康復(fù)介入時機對臥床腦出血患者并發(fā)癥的影響

滿慧靜，宋宏穎，張海燕，齊金芳，呂秀東，王艷玲，王化剛

腦出血是中老年人常見病，其起病急，病情重，致殘率較高，且腦出血>30ml常考慮去顱瓣手術(shù)[1-2]。去顱瓣手術(shù)是腦出血患者常用的方法之一，但術(shù)后臥床肢體制動會給患者帶來不同的并發(fā)癥。合理的康復(fù)介入時機對腦出血患者并發(fā)癥有積極的預(yù)防作用。本研究探討不同的康復(fù)介入時機對臥床腦出血患者并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年2月～2016年2月選取在我院神經(jīng)外科住院的腦出血患者120例，均符合全國第四次腦血管會議制定的腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查明確有腦出血病灶，為首次發(fā)病者；所有患者均實行腦內(nèi)血腫清除術(shù)，進(jìn)行去骨瓣減壓。腦出血量為30～60ml；所有患者術(shù)清醒后無言語吞咽及溝通障礙(glasgow昏迷評分均為15分)；發(fā)病 2d內(nèi)入神經(jīng)外科治療，在整個治療過程中無病情惡化或再出血情況；所有患者術(shù)后7～10d內(nèi)病情都基本穩(wěn)定。根據(jù)不同的康復(fù)介入時間分為觀察組(病情穩(wěn)定后介入康復(fù)治療)和對照組(發(fā)病4周后介入康復(fù)治療)各60例。①觀察組，男50例，女10例；年齡(53.77±8.80)歲；腦出血量(44.77±9.45)ml。②對照組，男48例，女12例；年齡(55.80±10.05)歲；腦出血量(44.03±9.55)ml。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者入院行開顱術(shù)后均給予腦出血常規(guī)治療，包括改善腦細(xì)胞代謝，營養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)功能恢復(fù)，預(yù)防腦水腫等治療。觀察組患者于生命體征平穩(wěn)，意識清楚后即開始進(jìn)行康復(fù)介入治療(入院7～10d)；對照組于入院治療4周開始康復(fù)介入治療。2組患者的康復(fù)治療均在神經(jīng)外科床旁進(jìn)行。2組患者康復(fù)治療方法和途徑一致，根據(jù)患者的具體情況主要包括：①良姿體位和肢體關(guān)節(jié)被動活動(關(guān)節(jié)活動度的維持)：患者無論是健側(cè)臥位、患側(cè)臥位還是平臥位要求患者肢體都保持功能位，3種臥位姿勢交替進(jìn)行；關(guān)節(jié)活動度的維持主要是在全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)的被動活動，期間不能引起患者的肢體疼痛， 10～15min/次，1次/日。②關(guān)節(jié)和軀體的主動運動：主要包括仰臥位下上下肢體的輔助主動、主動運動，單雙橋運動，健患側(cè)翻身鍛煉，坐位平衡訓(xùn)練，10～15min/次，1次/日。③心理治療：責(zé)任醫(yī)師，護(hù)士，治療師積極與患者進(jìn)行有效溝通，根據(jù)患者存在心理問題，進(jìn)行針對性心理康復(fù)，30min/次，3次/周。以上所有康復(fù)治療項目均介入治療3周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 分別記錄觀察組入院4周后(即觀察組康復(fù)干預(yù)后)和對照組入院4周后(即對照組康復(fù)干預(yù)前)及對照組入院7周后(即對照組康復(fù)干預(yù)后)的并發(fā)癥發(fā)生情況。①肺部感染[3]：體溫≥38℃；咳嗽、咯痰癥狀合并肺啰音、叩濁等體征；外周血白細(xì)胞計數(shù)增加； X片顯示進(jìn)展性肺浸潤影。②肩手綜合征[4]：表現(xiàn)患側(cè)上肢水腫、肩手疼痛、肩關(guān)節(jié)脫位及關(guān)節(jié)活動受限等。③關(guān)節(jié)攣縮[5]：表現(xiàn)為各關(guān)節(jié)活動范圍明顯變小，嚴(yán)重時關(guān)節(jié)無法屈伸，伴有關(guān)節(jié)疼痛及畸形。④壓瘡[6]：壓瘡分Ⅰ～Ⅳ期，Ⅰ期，淤血紅潤期；Ⅱ期，炎性浸潤期；Ⅲ期，淺度潰瘍期；Ⅳ期：壞死潰瘍期。⑤便秘[7]：排便次數(shù)減少，每2～3d或更長時間1次(本組資料<3次)無規(guī)律性，糞便干燥，常伴排便困難。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組入院4周后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者肺部感染、肩手綜合征、壓瘡、便秘的發(fā)生率明顯低于對照組(均P<0.05)，2組關(guān)節(jié)攣縮發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組入院4周后并發(fā)癥的發(fā)生率比較 例(%)

與對照組比較，aP<0.05

2.2 2組康復(fù)治療后并發(fā)癥的比較 觀察組患者肺部感染、肩手綜合征、壓瘡的發(fā)生率明顯低于對照組(均P<0.05)，2組關(guān)節(jié)攣縮和便秘的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組康復(fù)干預(yù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較 例(%)

