腎嫌色細胞癌10例常規(guī)超聲和超聲造影表現(xiàn)分析

邵玉，姚璐，戴婷，孫志霞

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院超聲科，長春 130031)

腎嫌色細胞癌(chromophobe renal cell carcinoma, chRCC)是腎細胞癌的一種少見亞型，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，術(shù)前不易診斷[1,2]。臨床上針對chRCC的手術(shù)方案有腎臟部分切除術(shù)或單純腫瘤摘除術(shù)，但對于不適合腎臟根治性切除術(shù)的患者，如孤立腎或?qū)?cè)腎臟有病變者，術(shù)前的準確診斷至關重要。常規(guī)超聲能多角度、多切面對腎臟進行觀察，是發(fā)現(xiàn)腎臟腫瘤性病變的首選檢查，尤其是超聲造影利用對比劑的純血池示蹤原理，實時顯示實質(zhì)組織的微血管結(jié)構(gòu)，定量評估組織或病灶的血流灌注情況，具有較高的鑒別診斷價值。本文回顧性分析吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院2014年1月至2018年1月經(jīng)手術(shù)病理證實的10例chRCC患者臨床資料及其常規(guī)超聲和超聲造影表現(xiàn)，以提高該病術(shù)前診斷的準確率，指導臨床醫(yī)師手術(shù)方案的制定。

1 臨床資料

10例患者經(jīng)手術(shù)病理證實均為chRCC，其中男性6例，女性4例，年齡45～75歲。10例患者術(shù)前均行常規(guī)超聲和超聲造影檢查，其中9例為體檢偶然發(fā)現(xiàn)，1例出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛伴無痛性肉眼血尿(腫瘤侵犯腎盂)進行檢查時發(fā)現(xiàn)。

常規(guī)超聲表現(xiàn) 病灶部位及例數(shù)：病灶位于左腎者7例，位于右腎者3例；3例位于腎上極，6例位于腎下極，1例位于腎門部；10例均為單發(fā)病灶。病灶的大小、邊界、回聲及內(nèi)部血流情況：病灶均呈圓形或類圓形，直徑1.9～6.4 cm，平均3.5 cm；邊界清晰9例，1例侵及腎盂，邊界尚可；7例常規(guī)超聲示病灶呈低回聲，3例呈中等實質(zhì)回聲；9例患者瘤體中心及邊緣無明顯血流信號或少量血流信號，1例患者可在瘤體邊緣探及明顯血流信號。

超聲造影表現(xiàn) 灌注相和消退相：10例患者灌注相呈快進，消退相呈快退。增強方式：8例病灶呈彌漫性增強，2例病灶呈向心性增強。增強程度和增強形態(tài)：10例患者均表現(xiàn)為均勻性低增強。假包膜征：6例患者可見腫瘤周邊出現(xiàn)環(huán)狀高增強。病灶對局部淋巴結(jié)、腎包膜、腎靜脈及下腔靜脈的侵犯情況：10例病灶均未有侵犯。

2 討 論

1985年Thoenes等[3]首次提出chRCC作為一種獨立的腎細胞癌亞型，是腎細胞癌的一種少見亞型。chRCC單發(fā)多見，極少數(shù)多發(fā)。發(fā)病年齡多為50～60歲，男女發(fā)病率大致相等，左右腎無明顯差別。同時，chRCC臨床表現(xiàn)缺乏典型特征，多數(shù)于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，極少出現(xiàn)腹痛、血尿、腹部腫塊即典型的腎癌三聯(lián)征。本組10例患者病灶均為單發(fā)，平均年齡為52歲，符合chRCC發(fā)病的基本表現(xiàn)，但男性略多于女性，左側(cè)多于右側(cè)，這可能與本研究例數(shù)尚少有關。本研究有9例患者為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，1例患者出現(xiàn)腰部疼痛和肉眼血尿，進一步表明chRCC臨床表現(xiàn)不典型；同時，此10例病灶均未發(fā)生周圍淋巴結(jié)、腎靜脈及遠處轉(zhuǎn)移，腫瘤分期為Ⅰ～Ⅱ期，這與已有研究報道的chRCC惡性程度低、預后較其他腎臟惡性腫瘤好[4-8]有類似之處。

