肩肘外科新進展

張曉萌 陳建海

本文回顧了2017年4月至2018年3月與肩肘手術(shù)相關(guān)的最有影響力的研究，其中包括臨床和基礎(chǔ)科學(xué)的研究，主要來源于《骨與關(guān)節(jié)外科雜志》《美國運動醫(yī)學(xué)雜志》和《肩肘外科雜志》，特別強調(diào)高質(zhì)量的研究（一級和二級研究）、特別相關(guān)的三級和四級研究和基礎(chǔ)科學(xué)研究。

一、肩關(guān)節(jié)置換術(shù)

（一）解剖型全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)

在解剖型全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中，關(guān)節(jié)盂組件松動仍然是植入物失敗和翻修的最常見原因。已開展大量研究用來更好地理解原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)盂解剖結(jié)構(gòu)，并對各種關(guān)節(jié)盂植入物進行評估，旨在恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)和改善耐用年限。如果需要進行翻修手術(shù)，肱骨組件的變化主要集中于較短的柄，以減少手術(shù)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

最近的兩項研究評估了原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)進展。Walker等［1］回顧了65例盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病例，至少完成了2次計算機斷層掃描（computed tomography，CT），并且2次至少間隔2年進行。計算關(guān)節(jié)盂骨缺損和脂肪浸潤，并在2次CT之間進行比較。42例A1型關(guān)節(jié)盂中僅有8例出現(xiàn)病理進展，而19例B1型關(guān)節(jié)盂中有17例出現(xiàn)病理進展。B型關(guān)節(jié)盂的關(guān)節(jié)線內(nèi)側(cè)化是A型關(guān)節(jié)盂的8倍。與A型關(guān)節(jié)盂相比，B型關(guān)節(jié)盂中肩袖后方脂肪浸潤更嚴重。Donohue等［2］評估了關(guān)節(jié)盂侵蝕模式與肩袖肌肉脂肪浸潤之間的關(guān)系。B3型關(guān)節(jié)盂被發(fā)現(xiàn)與脂肪浸潤有關(guān)，增加了關(guān)節(jié)盂的后傾和關(guān)節(jié)線內(nèi)移。對于非手術(shù)治療的B型關(guān)節(jié)盂患者應(yīng)保持密切觀察，因為這種類型關(guān)節(jié)盂的侵蝕進展比A型關(guān)節(jié)盂更容易發(fā)生。關(guān)節(jié)盂侵蝕與肩袖肌肉脂肪浸潤之間的病因?qū)W聯(lián)系可能是進一步研究的主題。

Kilian等［3］展示了一項隨訪至少5年的前瞻性隨機對照研究結(jié)果，該研究比較了解剖型肩關(guān)節(jié)置換中栓釘固定和龍骨固定盂組件。平均隨訪時間為7.9年，100%（16/16）的龍骨固定盂組件和91%（20/22）的龍骨組件病例在放射檢查中出現(xiàn)透亮顯影，并且在44%的栓釘固定盂組件和36%的龍骨固定盂組件病例中觀察到4～5級的透亮顯影；這些差異并不顯著。在最后一次隨訪中，各類型關(guān)節(jié)盂之間的臨床結(jié)果評分和活動度沒有差異。在59例肩關(guān)節(jié)初始隊列中，20%（6/30）的龍骨固定組和7%（2/29）的栓釘固定組進行了翻修手術(shù)，在假體存活率方面沒有顯著差異。如果待術(shù)患者具有相似病理結(jié)果，標準骨水泥龍骨固定和栓釘固定的植入物其臨床結(jié)果可能相似。

