社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療康復(fù)資源現(xiàn)狀與優(yōu)化策略的探討

練藝影，于濤，李學(xué)會，郭琪，楊賢罡

社區(qū)醫(yī)療康復(fù)是社區(qū)康復(fù)的主要內(nèi)容之一，對殘疾人、老年人和慢性病人開展醫(yī)療、保健、預(yù)防和康復(fù)服務(wù)，是綜合性醫(yī)院早期康復(fù)治療的延續(xù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是為病傷殘者提供后期康復(fù)治療的重要場所。然而，很多人大小疾病都選擇去三級綜合醫(yī)院治療，導(dǎo)致“看病難，看病貴”的問題。這樣的現(xiàn)象也存在于三級醫(yī)院康復(fù)科。如何完善、優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)醫(yī)療資源是亟需解決的問題。衛(wèi)生部最新發(fā)布的《康復(fù)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)》并未提出有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)資源的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)[1]，綜合現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料，本文就社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)資源的現(xiàn)狀及優(yōu)化策略展開闡述。

1 社區(qū)醫(yī)療康復(fù)的需求

我國人口眾多，康復(fù)需求的人口基數(shù)大。2010年中國殘聯(lián)的數(shù)據(jù)顯示我國殘疾人達(dá)8500萬人[2]。除了遺傳因素外，某些疾病、交通事故、工傷以外、環(huán)境污染以及某些自然災(zāi)害等因素都會造成殘疾人數(shù)量的大幅度增加。我國人口老齡化進(jìn)一步加劇，60歲及以上老年人口數(shù)量到2020年將達(dá)到2.45億[3]。老年人主要患病為高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中、風(fēng)濕病、惡性腫瘤和一些退行性疾病。許多老年人常患多重疾病，其殘疾率是總?cè)丝跉埣猜实?.85倍[4]，將使社會與經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)加重。此外，隨著疾病譜的改變，估計至2030年，我國慢性病患病率將高達(dá)65.7%[5]，許多慢性疾病有年輕化的趨勢。以上人群不同程度的存在癱瘓、痙攣、畸形、姿勢異常、肌肉萎縮、肌力減退、共濟(jì)失調(diào)、認(rèn)知功能障礙、心肺功能減退等問題或肢體殘缺?？祻?fù)治療是一個漫長的過程，龐大的康復(fù)需求人群回到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受持續(xù)的康復(fù)治療是非常必要的。這將減少殘、障、廢的發(fā)生，減輕殘疾程度，使原有身體功能恢復(fù)或盡可能地利用殘存功能，改善生活質(zhì)量，甚至回歸社會。同時，在國家提出社區(qū)"居家養(yǎng)老"的大背景下，通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供康復(fù)服務(wù)，改善身體功能，提高自理能力，延遲老年人的老化進(jìn)程，對于身體殘障或失能老年人來說尤為重要。因此，加強社區(qū)醫(yī)療康復(fù)資源的建設(shè)，分流綜合醫(yī)院的患者，既方便患者，有利于患者的功能恢復(fù)，減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)，又節(jié)省國家的醫(yī)療支出，其經(jīng)濟(jì)與社會效益是無法估量的。

2 國內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療康復(fù)資源的建設(shè)現(xiàn)狀

2.1 特點與優(yōu)勢 ①政策支持：國家相關(guān)文件規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)功能集社區(qū)預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育及計劃生育技術(shù)指導(dǎo)六位于一體，康復(fù)治療室是城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)至少需要設(shè)置的科室之一；需配備運動治療和功能測評類等基本康復(fù)訓(xùn)練和理療設(shè)備[6]。在管理和運行的體制上，實行政府主導(dǎo)、社區(qū)為本[7]。從國家政策層面支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)康復(fù)醫(yī)學(xué)科室是社區(qū)醫(yī)療康復(fù)及社區(qū)康復(fù)工作順利開展的有力保障。②地域特點：我國地域遼闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人口密集程度的差異，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療康復(fù)隨之分布不均。主要表現(xiàn)為部分東南沿海發(fā)達(dá)地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已基本建成康復(fù)醫(yī)學(xué)科室，配備相應(yīng)的專業(yè)人員與設(shè)備，并能開展多項康復(fù)治療手段；而西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，其社區(qū)醫(yī)療康復(fù)資源較缺乏[8-9]。③服務(wù)治療技術(shù)特點：一些簡單、易操作且效果的康復(fù)治療手段已經(jīng)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展，如，運動療法、物理因子療法、作業(yè)療法。這些療法使用上廣覆蓋、低成本、有效益，易于推廣[10]。一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用中國傳統(tǒng)康復(fù)治療方法進(jìn)行治療，如中醫(yī)針灸、推拿、中藥內(nèi)外治法以及傳統(tǒng)太極拳、八段錦等功法[11]。傳統(tǒng)治療技術(shù)與現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)相結(jié)合，形成我國特有的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)技術(shù)，在社區(qū)層面實施，治療效果與民眾的接受程度較好。

