付德才教授運(yùn)用清熱涼血調(diào)營(yíng)法治療乙型肝炎相關(guān)肝衰竭臨床經(jīng)驗(yàn)*

李燚光 華 忠 過(guò)小葉 付德才

無(wú)錫市第五人民醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科 (江蘇 無(wú)錫， 244005)

付德才教授師從全國(guó)名老中醫(yī)、著名中醫(yī)肝病專家楊世忠教授，目前系江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)副主任委員、無(wú)錫市知名肝病中醫(yī)專家，從事中西醫(yī)結(jié)合肝病診療工作30年，積累有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。肝衰竭是臨床上的危急重癥疾病，病理特征為肝細(xì)胞大面積壞死，肝功能急劇惡化，治療效果差，死亡率高，屬中醫(yī)“黃疸(急黃、瘟黃)、肝瘟”范疇。付教授在繼承前輩醫(yī)家“諸病黃家，但利其小便”，“治黃需解毒，毒解黃易除”和“治黃必治血，血行黃易卻”、“治黃要治痰，痰化黃易散”[1，2]、涼血活血[3]等治療原則基礎(chǔ)上，提出清營(yíng)涼血解毒健脾法在乙型肝炎相關(guān)性急(亞急)性肝衰竭、慢(加亞急)性肝衰竭的臨床治療上取得了良好效果。筆者有幸隨付師侍診，學(xué)習(xí)中醫(yī)治療肝衰竭經(jīng)驗(yàn)并將之應(yīng)用臨床實(shí)踐，現(xiàn)概述如下，供同行參考。

1 病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)

乙型肝炎相關(guān)性肝衰竭病因?yàn)楦惺軡駸嵋叨局?，加之人體正氣不足。其病機(jī)為疫毒侵襲，或伏邪日久，肝陰暗耗，氣機(jī)不暢，脾氣虛損，毒、熱、濕蘊(yùn)結(jié)于肝膽，邪熱化火，疫毒內(nèi)陷而發(fā)病。肝陰被劫，疏泄失常，膽汁失于常道，黃疸迅速加深，目黃、身黃、小便黃赤，膚色如金，脅肋脹痛刺痛，心煩易怒；濕邪阻遏氣機(jī)，惡心嘔吐，神疲乏力，納呆痞滿；濕蘊(yùn)肌表，見(jiàn)皮膚搔癢；或毒陷心包、蒙蔽清竅，傷及營(yíng)血，神志異常，譫妄躁動(dòng)、抽搐，嗜睡，進(jìn)而神昏；熱毒入營(yíng)動(dòng)血，迫血妄行，或見(jiàn)衄血、便血，或肌膚瘀斑，舌質(zhì)紅絳，脈弦滑或數(shù)；熱毒灼津生痰，脾氣運(yùn)化失職，瘀阻脈絡(luò)、聚水內(nèi)停，致臌脹、懸飲，脘腹或脹或痛，小便短赤，或癃閉；病情進(jìn)展至亡陰之證，可見(jiàn)大汗淋漓，或汗出如油，色黃而粘，或四肢厥冷、脈細(xì)微欲絕而厥脫。付師認(rèn)為肝衰竭病理因素歸納為濕、熱、疫毒、瘀、虛，早期肝衰竭濕熱毒火熾盛，邪實(shí)為主；中期肝衰竭濕熱毒瘀膠著，正氣不足；后期正氣虛損為主，脾、肝、腎受損，亦夾濕熱稽留，表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜證，正虛邪戀。

2 臨證治療心得

乙型肝炎相關(guān)性肝衰竭治療應(yīng)對(duì)不同時(shí)期及不同并發(fā)癥辨證治療，均圍繞清營(yíng)、涼血、解毒、健脾、柔肝、補(bǔ)腎進(jìn)行，但側(cè)重不同。除常規(guī)中藥內(nèi)服外，常配合中藥保留灌腸，中藥敷貼等外治法。

