授治療狼瘡性腎炎重視以肝脾腎虧虛為本，熱毒瘀血為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，內(nèi)外合邪的臨床特點(diǎn)，靈活采用補(bǔ)益肝腎、健脾益胃、清熱涼血、活血利水等治法，療效顯著，且有效避免不良反應(yīng)和降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；王孟庸；狼瘡性腎炎；中醫(yī)療法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.01.023

中圖分類(lèi)號(hào)：R259.932.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）01-0105-03

Clinical Experience of WANG Meng-yong in Treating Lupus Nephritis

from Symptoms and Essence

ZHOU Dao-cheng1， ZHAO Heng-xia1， LI Hui-lin1， LIU De-liang，1 LIU Yuan1， ZHENG Xia-jie1，

LI Jin-hua1， CHEN Ye2， ZHANG Zhuo-ying3， Instructor： WANG Meng-yong1

1. Traditional Chinese Medicine Hospital of Shenzhen， Shenzhen 518033， China；

2. Longhua Central Hospital of Shenzhen， Shenzhen 518000， China；

3. Traditional Chinese Medicine Hospital of Shangyu， Shangyu 312300， China

Abstract： This article summarized the clinical experience of Professor WANG Meng-yong in treating lupus nephritis from the symptoms and essence. Professor WANG Meng-yong believes that treatment for lupus nephritis should attach importance to clinical features of setting deficiency of liver， spleen and kidney as the essence and toxin and blood stasisas symptoms， in which the essence is deficient and the symptoms are excess and combination of external and internal pathogenesis. He flexibly uses methods of nourishing liver and kidney， tonifying spleen， and stomach， clearing heat and cooling blood， activating blood and promoting diuresis to alleviate water retention， which have obvious efficacy， effectively avoid adverse reactions and reduce the risk of recurrence， and improve patient prognosis.

Keywords： experience of famous doctors； WANG Meng-yong； lupus nephritis； TCM therapy

狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）最常見(jiàn)且嚴(yán)重的內(nèi)臟損害，由LN所致的終末期腎衰是SLE患者的主要死亡原因之一。廣東省名中醫(yī)王孟庸教授是國(guó)家名中醫(yī)藥專(zhuān)家、深圳市首批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)傳承人指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)腎病臨床、教學(xué)、科研60年，承古而不泥于古，注重創(chuàng)新。筆者有幸跟師侍診，獲益匪淺?，F(xiàn)將王師從標(biāo)本論治LN經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)典籍無(wú)“狼瘡性腎炎”病名，根據(jù)其臨床特

基金項(xiàng)目：國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（2012年）

通訊作者：趙恒俠，E-mail：2073558282@qq.com

征可歸屬中醫(yī)學(xué)“陰陽(yáng)毒”“蝶瘡流注”“鬼臉瘡”“水腫”“虛勞”“痹證”等范疇，《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治》有“陽(yáng)毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽痛，唾膿血”“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”。王師認(rèn)為，本病以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)。內(nèi)因主要為先天稟賦不足，七情內(nèi)傷，飲食勞倦，致衛(wèi)外不固，陰陽(yáng)氣血不相順接。外因多為風(fēng)、濕、熱、毒之邪侵襲，邪從火化，又虛火內(nèi)生，火熱毒邪閉阻經(jīng)絡(luò)，熱壅血瘀，加重陰陽(yáng)氣血失調(diào)程度。本病基本病機(jī)為肝、脾、腎三臟虧虛，熱毒血瘀閉阻臟腑經(jīng)絡(luò)，正虛邪實(shí)，內(nèi)外合邪?！帮L(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”。腎為先天之本，主藏精。肝腎同居下焦，肝藏血，肝腎精血同源。脾胃為后天之本，氣血生化之源。先后天臟腑失養(yǎng)，則精血生成不足，衛(wèi)外不固。外邪侵襲，邪從火化，加之激素等辛熱之品易灼傷津液，耗氣傷陰，虛火內(nèi)生，且濕熱留戀，熱毒傷營(yíng)，瘀血阻絡(luò)。正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜，病情遷延，復(fù)雜難愈。

2 辨證論治特點(diǎn)

王師臨證強(qiáng)調(diào)，LN的治療當(dāng)先分清標(biāo)本虛實(shí)，主次有序，應(yīng)靈活運(yùn)用補(bǔ)益肝腎、健脾益胃、清熱涼血、活血利水等方法，方可控其勢(shì)，趨其愈。endprint