2.2 目前存在的問題 我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療康復(fù)資源的現(xiàn)狀仍存在諸多問題。首先，與歐美一些發(fā)達(dá)國家相比，我國的醫(yī)療康復(fù)資源配比是呈倒三角形，即主要的資源集中在三級醫(yī)院康復(fù)科，一級和二級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源相對缺乏。雖然國家相關(guān)文件將康復(fù)定位為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)功能之一，但實際工作落實還不到位。有文獻(xiàn)報道，56%的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生場所中沒有設(shè)立康復(fù)醫(yī)學(xué)科[12]，50%康復(fù)專業(yè)技術(shù)人員缺乏，可提供的診療技術(shù)有限，部分治療任務(wù)由全科醫(yī)生承擔(dān)。由于他們沒有接受康復(fù)治療的培訓(xùn)，缺乏正規(guī)的康復(fù)專業(yè)知識而導(dǎo)致診療手段不規(guī)范或者比較單一。言語、認(rèn)知、吞咽障礙等適宜在社區(qū)開展的訓(xùn)練技術(shù)開展不足[14]。再次，康復(fù)治療的場地不夠、設(shè)備數(shù)量不多，種類不全。此外，在醫(yī)保建設(shè)方面，雖然2010年衛(wèi)生部把運動療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活活動能力評定9項醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障范圍[15]，但不同地區(qū)執(zhí)行的程度不一。江蘇省先后將28項康復(fù)項目納入醫(yī)保范圍，大部分省、區(qū)還是只有9項[16]，如天津市2012年僅4家三級醫(yī)院將9項康復(fù)項目納入醫(yī)保[17]。以上種種問題將不利于與社區(qū)醫(yī)療康復(fù)的發(fā)展。

2.3 面臨的挑戰(zhàn) 一方面由于康復(fù)宣傳的力度還不夠，民眾對康復(fù)的了解不足，不知曉康復(fù)治療的作用，或者不重視病后的康復(fù)治療，甚至出現(xiàn)誤區(qū)[18]。另一方面由于基層醫(yī)院條件、治療技術(shù)水平、醫(yī)保范圍及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的利益分配問題等的限制，康復(fù)患者無法實現(xiàn)上下級院間雙向轉(zhuǎn)診，導(dǎo)致患者不選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行長期康復(fù)治療。一個社區(qū)居民調(diào)查顯示，93.5%的居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療水平不信任而不選擇其作為就診機(jī)構(gòu)，36.8%的居民因為此原因不愿意回轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行后續(xù)的康復(fù)治療[19]。患者過于集中在三級綜合醫(yī)院治療，而后者的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療任務(wù)繁重，很少有機(jī)會到基層指導(dǎo)交流。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供康復(fù)服務(wù)集中在大中城市，并且尚未達(dá)到100%的普及率，農(nóng)村的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)試點項目更是少之又少[7]。全國的殘疾人70%以上生活在農(nóng)村[20]，對康復(fù)的需求更迫切。因此，廣大農(nóng)村地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療康復(fù)資源建設(shè)是一個我們必須面對的嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

面對殘障人群數(shù)量的不斷增加，如何加快建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)資源與提升服務(wù)水平去應(yīng)對人民群眾日益增加的康復(fù)需求，是現(xiàn)階段亟待解決的問題。

3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療康復(fù)資源優(yōu)化策略

3.1 落實國家政策與經(jīng)費支持 十八大以后，國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015～2020年)的通知》(國辦發(fā)〔2015〕14號)提出[21]，將恢復(fù)期需要康復(fù)的病人或慢性病病人轉(zhuǎn)診到病人就近的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；完善治療-康復(fù)-長期護(hù)理服務(wù)鏈，發(fā)展和加強康復(fù)、老年、長期護(hù)理、慢性病管理、臨終關(guān)懷等接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；建立急慢分治的制度，提高公立醫(yī)院醫(yī)療資源利用效率。面對龐大的康復(fù)需求，各地應(yīng)抓住這個有利契機(jī)，認(rèn)真落實國家的相關(guān)政策，發(fā)展社區(qū)醫(yī)療康復(fù)。條件較好的地區(qū)在已有的資源基礎(chǔ)上，提高康復(fù)治療水平、拓展治療的病種、優(yōu)化服務(wù)模式、做好上下級醫(yī)院的交流與合作等，并且把醫(yī)療康復(fù)發(fā)展成熟的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為示范點，以先進(jìn)帶后進(jìn)，先城區(qū)后鄉(xiāng)鎮(zhèn)，逐步推進(jìn)該地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療康復(fù)服務(wù)全面開展，爭取建立一級社區(qū)醫(yī)療康復(fù)服務(wù)網(wǎng)。而條件較差的地區(qū)可考慮在中醫(yī)科、針灸室或理療室的基礎(chǔ)上逐步建設(shè)康復(fù)醫(yī)學(xué)科，加入簡單易操作的康復(fù)治療手段及設(shè)備，逐步完善醫(yī)療康復(fù)的建設(shè)。此外，應(yīng)將康復(fù)醫(yī)學(xué)科室的開設(shè)及建設(shè)現(xiàn)狀納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心考核的范疇。

