成年男性胼胝體變性病的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)

白超博，董曉宇，岳海楠，佡劍非

胼胝體變性病是一種少見的中毒性疾病，常見于慢性酗酒后引起的CNS脫髓鞘或壞死改變，也偶爾見于無慢性酗酒史但存在慢性營養(yǎng)不良的患者[1-3]。胼胝體變性病的病灶不僅僅局限于胼胝體，也可累及其他部位，如皮質(zhì)下、腦葉、雙側(cè)大腦白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)等[4]。當(dāng)病變累及除胼胝體外的其他部位時，患者往往表現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害，并且疾病預(yù)后不良[5]?；颊叩呐R床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性，可以以各種形式起病，臨床癥狀復(fù)雜且缺乏特異性[6-7]。對于該病的早期診斷和治療可使患者預(yù)后良好，并且相應(yīng)MRI序列的病灶可完全消失。但如果診療不及時，并且病灶不局限于胼胝體，通常預(yù)后不佳[8]?，F(xiàn)回顧性分析我院過去4年中收治的8例成年男性胼胝體變性病患者的臨床資料，旨在加深對該疾病的認(rèn)識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2010年7月～ 2014年7月就診于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院臨床診斷為胼胝體變性病的8例成年男性患者；年齡 37～ 62歲，平均49.5歲；飲酒史4～30年，平均18.63年；8例患者酒精攝入300～1000 g，平均513 g；8例患者既往均無慢性癲癇病史；6例 (75.0%) 患者急性起病,從發(fā)病至入院治療時間為2～20 d，平均8 d；3例患者因無大量酗酒史且有糖尿病病史而沒有被納入研究。

1.2 臨床表現(xiàn) 3例 (37.5%) 患者表現(xiàn)為癲癇(病例1、5、7)，伴有認(rèn)知障礙及肌張力增高。其他的一些臨床表現(xiàn)包括：昏迷、頭痛、意識障礙、神志淡漠、眩暈、嘔吐、失語、行為異常、構(gòu)音障礙等。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 患者Hb 102～154 g/L，平均(130.63±17.82) g/L; 白蛋白38～45 g/L，平均(40.87±2.36)g/L；血小板102×109/L～217×109/L,平均(174.13±42.00) g/L；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶37～103 U/L，平均(73.00±22.01)U/L；天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶25～273 U/L，平均(84.63±79.67)U/L; 維生素B1298～330 pg/ml，平均(187.50±82.19)pg/ml。

1.4 影像學(xué)檢查 所有患者的首次MRI均在入院后3 d內(nèi)完成。8例患者的胼胝體病灶的共同特點(diǎn)為，病灶位于胼胝體壓部兩側(cè)，左右對稱(病例1、3、5、6、8)(圖1，圖2)，也可見局限病灶(病例2)，卵圓形病灶(病例4) 和分葉狀病灶(病例7)。病灶包括胼胝體壓部(病例1～8)，胼胝體體部及壓部受累(病例7)。除胼胝體受累外，2例患者表現(xiàn)為腦葉也有受累，包括額葉、頂葉、顳葉均有受累(病例3)，以及顳葉及頂葉受累(病例5)。病灶表現(xiàn)為T2加權(quán)，F(xiàn)lair及DWI序列高信號，相應(yīng)ADC 0.28～0.65，平均(0.41±0.12)×10-3mm2/s序列低信號，并且ADC數(shù)值較低的患者提示預(yù)后不佳(病例1、3、5、7)。(病例3、5、6、7)具有增強(qiáng)效應(yīng)。

圖1病例154歲男性患者，以癲癇，認(rèn)知障礙，肌張力增高，昏迷為主要癥狀入院，該患者考慮診斷為胼胝體變性病。最初的MRI提示胼胝體雙側(cè)對稱病灶，其中在DWI序列(A)、T2加權(quán)(B)成像呈明顯高信號

圖2病例354歲男性患者，以頭痛，眩暈，嘔吐，認(rèn)知障礙，昏迷，肌張力增高為主要癥狀入院，該患者考慮診斷為胼胝體變性病。最初的MRI提示DWI序列雙側(cè)對稱的胼胝體病灶，以及顳葉,枕葉均受累(A、B)，18d后復(fù)查MRI提示腦葉病灶消失，胼胝體病灶信號減弱(C、D)

1.5 治療及預(yù)后 除2例(病例3、病例4)患者未接受維生素B1治療外，其余患者均接受了維生素B1(100 mg/d，肌肉注射)治療，此外所有以癲癇癥狀入院的患者均接受了抗癲癇藥治療 (魯米那200 mg 間隔12 h肌肉注射及德巴金0.5 g/d口服，發(fā)作時安定10 mg肌肉注射 )。4例患者經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)，隨訪至入院后第30 d，未遺留明顯的神經(jīng)及精神系統(tǒng)后遺癥狀。2例遺留有認(rèn)知障礙及言語不利，1例遺留有間斷的肢體抽搐，1例遺留有步態(tài)異常。