chRCC常規(guī)超聲表現(xiàn)：(1)劉復生等[9]研究表明，chRCC病灶中心多位于腎髓質(zhì)或腎皮髓交界處，腫瘤緩慢生長，呈圓形或類圓形，可以突出于腎輪廓之外。本組10例病灶均呈圓形或類圓形，但均未突出腎輪廓之外，僅1例突入腎盂。這與文獻結(jié)論是一致的。(2)另研究證實[10]，病灶呈低回聲或中等實質(zhì)回聲，內(nèi)部回聲較均勻，病灶內(nèi)少見出血壞死。本組患者中7例病灶呈低回聲，3例呈中等實質(zhì)回聲。但均未見明顯的無回聲區(qū)，此特點與上述文獻報道類似，提示可作為區(qū)別其他腎臟惡性腫瘤病變的典型表現(xiàn)。(3)病灶常有假包膜。由于腫瘤的膨脹性生長對周圍腎實質(zhì)擠壓，會使其纖維化而出現(xiàn)假包膜。而本研究有6例病灶可見明顯的假包膜，較符合文獻報道表現(xiàn)，但還需擴大樣本量進一步驗證。(4)多數(shù)病灶為切面未探及明顯血流信號，而本研究病例中9例瘤體中心及邊緣未探及明顯血流信號，僅1例可在瘤體邊緣探及明顯血流信號，結(jié)合文獻考慮可作為chRCC一個診斷特征?？傊R床實踐中不僅應注意chRCC常見特征表現(xiàn)，還要觀察不符合chRCC常規(guī)超聲表現(xiàn)但仍有可能為chRCC的情況。

chRCC超聲造影表現(xiàn)： 本研究10例患者灌注相病灶增強早于腎實質(zhì)，達峰時腎腫瘤的灌注強度低于周圍腎實質(zhì)，而病灶已明顯呈消退相，但腎實質(zhì)整體觀察增強程度仍高于腎腫瘤，呈“快進快退”、低增強的特點。且10例患者達峰時病灶內(nèi)均未出現(xiàn)對比劑充盈缺損區(qū)，呈均勻性增強。上述表現(xiàn)考慮與其瘤體的微血管有關。chRCC以乏血供多見，瘤體的微血管密度小，分布稀疏，導致病灶內(nèi)對比劑填充的量比較少，呈現(xiàn)低增強。瘤體生長速度緩慢，內(nèi)部血供足以滿足腫瘤細胞的代謝所需，從而瘤體中心出現(xiàn)壞死、囊變的概率比較低[11]，因此病灶呈現(xiàn)均勻性增強的特點。關于chRCC的增強方式，chRCC多為乏血供腫塊，因此，造影時由周邊逐漸向中央填充的向心性增強才符合乏血供腎腫瘤的特征。雖然本研究中8例病灶均呈彌漫性均勻低增強，僅2例呈向心性均勻低增強，符合率較低，但對比常規(guī)超聲的診斷能力仍屬進步，筆者認為chRCC的增強方式作為其術(shù)前診斷的超聲造影特點仍是有意義的。另外，6例患者可見瘤體周邊出現(xiàn)環(huán)狀高增強，劉龍等[12]總結(jié)超聲造影瘤體周邊出現(xiàn)環(huán)狀高增強的征象是診斷腎癌的特異性指標，有利于腎臟常見良惡性腫瘤性病變的鑒別，但假包膜征在chRCC與其它腎臟惡性腫瘤的鑒別上并無特異性，因此需要綜合考慮。

綜上所述，chRCC是一種預后相對較好的低度惡性腫瘤。臨床表現(xiàn)無特異性。其常規(guī)超聲和超聲造影表現(xiàn)有一定特征性：多數(shù)為圓形或類圓形低回聲團塊，邊界清晰，回聲均勻，少見液化及鈣化，超聲造影典型表現(xiàn)為“快進快退”、均勻性增強、低增強，因此當患者出現(xiàn)上述癥狀時，臨床醫(yī)師需首先考慮到chRCC的可能。