在經(jīng)費支持方面，《社區(qū)康復(fù)"十二五"實施方案》中已明確要求，中央財政對社區(qū)康復(fù)工作給予補貼，地方財政按不低于中央財政補貼標(biāo)準(zhǔn)投入相應(yīng)配套經(jīng)費[22]。各地方政府應(yīng)真正落實方案要求的財政配套工作，此項工作也應(yīng)列為地方政府的考核指標(biāo)。同時，為緩解政府的資金壓力和經(jīng)營壓力，可適當(dāng)引進(jìn)民營資本，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心形成合作關(guān)系，開展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并接受政府監(jiān)督[23]。

3.2 加快建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度 美國、英國、澳大利亞等國家早已建立完善的分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，病人在上下級醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診手續(xù)方便，病例共享[15，24]。我國《"十二五"時期康復(fù)醫(yī)療工作指導(dǎo)意見》也提出建立不同級別、不同類別康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診制度；鼓勵三級綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)醫(yī)院以管理、服務(wù)、技術(shù)等為紐帶，建立緊密或松散的合作關(guān)系[25]。就目前社區(qū)醫(yī)療康復(fù)龐大的需求數(shù)據(jù)而言，真正落實雙向轉(zhuǎn)診、建立分層級、分階段的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系，開展三級綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的合作與交流迫在眉睫。文獻(xiàn)資料顯示，已經(jīng)有一些大城市已經(jīng)開始醫(yī)療康復(fù)的分級、雙向轉(zhuǎn)診的嘗試，如北京德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心構(gòu)建了四級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)[26]，北京朝陽醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體和上海市瑞金-盧灣醫(yī)療聯(lián)合體的“大醫(yī)院看病，小醫(yī)院康復(fù)”政策[27-28]。簽約上海“醫(yī)聯(lián)體”的居民可在“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)的各級醫(yī)院建立通用健康檔案，可享受相對優(yōu)先的門診、住院的轉(zhuǎn)診通道，可在社區(qū)預(yù)約到專家門診和大型檢驗等等[29]。醫(yī)聯(lián)體模式可以采取1帶1或者1帶多的模式，這種嘗試確實可以讓三甲醫(yī)院的技術(shù)支持輻射到社區(qū)，積極引導(dǎo)民眾“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”。實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診需要解決以下問題：轉(zhuǎn)診服務(wù)工作的模式，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)醫(yī)療所服務(wù)的病種，詳細(xì)的轉(zhuǎn)診指標(biāo)進(jìn)行量化分級(如什么病癥、什么時間該上轉(zhuǎn)還是下轉(zhuǎn))[30]，上級醫(yī)院如何對下級醫(yī)院進(jìn)行診療技術(shù)的支持及人員的培訓(xùn)，轉(zhuǎn)診手續(xù)的簡化與病歷資料的共享等。衛(wèi)生行政部門對各級機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診落實進(jìn)行監(jiān)督，保障康復(fù)轉(zhuǎn)診工作的規(guī)范與流暢。

3.3 健全醫(yī)保制度 醫(yī)保支付是調(diào)節(jié)醫(yī)療資源配置與利用的杠桿，無論是分級醫(yī)療還是雙項轉(zhuǎn)診，健全的醫(yī)療保險是基本支持。一是醫(yī)保支付在預(yù)算增量方面注重引導(dǎo)門診服務(wù)重心向社區(qū)轉(zhuǎn)移，制定支付標(biāo)準(zhǔn)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，在起付標(biāo)準(zhǔn)和自付比例上向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心傾斜，增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)?；鹬Ц侗壤齕31]；二是增加納入醫(yī)保范圍的康復(fù)治診療項目；三是加大居民社區(qū)醫(yī)療康復(fù)醫(yī)保的使用額度；四是，探索、實現(xiàn)三級醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保系統(tǒng)對接[32]等。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心面向的患者種類較多，如各種類型的殘疾人、工傷患者、慢性疾病人群，醫(yī)保報銷項目不同。因此，健全的醫(yī)保支持需要多機(jī)構(gòu)的合作，需要將時間-項目導(dǎo)向的保險機(jī)制轉(zhuǎn)變?yōu)楣δ軐?dǎo)向的機(jī)制上來[33]。