2.1 肝衰竭前驅(qū)期及早期 付師認(rèn)為肝衰竭早期為感受疫毒之邪，熱毒熾盛，邪盛正氣不虛或正氣偏虛，邪正相爭(zhēng)，此時(shí)應(yīng)驅(qū)邪為主。慢加急性肝衰竭常是伏邪里發(fā)，表現(xiàn)為濕熱里證，見(jiàn)身目尿黃，便結(jié)，納呆，泛嘔，舌紅苔黃膩或白厚膩；或兼見(jiàn)表證不解，見(jiàn)惡風(fēng)、發(fā)熱、頭身痛、皮疹等。需要重用通腑瀉熱之品直折鴟張熱毒[4]，有截?cái)嘀?。表證未解者酌情配伍銀翹散、桑菊飲等清里兼解表微汗以驅(qū)表邪。若邪熱化火，疫毒內(nèi)陷，病情急劇進(jìn)展為瘟黃，表現(xiàn)為黃疸迅速加深，見(jiàn)煩躁不寧或高熱口渴，嘔惡頻繁，納呆，疲憊困重明顯，脅灼脅痛，舌紅絳苔黃燥，脈弦大或弦滑數(shù)。需清營(yíng)涼血救陰、瀉火解毒，應(yīng)及早使用大黃、黃芩、黃連、梔子、紫草、白花蛇舌草、龍膽草、水牛角等，配合通腑攻下灌腸等治療。此階段時(shí)間較短，如不予雷霆之力截?cái)嘀委?，不足以力挽狂瀾?/p>

2.2 肝衰竭恢復(fù)中后期 肝衰竭中后期表現(xiàn)為濕熱毒邪膠著，而正氣虛損明顯，故付師重視扶正祛邪。肝衰竭中后期類似陽(yáng)黃向陰黃轉(zhuǎn)化，此階段黃疸不甚鮮明，蘊(yùn)結(jié)肌膚，類似“陰黃”，臨證則投黃芪、黨參、茵陳、赤芍、鱉甲、田七、郁金、茜草、青蒿、柴胡、丹皮、梔子、佛手、香櫞等藥物。此階段持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥較多，需堅(jiān)守調(diào)整，以防邪毒復(fù)熾。

2.3 肝衰竭神志異常 肝衰竭進(jìn)展至熱毒熾盛，毒陷心包，濕邪阻遏神竅可致神昏，常出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，計(jì)數(shù)能力差，或認(rèn)知功能下降等失神表現(xiàn)，或有譫妄、煩躁不安等性格改變，或目光晦暗、嗜睡等。付師認(rèn)為此時(shí)需急予安宮牛黃丸，或配伍水牛角(大劑量)、玄參、蓮子心、菖蒲等開(kāi)竅醒神清心之劑，此為防治神昏兇險(xiǎn)逆證的關(guān)鍵。

2.4 注重補(bǔ)脾氣養(yǎng)肝陰 付教授認(rèn)為肝衰竭之陰黃由于肝郁濕阻導(dǎo)致，早期患者感染濕熱疫毒，肝氣不疏，克伐脾土，日久則脾虛不能運(yùn)化水濕致水濕困阻，氣機(jī)不暢致絡(luò)脈瘀阻。此外，由于病程長(zhǎng)，或因錯(cuò)用或過(guò)投寒涼藥物，熱證逐漸減少，濕邪則遷延纏綿，正氣漸虛，肝脾腎受損，故虛實(shí)夾雜常見(jiàn)。肝為剛臟，體陰用陽(yáng)，主升主動(dòng)，調(diào)節(jié)一身氣機(jī)，其病以實(shí)證為主，其虛多為肝陰虛、肝血虛，故養(yǎng)肝陰尤為重要，但不可使用滋膩之品，防助濕膠著，常選用白芍、生地、枸杞、石斛、五味子等。

《金匱要略》: “見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之”，肝衰竭常見(jiàn)癥候有周身困乏、納差、惡心、嘔吐、腹脹等脾胃病表現(xiàn)，治療應(yīng)重視顧護(hù)脾胃后天之本，故柔肝健脾化濕之品在治療肝衰竭時(shí)較重要。