2.1 本虛為患，安內(nèi)固本

2.1.1 補(bǔ)益肝腎，培補(bǔ)先天

王師認(rèn)為，本病之本在于先天肝腎不足，陰液虧虛。且目前LN的西醫(yī)治療仍以激素為主，而激素為辛熱之品，長(zhǎng)時(shí)間大量使用必致陽(yáng)熱內(nèi)盛，虛火內(nèi)生，耗津傷液，故臨床常表現(xiàn)為肝腎陰虛、陰虛火旺、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛等證候。LN早期多表現(xiàn)為肝腎陰虛，藥用龜甲、鱉甲、枸杞子、桑寄生、牛膝、杜仲、熟地黃、山萸肉、女貞子、墨旱蓮等滋補(bǔ)肝腎之陰，滋水涵木。“熱之所過(guò)，其陰必傷”，大量使用激素等辛溫燥熱之品，必傷津耗液，致陰虛火旺之勢(shì)，可用六味地黃丸加減滋陰降火。在激素減量期，因病程日久，陰損及陽(yáng)、陽(yáng)損及陰，患者常由陰虛火旺向氣陰兩虛或陰陽(yáng)兩虛轉(zhuǎn)化。氣陰兩虛常用黃芪、黨參、太子參、麥冬、石斛、生地黃、玄參、牡丹皮、葛根、五味子等益氣養(yǎng)陰；陰陽(yáng)兩虛者，用肉桂、巴戟天、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、桂枝、仙茅、菟絲子、女貞子、墨旱蓮等益陰復(fù)陽(yáng)；對(duì)久病腎中精血虧虛者，可以血肉有情之品填精益髓、培補(bǔ)腎元，如紫河車(chē)、鹿角膠、阿膠、龜甲、炮穿山甲、鱉甲等。如先天調(diào)養(yǎng)得當(dāng)，則肝腎精血充足，腎中元?dú)獬渥恪?/p>

2.1.2 健脾養(yǎng)胃，顧護(hù)后天

脾土居中州，與胃升降相因，主水谷之運(yùn)化及精微之轉(zhuǎn)輸。王師特別注重顧護(hù)胃氣，調(diào)理后天之本的重要作用。脾胃虛弱者，常選用黃芪、黨參、炙甘草、白術(shù)、茯苓等健脾益氣；伴氣機(jī)不暢者，加陳皮、佛手、砂仁健脾理氣；伴濕熱留戀者，選用藿香、佩蘭等清利濕熱。胃陰不足者，常選用麥冬、石斛、太子參、天冬、生地黃、玄參等滋養(yǎng)胃陰；伴大便秘結(jié)者，加火麻仁、柏子仁、肉蓯蓉等潤(rùn)腸通便。脾胃陽(yáng)虛者，常選用干姜、吳茱萸、制附子、肉桂、蓽澄茄、丁香等溫中健脾、和胃降逆。肝氣犯胃者，常選用郁金、紫蘇葉、厚樸、枳實(shí)、柴胡等疏肝理氣寬胸；郁而化火者，加梔子、黃連瀉火解郁；噯氣嘔吐明顯者，加竹茹、旋覆花、枇杷葉、代赭石等降氣和胃。如后天顧護(hù)得當(dāng)，則氣血生化有源；中央脾土肥沃，則足以灌溉四旁。

2.2 標(biāo)實(shí)為患，攘外祛邪

2.2.1 清熱涼血，解毒瀉熱

本病標(biāo)實(shí)多為熱毒熾盛。熱毒灼傷肌膚關(guān)節(jié)，直入營(yíng)血，則斑疹隱隱；傷及腎絡(luò)，可見(jiàn)尿血、蛋白尿；熱毒熾盛者，常見(jiàn)高熱、兩顴紅斑、煩躁口渴、關(guān)節(jié)紅腫疼痛、皮膚散在瘀斑瘀點(diǎn)、口舌生瘡、小便短赤、雙下肢浮腫、舌紅絳、苔黃、脈洪數(shù)。藥用蒲公英、白鮮皮、半枝蓮、白頭翁、敗醬草、金銀花、連翹、紫花地丁等清熱解毒之品。葉天士認(rèn)為“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”，故熱入營(yíng)血者，加水牛角、牡丹皮、生地黃、茜草、赤芍、白茅根、紫草、青蒿等清熱涼營(yíng)；熱傷腎絡(luò)者，常表現(xiàn)為腰膝酸軟、雙下肢水腫、伴血尿、蛋白尿、舌黯、苔黃、脈細(xì)數(shù)，常選用菟絲子、酒黃精、金櫻子、枸杞子、覆盆子等補(bǔ)腎固精，黃柏、知母清利下焦虛熱；尿血明顯者，酌加大薊、小薊、藕節(jié)炭、大黃炭、血余炭等清熱涼血化瘀之品。