2 討 論

胼胝體變性病的起病形式可表現(xiàn)為急性、亞急性、慢性。本研究納入的8例患者均以急性或亞急性的形式起病。以急性起病的胼胝體變性病患者的共同特點(diǎn)為嚴(yán)重的認(rèn)知功能損害，癲癇，肌張力增高等；以亞急性起病的胼胝體變性病患者的共同特點(diǎn)為意識障礙，構(gòu)音障礙，行為異常，神志淡漠和視幻覺[6]。胼胝體變性病的臨床表現(xiàn)不具有特異性，最初可表現(xiàn)為相對較輕的癥狀，如頭痛、眩暈、情緒或精神改變、抑郁、冷漠、輕偏癱等。但是如果診斷及治療不及時，患者的病情可能逐漸惡化，甚至導(dǎo)致昏迷或死亡。根據(jù)文獻(xiàn)[9-11]報(bào)道，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)嚴(yán)重的意識障礙及認(rèn)知損害的患者臨床預(yù)后不良，且復(fù)查病灶不會消失。急性胼胝體變性病需要與Wernicke腦病以及其他可以引起如共濟(jì)失調(diào)，眼外肌麻痹，眼球震顫和意識障礙且與酒精相關(guān)的疾病相鑒別。以癡呆為主要表現(xiàn)的慢性胼胝體變性病需要與Alzheimer’s病相鑒別[1-2]。

胼胝體變性病是一種罕見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此很難在疾病早期與其他疾病鑒別。然而近年來影像學(xué)的發(fā)展，特別是MRI的發(fā)展使得早期診斷胼胝體變性病成為了可能。MRI發(fā)現(xiàn)胼胝體部位T2加權(quán)、Flair、DWI序列的高信號及ADC低信號可提示病灶區(qū)域發(fā)生了細(xì)胞毒性水腫改變[12-13]。胼胝體變性病的病灶不僅局限于胼胝體，其他區(qū)域包括腦葉、雙側(cè)大腦白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)等，且胼胝體外的病灶通常見于嚴(yán)重認(rèn)知損害且預(yù)后不良的患者[14-15]。MRI在胼胝體變性病早期診斷中起著決定性的作用，通過MRI在早期對胼胝體變性病的診斷，不僅促進(jìn)了早期對疾病的干預(yù)，還為評估疾病的預(yù)后提供了依據(jù)。

雖然對于胼胝體變性病的病理機(jī)制已有一些報(bào)道，但目前關(guān)于其發(fā)生發(fā)展的病理機(jī)制仍不明確。可能的機(jī)制包括細(xì)胞毒性水腫，血-腦屏障的破壞，脫髓鞘及壞死改變。胼胝體壓部相對其他胼胝體部位來說擁有更多的髓鞘，因此有一種機(jī)制認(rèn)為對于發(fā)生在胼胝體的病灶，內(nèi)髓鞘的水腫可能是胼胝體壓部容易受損的原因。然而發(fā)生在皮質(zhì)的病灶卻不能用上述的機(jī)制來解釋[3]。一些尸檢報(bào)告發(fā)現(xiàn)皮層損害與Morel’s層狀壞死有關(guān)[6]。細(xì)胞毒性水腫被認(rèn)為是胼胝體變性病發(fā)病早期潛在的病理機(jī)制，病灶DWI序列提示高信號，相應(yīng)ADC序列提示低信號，而脫髓鞘以及壞死改變可能是病程后期的病理機(jī)制[15]。然而上述機(jī)制均不能解釋為什么胼胝體在胼胝體變性病中最易受累。

胼胝體變性病通常被認(rèn)為與慢性酗酒有關(guān)，但也見于無慢性酗酒病史的患者。慢性營養(yǎng)不良可能也是胼胝體變性病的病因，因?yàn)橐恍┗颊咴谕ㄟ^補(bǔ)充B族維生素后癥狀好轉(zhuǎn)[12]?；颊唠蓦阵w外的病灶主要見于皮質(zhì)，提示Morel’s層狀壞死，Morel’s層狀壞死也可見于Wernicke腦病或慢性營養(yǎng)不良的患者，患者的尸檢報(bào)告提示第三層皮質(zhì)損害最常見[14]。一些研究者[15]發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)和胼胝體是胼胝體變性病最容易受累的兩個部位，其中皮質(zhì)損害的病因可能與慢性酗酒無關(guān)，而與缺乏硫胺素有關(guān)。其他胼胝體以外部位的病灶主要見于有嚴(yán)重認(rèn)知障礙、癲癇發(fā)作以及預(yù)后不良的患者，相反病灶局限在胼胝體并且接受早期診斷和治療的患者預(yù)后良好[15]。此外，MRI的DWI序列可以作為胼胝體變性病早期診斷、疾病預(yù)后評估以及疾病演化過程的指標(biāo)。

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