2.5 并發(fā)癥中醫(yī)外治法 肝衰竭患者常并發(fā)內(nèi)毒素血癥、肝性腦病等并發(fā)癥，付教授改良周仲瑛教授應(yīng)用大黃通腑退黃、蕩滌熱毒、通腑開(kāi)竅之法[5，6]，采用大黃煎劑(生大黃30～50g，枳實(shí)10 g，芒硝6 g，黃連6g，赤芍30g，石菖蒲5g) 保留灌腸，控制血氨，促醒，改善肝性腦病癥狀。而消脹貼是付教授中藥敷貼治療肝衰竭患者腹脹癥的協(xié)定處方，由大黃，芒硝，薄荷，陳皮，萊菔子等組成，常用消脹貼敷臍周及肝區(qū)，對(duì)中毒性鼓腸，腸脹氣，腹水均有較好療效。

3 病案舉隅

王某，男，37歲，因“間斷乏力、納差十余年，加重伴尿黃半月”于2015年09月09日入院，無(wú)肝炎家族史，十年前發(fā)現(xiàn)感染HBV，乏力納差間斷發(fā)作，入院前半月乏力納差癥狀加重，尿色深黃。外院查肝功能ALT：2789.8U/L，AST：2884.2U/L，TBil：150.8μmol/L，DBil：97.1μmol/L，Alb：38g/L。彩色超聲波儀檢測(cè)肝臟：肝內(nèi)回聲增粗，腹腔淋巴結(jié)腫大，膽囊壁水腫，脾略大。入院后查：肝功能:ALT:1457.2U/L，AST:942.6U/L，TBil:244.5umol/L，DBil:166.9umol/L，Alb:31.4g/L；AFP：109.83ng/ml；HBV標(biāo)志物：HBsAg陽(yáng)性，HBeAg陽(yáng)性，HBcAb陽(yáng)性，甲型、丙型、丁型、戊肝病毒標(biāo)志物均陰性，HBV DNA:1.3×107IU/ml，凝血功能PT 25.3s，INR 2.23，PTA 35%。入院查體：面色晦暗，皮膚黏膜黃染，鞏膜重度黃染，未見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣，心率65次/分，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝肋下正常，劍突下3cm，無(wú)壓痛，叩診肝濁音界存在，肝區(qū)有叩擊痛，脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。入院診斷：病毒性肝炎乙型慢加亞急性肝衰竭。入院后予保肝降酶、改善微循環(huán)及促進(jìn)肝細(xì)胞再生、抗感染、補(bǔ)充能量、輸注白蛋白、改善凝血功能治療，予拉米夫定抗病毒。入院后膽紅素迅速升高TBil:553.7umol/L，因病情進(jìn)展快，消化道癥狀明顯，病情危重，且患者家庭經(jīng)濟(jì)困難，無(wú)法行人工肝及肝移植術(shù)治療，予加強(qiáng)中醫(yī)藥治療。

一診(2015年09月22日)肝功能:ALT:149.7U/L，AST:109.8U/L，TBil:528umol/L，DBil:348.5umol/L，Alb:34.7g/L；凝血功能PT 22.4s，INR 1.91，PTA 42%。患者乏力明顯，發(fā)熱(38℃)，時(shí)有惡心嘔吐，呃逆，納差，食量少，口干口苦，身、目、尿黃加深，大便干結(jié)，肝臭，寐不安。舌紅苔黃厚膩脈弦滑。中醫(yī)：急黃(瘟)；證屬熱毒熾盛，濁氣上逆，當(dāng)苦寒通下之藥直折熱毒以防內(nèi)陷，予犀角地黃湯合茵梔清肝湯加減，方藥：水牛角、丹皮、垂盆草、敗醬草、赤芍、金錢草、白茅根各30g，生地、茵陳、當(dāng)歸、紫草、丹參各20g，木香、梔子各10g，白花蛇舌草40g，青蒿15g，柴胡6g，白芍25g，甘草3g，生大黃5g。6劑，1劑/d，水煎取汁200 mL，分2 次服(其余內(nèi)服中藥煎服方法相同)。同時(shí)予中藥湯劑高位灌腸，方藥如下：赤芍、大黃各30 g，黃芩、麩炒枳實(shí)各10 g，芒硝、黃連各6g，石菖蒲5g，6劑。水煎取汁100 ml，分2次高位保留灌腸，1次/d。