2.2.2 活血利水，通絡(luò)祛瘀

本病病情纏綿難愈，日久則臟腑虛弱，陰陽(yáng)氣血不相順接，脈道不充，氣虛不足以推動(dòng)血液流動(dòng)，則瘀阻脈絡(luò)，故《醫(yī)林改錯(cuò)》有“久病入絡(luò)為血瘀”之說(shuō)。瘀水互結(jié)者常見(jiàn)面色黧黑，全身關(guān)節(jié)刺痛，痛有定處、拒按，肌膚甲錯(cuò)，腰痛，唇色瘀黯，雙下肢浮腫，舌紫黯、舌下脈絡(luò)瘀滯，脈細(xì)澀。水腫明顯者，常選用五加皮、豬苓、澤瀉、茯苓皮、生姜皮、桑白皮、大腹皮、冬瓜皮、車(chē)前子等利水祛濕；瘀血明顯者，常用當(dāng)歸、丹參、紅花、桃仁、益母草、三七、雞血藤等活血化瘀生新；伴關(guān)節(jié)肌肉疼痛者，加桂枝、蟬蛻、皂角刺、延胡索、川芎、威靈仙、路路通等溫經(jīng)祛風(fēng)、通絡(luò)止痛；血瘀更甚，惟蟲(chóng)類(lèi)藥物性善走竄，搜風(fēng)剔絡(luò)，可用燙水蛭、土鱉蟲(chóng)、穿山甲、地龍、鱉甲等破血逐瘀之品。

3 典型病例

案例1：患者，女，28歲，2014年2月16日初診。7年前曾于外院行腎穿刺確診為“狼瘡性腎炎”，經(jīng)激素、環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑治療后病情反復(fù)，尿蛋白持續(xù)++～+++。半年前出現(xiàn)雙下肢浮腫反復(fù)發(fā)作，查尿蛋白+++，24 h尿蛋白定量2.9 g?，F(xiàn)每日服潑尼松30 mg?？滔拢壕氲》α?，關(guān)節(jié)肌肉酸痛，手背膚色蒼白粗糙，指尖赤白肉際處殷紅，面部痤瘡，雙下肢輕度水腫，月經(jīng)量少，納眠一般，二便尚可，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：水腫，辨證屬肝腎虧虛，陰虛內(nèi)熱。治法：補(bǔ)益肝腎、滋陰清熱。方藥：青蒿（后下）15 g，女貞子30 g，酒黃精20 g，丹參10 g，石斛15 g，鱉甲（先煎）10 g，熟地黃15 g，茺蔚子15 g，山藥10 g，甘草5 g，太子參15 g，茯苓15 g，烏梅10 g，墨旱蓮15 g。7劑，水煎服。

2014年3月7日二診：雙下肢水腫消失，仍疲倦乏力，關(guān)節(jié)酸痛，手背蒼白粗糙，指尖赤白肉際處殷紅，面部痤瘡如前，月經(jīng)推遲、量少，舌紅，苔薄白，脈細(xì)。復(fù)查尿蛋白+，24 h尿蛋白定量1.8 g。守方去石斛，加燙水蛭3 g、黃芪30 g、紫草10 g。繼服7劑。

2014年4月7日三診：關(guān)節(jié)酸痛緩解，面部痤瘡減輕，手指、手背稍潤(rùn)，月經(jīng)稍改善，舌質(zhì)淡，舌尖紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。復(fù)查尿蛋白+，24 h尿蛋白定量1.5 g。守方去茯苓，加蓮子心5 g、黃芩10 g、麥冬20 g。繼服7劑。

2014年6月9日四診：癥狀基本消失，面色可，手背膚色澤潤(rùn)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦滑。復(fù)查尿蛋白+，24 h尿蛋白定量0.5 g。守方加減調(diào)理至今，潑尼松劑量調(diào)至每日5 mg。

按：本案患者病程日久，加之長(zhǎng)期服用激素，灼傷肝腎陰津，結(jié)合舌脈，辨證為肝腎虧虛，陰虛內(nèi)熱，故治以補(bǔ)益肝腎、滋陰清熱為法。方中酒黃精、女貞子、墨旱蓮善補(bǔ)肝腎，填精髓，充養(yǎng)先天；山藥、茯苓健脾養(yǎng)胃，顧護(hù)后天；青蒿、鱉甲清退虛熱；熟地黃、石斛、太子參養(yǎng)陰增液；丹參、茺蔚子清熱涼血平肝；烏梅味酸合甘草味甘，酸甘化陰。二診時(shí)癥狀稍緩解，但月經(jīng)推遲、量少，舌紅，苔薄白，脈細(xì)，故守方去石斛，加紫草、燙水蛭增強(qiáng)活血化瘀之功，黃芪大補(bǔ)元?dú)?，氣行則血行。三診時(shí)，患者癥狀明顯減輕，舌脈提示心火熾盛，守方去茯苓，加蓮子心、黃芩、麥冬清心火。四診時(shí)，癥狀基本消失，故守方以鞏固療效。本案患者以肝腎虧虛為本，陰虛內(nèi)熱為標(biāo)，而本虛勝于標(biāo)實(shí)，故治以滋補(bǔ)肝腎為主，清退虛熱為輔，主次有序則療效顯著。endprint