Watson等［4］報道了連續(xù)一系列患者使用骨小梁金屬背襯（捷邁邦美）關(guān)節(jié)盂組件進行解剖型全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。金屬背襯關(guān)節(jié)盂組件的歷史記錄不詳，但這種設(shè)計將金屬與聚乙烯結(jié)合并使用了多空金屬。47例患者接受了手術(shù)；對28例患者在放射學(xué)、臨床及術(shù)后34個月的功能方面進行了評估。25%的患者（7/28）在至少2年的隨訪中發(fā)現(xiàn)有金屬磨屑和骨溶解的證據(jù)。這些研究結(jié)果表明，骨小梁金屬背襯關(guān)節(jié)盂組件具有高的金屬磨屑和磨損發(fā)生率。在使用金屬背襯的關(guān)節(jié)盂組件時應(yīng)保持警惕。Szerlip等［5］和Morwood等［6］評估了接受解剖型全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的早期臨床和影像學(xué)結(jié)果及并發(fā)癥，這些患者使用的是壓配型、短彎柄組件，其橫截面為橢圓形。該柄在初期發(fā)布時為近端噴砂面涂層，但隨后被改良近端多孔涂層。在Szerlip等［5］的研究中，與近端使用多孔涂層的柄相比，噴砂面涂層的柄具有明顯的放射透亮線和更大的整體松動率。Morwood等［6］注意到與多孔涂層的柄相比，噴砂面涂層的柄其放射透亮線發(fā)生率增加了一倍。兩組作者得出結(jié)論，認為需要近端多孔涂層的柄來預(yù)防干骺端填充短柄肱骨組件的早期柄松動。Denard等［7］繼續(xù)比較這一形狀的柄和直的、矩形帶有干骺端圍領(lǐng)的短柄，并報道了相似的臨床結(jié)果，但彎柄的內(nèi)側(cè)矩骨溶解發(fā)生率高達2倍以上。這些數(shù)據(jù)表明，柄的涂層和幾何形狀都會影響肱骨組件的松動和應(yīng)力遮擋。

除了形狀和長度之外，對于解剖型肩關(guān)節(jié)置換系統(tǒng)中的大多數(shù)肱骨柄來說，可轉(zhuǎn)換成反式全肩關(guān)節(jié)柄已成為常見的設(shè)計特征。只要可以轉(zhuǎn)換，就使得翻修手術(shù)可能更容易。Crosby等［8］報道了連續(xù)一系列需要翻修的肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中2/3需要進行肱骨柄組件更換，1/3允許保留肱骨柄。如果實現(xiàn)肱骨并保留，可以顯著減少手術(shù)時間、出血量和術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率，并且術(shù)后活動度稍好一些。如果技術(shù)上可行，保留柄可提供縮短手術(shù)時間的機會，減少術(shù)中骨折的可能性，并且對術(shù)后結(jié)果產(chǎn)生有限的影響。

（二）反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的生物力學(xué)

隨著植入物設(shè)計的擴展超越了傳統(tǒng)的Grammont設(shè)計，反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后臨床和影像學(xué)結(jié)果的優(yōu)化已得到增加。了解這些不同選擇對功能和并發(fā)癥風(fēng)險的影響對于優(yōu)化管理接受反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者至關(guān)重要。Permeswaran等［9］利用有限元模型確定了關(guān)節(jié)盂扭轉(zhuǎn)和聚乙烯襯墊旋轉(zhuǎn)的變化如何影響反式全肩關(guān)節(jié)成形術(shù)中的撞擊和半脫位。所有撞擊都發(fā)生于伸展和外旋。中立位關(guān)節(jié)盂扭轉(zhuǎn)和后旋的聚乙烯襯墊引起的撞擊最小。在一項研究中，Werner等［10］還評估了反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的撞擊，其中三維CT實際上是模板化的。伸展和外旋導(dǎo)致最大的撞擊，內(nèi)翻頸干角（135°）和關(guān)節(jié)盂側(cè)移（5 mm）提供了最佳的運動范圍。通過偏側(cè)化盂球和更為內(nèi)翻頸干角，可以實現(xiàn)無骨性撞擊的活動度優(yōu)化，特別是伸展和外旋。在直接處理這些信息時仍須謹慎，因為改變?nèi)我庖粋€這些植入因素雖然對骨性撞擊產(chǎn)生了積極影響，但也已對穩(wěn)定性和三角肌/軟組織張力產(chǎn)生了附加影響，這需要加以理解。在全髖置換術(shù)中較大直徑的股骨頭假體已被證明可增加聚乙烯容積磨損，并可能會增加骨溶解和組件松動的風(fēng)險。Haggart 等［11］進行了一項體外研究，評估反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中32 mm和40 mm盂球體的聚乙烯磨損率。較大尺寸的盂球體與聚乙烯內(nèi)襯的總?cè)莘e損失和容積磨損率顯著相關(guān)。較小的盂球體與較大的聚乙烯表面偏差顯著相關(guān)。雖然較大的盂球體可以改善運動范圍和穩(wěn)定性，但較大的尺寸可能會增加未來骨溶解和組件松動的風(fēng)險，同時增加微粒磨屑。