二診(09月29日)肝功能:ALT:82.5U/L，AST:105.3U/L，TBil:367.7umol/L，DBil:237.7umol/L，Alb:34.7g/L；凝血功能PT 19.1s，INR 1.56，PTA 53%?；颊邿o(wú)發(fā)熱，仍乏力，納食少，惡心感好轉(zhuǎn)，無(wú)嘔吐，口干，口苦，身目尿黃，大便略干，肝臭好轉(zhuǎn)，夜眠好轉(zhuǎn)，停高位保留灌腸，續(xù)予原方14劑。

三診(10月12日)肝功能:ALT:65.7U/L，AST:103.5U/L，TBil:257umol/L，DBil:178.5umol/L，Alb:36.7g/L；凝血功能PT 18.5s，INR 1.5，PTA 56%。患者無(wú)發(fā)熱、肝臭，乏力感好轉(zhuǎn)，納食少，無(wú)明顯惡心，無(wú)嘔吐，口干，晨起口苦，尿色黃變淡，色紅，苔薄黃，脈弦。原方去水牛角，予加三棱、莪術(shù)各10g加強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)作用。

四診(10月19日)肝功能:ALT:38.4U/L，AST:65U/L，TBil:160.5umol/L，DBil:118.9umol/L，Alb:35g/L；凝血功能PT 16.7s，INR 1.38，PTA 62%。付師辨證為肝著病，肝膽濕熱兼氣滯血瘀，方藥如下：木香、柴胡各10g，枳實(shí)、川楝子、陳皮各15g，法半夏12g，砂仁 3g，白芍25g，赤芍150g，北沙參、茯苓、丹參各30g，郁金、紫草、茜草、白術(shù)、當(dāng)歸各20g，甘草5g。共7劑。

五診(10月26日)肝功能:ALT:35U/L，AST:62.8U/L，TBil:132.2umol/L，DBil:96.8umol/L，Alb:40g/L；凝血功能PT 14.5s，INR 1.15，PTA 81%?；颊咭姑卟?，入睡困難，夜間肝區(qū)隱痛，舌質(zhì)瘀斑，付師辨證肝膽濕熱兼血瘀阻絡(luò)，原方加三棱、莪術(shù)各10g，酸棗仁15g，遠(yuǎn)志20g，7劑。

經(jīng)五診治療后患者癥狀改善，復(fù)查肝功能:ALT:29.9U/L，AST:51.6U/L，TBil:109.7umol/L，DBil:76.1umol/L，Alb:37.3g/L；凝血功能PT 15.1s，INR 1.21，PTA 75%,好轉(zhuǎn)后出院。

六診(11月15日)患者偶有乏力感，目干澀，納食可，納食不香，下肢乏力，肝區(qū)隱痛，夜間明顯。付師立活血柔肝健脾治則，予歸芍復(fù)肝煎加減治療：丹參、生黃芪各20g，赤芍、、垂盆草各30g，田基黃、郁金各15g，廣木香、炒當(dāng)歸、白芍、三棱、莪術(shù)、茯苓、炒白術(shù)、山楂各10g等，以此方為基礎(chǔ)調(diào)整治療1月，肝功能復(fù)常，癥狀消失，間斷復(fù)查均正常。

4 討論

此患者伏邪日久，肝陰暗耗，復(fù)受濕熱之邪，發(fā)病急驟，毒、熱、濕蘊(yùn)結(jié)于肝膽，郁熱熏蒸，發(fā)為瘟黃。重用通腑瀉熱、清營(yíng)涼血、瀉火解毒之法，內(nèi)服、外治中藥同用，付師及時(shí)阻止疫毒內(nèi)陷，邪陷心包等并發(fā)癥的出現(xiàn)，其后熱毒逐步消減，正氣逐步偏虛，脾氣不足，瘀血阻絡(luò)，肝陰虛耗，付師又予清熱利濕同時(shí)，適當(dāng)采用活血健脾理氣柔肝祛瘀之法，經(jīng)治療患者膽紅素明顯下降，癥狀明顯改善；恢復(fù)后期患者主要表現(xiàn)為濕熱稽留兼脾氣虛、肝陰虛，經(jīng)及時(shí)調(diào)整方案，患者痊愈。肝衰竭屬于急危重癥，并發(fā)癥多，死亡率高，常規(guī)治療費(fèi)用高，付師通過(guò)中醫(yī)藥清熱涼血調(diào)營(yíng)法治療肝衰竭取得較好療效，為臨床開(kāi)拓治療該病的新思路。

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