案例2：患者，女，30歲，2015年5月18日初診，主訴：全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛伴乏力2月。2年前曾于外院行腎穿刺確診為“狼瘡性腎炎”，現(xiàn)口服潑尼松每日30 mg?？滔拢浩＞敕α?，面頰對(duì)稱(chēng)性蝶形紅斑，全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛，指尖赤白肉際處殷紅，納眠可，二便調(diào)，舌淡黯，苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。尿常規(guī)示：蛋白+，隱血+++。血小板138×109/L。中醫(yī)診斷：陰陽(yáng)毒，辨證屬熱毒傷絡(luò)，肝腎陰虛。治以清熱解毒涼血、補(bǔ)益肝腎。方藥：墨旱蓮15 g，白鮮皮15 g，麥冬15 g，敗醬草15 g，川芎10 g，槐花10 g，生地黃10 g，牡丹皮10 g，酒黃精15 g，赤芍10 g，黃柏10 g，女貞子15 g，徐長(zhǎng)卿10 g，藕節(jié)炭10 g，醋延胡索10 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2015年5月25日二診：疲倦乏力稍改善，面頰對(duì)稱(chēng)性蝶形紅斑稍緩解，全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛減輕，指尖赤白肉際處仍殷紅，咽喉紅腫疼痛，納眠可，二便調(diào)，舌淡黯，苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。復(fù)查尿常規(guī)示：尿蛋白-，隱血+++。血小板182×109/L。守方去生地黃，加水牛角15 g。繼服7劑。

2015年6月8日三診：疲倦乏力明顯改善，面頰對(duì)稱(chēng)性蝶形紅斑消失，全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛明顯減輕，指尖赤白肉際處色淡紅，納眠可，二便調(diào)，舌淡黯，苔薄，脈弦細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)示：尿蛋白-，隱血++。血小板237×109/L。守方去水牛角，繼服14劑。

2015年7月28日四診：癥狀基本消失，舌淡黯，苔薄白，脈弦細(xì)。復(fù)查血象、尿常規(guī)均正常，潑尼松減量至每日15 mg。后間斷復(fù)診調(diào)整激素劑量，至今病情平穩(wěn)，未復(fù)發(fā)。

按：結(jié)合本案患者面頰對(duì)稱(chēng)性蝶形紅斑、指尖赤白肉際處殷紅之癥狀及舌脈之象，辨證屬熱毒傷絡(luò)，肝腎陰虛。又久病不愈，且長(zhǎng)期服用激素，耗津傷液，故治以清熱解毒涼血，兼補(bǔ)益肝腎為法。方中白鮮皮、敗醬草、槐花、赤芍、徐長(zhǎng)卿、藕節(jié)炭清熱解毒、涼血活血，女貞子、墨旱蓮、酒黃精、麥冬、生地黃補(bǔ)益肝腎之陰，牡丹皮、黃柏養(yǎng)陰透熱，川芎、醋延胡索活血祛風(fēng)止痛。二診時(shí)癥狀均緩解，但咽喉紅腫疼痛，遂改生地黃為水牛角，因其性苦寒，長(zhǎng)于清熱解毒、涼血利咽。三診時(shí)，癥狀明顯改善，舌淡黯，苔薄，脈弦細(xì)，熱象減輕，故去水牛角，守方14劑鞏固療效。本案患者以瘀熱邪毒灼傷血絡(luò)為標(biāo)，肝腎陰虛為本，而標(biāo)實(shí)勝于本虛，故治以清熱解毒涼血為主，滋養(yǎng)肝腎為輔，標(biāo)本分明對(duì)癥下藥，方為正治。

4 結(jié)語(yǔ)

王師認(rèn)為，LN以肝脾腎虧虛為本，熱毒血瘀為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，內(nèi)外合邪而發(fā)，故治療上當(dāng)先分清標(biāo)本虛實(shí)、輕重緩急，靈活采用補(bǔ)益肝腎、健脾益胃、清熱涼血、活血利水等方法，可明顯提高療效，并能有效避免不良反應(yīng)和降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，從而改善患者預(yù)后。

（收稿日期：2016-09-27）

（修回日期：2017-09-04；編輯：梅智勝）endprint