3.4 加強從業(yè)人員的培養(yǎng)與培訓(xùn) 與三級醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科一樣，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供醫(yī)療康復(fù)服務(wù)的人員應(yīng)由康復(fù)醫(yī)生和康復(fù)治療師組成團(tuán)隊共同診療。相關(guān)從業(yè)人員不是普通全科醫(yī)生，也區(qū)別于一般意義的社區(qū)康復(fù)協(xié)調(diào)員。社區(qū)康復(fù)醫(yī)療人員配備，國際上的標(biāo)準(zhǔn)為治療師占人口比例為5/1萬人口，康復(fù)醫(yī)生/治療師比例為1/5～1/10，康復(fù)護(hù)士/治療比例為3/5[15]。《康復(fù)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)》對并沒有規(guī)定一級及一級以下衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備的康復(fù)人員數(shù)量。查閱的資料顯示，上海市出臺文件規(guī)定每家社區(qū)醫(yī)院需配備1名康復(fù)醫(yī)師和2名康復(fù)治療師[34]。因此，一方面，在參考國際標(biāo)準(zhǔn)的前提下，結(jié)合我國實際情況，在政策層面應(yīng)明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)專業(yè)人員的崗位配置、資質(zhì)、崗位職責(zé)、待遇等。另一方面，需制定人員的培訓(xùn)機(jī)制來促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)診療技術(shù)的提高。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的康復(fù)醫(yī)生需擁有康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)歷或者是在三甲醫(yī)院康復(fù)科完成進(jìn)修任務(wù)的中醫(yī)生和全科醫(yī)生[35]，熟悉康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床工作流程，掌握規(guī)范化的臨床康復(fù)診療手段；康復(fù)治療師則需具備康復(fù)治療學(xué)或社區(qū)康復(fù)專業(yè)?？埔陨蠈W(xué)歷者；康復(fù)從業(yè)人員需完成一定學(xué)時的崗前培訓(xùn)才可上崗，需考取相應(yīng)的資格證書，且每年到三甲醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)修，完成相應(yīng)學(xué)分。此外，相關(guān)院校需根據(jù)目前社區(qū)醫(yī)療康復(fù)的需求，設(shè)計人才的培養(yǎng)方案，規(guī)范課程設(shè)置，增加實踐環(huán)節(jié)，提高社區(qū)康復(fù)人才的水平。

3.5 完善場地與設(shè)備的建設(shè) 關(guān)于房屋面積的標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)文件明確指出[6]：設(shè)病床的，每設(shè)一床位至少增加30平方米建筑面積。床位設(shè)置方面，至少設(shè)日間觀察床5張；根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，可設(shè)一定數(shù)量的以護(hù)理康復(fù)為主要功能的病床[36]。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位應(yīng)根據(jù)服務(wù)范圍和人口合理配置康復(fù)醫(yī)學(xué)科的用房面積及床位數(shù)量。康復(fù)器材的選擇應(yīng)遵循二“A”原則，即Accessible(容易取得、就近可得、用得上)和Affordable(價格低廉，用得起)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可根據(jù)人力和材料情況、康復(fù)的主要病種及所開展的訓(xùn)練項目選擇一些最基本、最實用的運動治療、物理因子治療、作業(yè)治療和功能評定類等基本康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備[6]。

3.6 做好康復(fù)知識的科普工作 各級醫(yī)院應(yīng)定期走進(jìn)社區(qū)開展康復(fù)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)(如義診)，做好康復(fù)知識的科普工作，讓傷殘病患了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的康復(fù)治療工作，鼓勵病情穩(wěn)定的傷殘病患回到社區(qū)治療，促進(jìn)患者的分流。同時，通過互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)終端客服、報紙、電視、廣播等多種渠道將現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)和社區(qū)康復(fù)的主要針對病種、療效及治療最佳時機(jī)進(jìn)行科普宣傳。

綜上所述，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是為傷殘病人、老年人、慢性病患者實現(xiàn)回歸家庭和社會重要陣地。目前，我國社區(qū)醫(yī)療康復(fù)資源不能滿足民眾日益增加的康復(fù)需求。希望在國家和社會的共同支持下，社區(qū)醫(yī)療康復(fù)資源的建設(shè)日益完善，滿足廣大民眾的康復(fù)需求，推動康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)的進(jìn)步，惠及民眾。

[1] 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《康復(fù)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)》的通知[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2012,27(6):491-493.

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