與對照組比較，aP<0.05

3 討論

腦出血是一種急性的，高發(fā)病率，高致殘率，高死亡率的全球性疾病。傳統(tǒng)的觀念是腦出血后急性期至少需要臥床1個月[8]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，建議腦出血后絕對臥床時間要相對減少，但是現(xiàn)實生活中腦出血采用去顱瓣手術(shù)治療后很多臨床醫(yī)師往往還是依據(jù)傳統(tǒng)觀念要求患者臥床3～4周。長期臥床會增加腦卒中患者并發(fā)癥的發(fā)生率。并發(fā)癥不僅可導(dǎo)致患者病情加重住院時間延長，而且還延緩了患者的恢復(fù)增加了住院費用，給家庭和社會都帶來一定的負(fù)擔(dān)。早期的康復(fù)鍛煉在一定程度上能有效的提高患者的肢體功能，提高患者的生活自理能力，從而減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)[9]?？祻?fù)鍛煉同樣能有效的減少并發(fā)癥的發(fā)生，但康復(fù)介入時間不同，患者并發(fā)癥發(fā)生率亦不相同。

肺部感染是腦出血患者常見的并發(fā)癥，也是患者死亡率增加的一大因素[10-11]，肺部感染常發(fā)生在腦出血術(shù)后1周左右[12]。本研究發(fā)現(xiàn)2組入院4周后比較，觀察組肺感染的發(fā)生率明顯低于對照組。觀察組康復(fù)介入3周后與對照組康復(fù)介入后的肺感染發(fā)生率相比，兩組依然有顯著性差異，即使對照組的肺感染發(fā)生率有所降低。 長期臥床導(dǎo)致肺感染發(fā)生的原因首先是患者多為老年人，患者機體功能下降，抵抗力降低容易出現(xiàn)肺部感染，另外，患者術(shù)后需要臥床，心肺機能和咳嗽能力下降，痰液容易在肺內(nèi)囤積而引起肺感染。而康復(fù)鍛煉能有效的促進(jìn)患者的心肺和呼吸功能，進(jìn)而促進(jìn)患者的排痰能力，降低肺部感染的機率。

肩手綜合征一般表現(xiàn)為肩部疼痛，手和腕部腫脹，手部血管舒縮功能改變，腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)活動時疼痛[4,13]。肩手綜合征常見于出血后的1～3個月。疼痛和水腫是該并發(fā)癥的早期表現(xiàn)。預(yù)防不及時或治療不當(dāng)將會給患者的肩手綜合征現(xiàn)象帶來不可逆的情況。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組相對于對照組肩手綜合征的發(fā)生率低，有統(tǒng)計學(xué)差異。良肢體位的擺放可以有效避免腕部屈曲，另外，活動患側(cè)肢體有效避免肢體痙攣，并能促進(jìn)肢體血液循環(huán)，改善局部肢體的新陳代謝，因此較早的康復(fù)介入能更好的預(yù)防肩手綜合征的發(fā)生。

壓瘡常發(fā)生部位為身體骨骼突出部位，如肩胛部，尾骶部，足外髁等部位。對于壓瘡護(hù)理方面常建議每隔2小時翻身拍背，但這也常常不能避免壓瘡的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組康復(fù)介入3周后與對照組康復(fù)介入前壓瘡發(fā)生率相比，觀察組壓瘡的發(fā)生率明顯低于對照組。觀察組與對照組康復(fù)介入后壓瘡發(fā)生率相比，依然有顯著性差異。多方面的研究已經(jīng)證實早期康復(fù)鍛煉能有效的預(yù)防壓瘡的發(fā)生[14]。本研究與以往研究結(jié)果一致。李鶴等[15]曾分析急性期腦出血患者易出現(xiàn)壓瘡。皮膚組織長期的低壓力比短期的高壓力更容易產(chǎn)生壓瘡[16]。因此，對于腦出血患者早期的康復(fù)介入是十分必要的。

對于長期臥床腦出血患者保持患者大便通尤為重要。本研究顯示2組入院4周后便秘發(fā)生率有顯著性差異。而觀察組與對照組康復(fù)介入后便秘的發(fā)生率相比沒有顯著性差異。以上結(jié)果說明康復(fù)鍛煉介入能改善患者便秘情況。其原因首先是適宜的康復(fù)活動能促進(jìn)患者的腸蠕動，改善胃腸功能，另外，適宜的活動能改善患者的心理，降低交感神經(jīng)的興奮性，從而促進(jìn)胃腸等消化液的分泌，改善排便功能。

關(guān)節(jié)攣縮也是長期臥床腦出血患者常見的并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組康復(fù)介入3周后的關(guān)節(jié)攣縮發(fā)生率與對照組康復(fù)介入前與康復(fù)介入后關(guān)節(jié)攣縮發(fā)生率相比，都沒有顯著性差異。良肢體位擺放雖能抗肢體痙攣發(fā)生，但對于長期臥床的腦出血患者跟腱攣縮導(dǎo)致的足下垂常常發(fā)生。而抗跟腱攣縮模式的發(fā)生主要方法是保持患者跟腱部的長期牽拉，站立訓(xùn)練是比較有效的方法。所以早期的康復(fù)介入且早期的離床康復(fù)鍛煉也很重要。

綜上，早期的康復(fù)介入能有效地預(yù)防腦出血并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存機率。因此，康復(fù)介入的時機選擇尤為重要。

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