（三）關(guān)節(jié)假體周圍感染

肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的感染仍然是一個重要問題。已經(jīng)研究了各種減少肩關(guān)節(jié)置換術(shù)期間潛在手術(shù)污染和識別與感染風(fēng)險增加相關(guān)因素的方法。

Namdari等［12］進行了一項前瞻性隨機研究，評估在肩關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)前通過口服多西環(huán)素減少肩關(guān)節(jié)周圍皮膚痤瘡丙酸桿菌定植的有效性和安全性?；颊咴谑中g(shù)前隨機接受口服多西環(huán)素治療7 d或無藥物治療。在皮膚切開前，獲取穿刺活檢標本并培養(yǎng)至13 d。在培養(yǎng)物陽性率方面沒有發(fā)現(xiàn)差異。因此，術(shù)前口服多西環(huán)素似乎不會顯著降低肩部手術(shù)前痤瘡丙酸桿菌的定植率。

Werthel等［13］對接受肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進行了回顧，評估與術(shù)后深部感染發(fā)生相關(guān)的因素。初次肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后深部感染的整體風(fēng)險為1.49%（68/4 577），但是之前接受過肩部手術(shù)的患者（2.46%，20/813）與未接受過肩部手術(shù)的患者相比（1.28%，48/3 764）發(fā)生率明顯增加；在多變量分析中差異仍然很大。更多的先前手術(shù)也與深部感染風(fēng)險的增加有關(guān)。包括先前軟組織手術(shù)在內(nèi)的手術(shù)史，應(yīng)考慮到未來初次肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的潛在高風(fēng)險患者，因為它可能對肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的結(jié)果產(chǎn)生重要的負面影響，包括并發(fā)癥的風(fēng)險。

（四）術(shù)中管理

降低與肩關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)的成本包括提高效率、縮短住院時間、限制并發(fā)癥和再入院率。減少失血和減輕疼痛是實現(xiàn)這些目標的兩個重點研究領(lǐng)域。由于較低的血紅蛋白水平需要監(jiān)測，以及引流管的留置時間增加，術(shù)中和術(shù)后失血可能會延長住院時間。在嘗試減少住院時間并因此降低手術(shù)相關(guān)成本而不影響結(jié)果時，術(shù)后疼痛管理變得越來越重要。全年發(fā)表的一些一級和二級研究比較了局部軟組織浸潤與肌間溝阻滯的麻醉需求、疼痛程度和并發(fā)癥。

在一項包括接受初次肩關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的隨機對照試驗中，Namdari等［14］比較了肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯與布比卡因脂質(zhì)體混懸液術(shù)中軟組織浸潤對嗎啡需要和術(shù)后疼痛的影響。他們確定兩組術(shù)后24 h的平均麻醉藥用量相似。通過術(shù)后0和8 h疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）測量，肌間溝阻滯組具有較低的術(shù)中嗎啡需求以及較低的疼痛水平。兩組患者術(shù)后16 h VAS評分相似，但是軟組織浸潤組術(shù)后24 h VAS評分較低。Abildgaard 等［15］通過一項單獨的隨機對照研究證實，與肌間溝阻滯組相比，軟組織浸潤組在麻醉恢復(fù)時的早期疼痛水平增加，早期麻醉藥用量增加。在一項前瞻性隨機試驗中通過將布比卡因脂質(zhì)體（單次推注肌間溝阻滯）與連續(xù)肌間溝神經(jīng)阻滯（導(dǎo)管）進行比較，Sabesan等［16］確定這兩組在術(shù)后最初24 h內(nèi)具有相同的麻醉藥用量、疼痛評分和首次麻醉恢復(fù)時間。連續(xù)肌間溝神經(jīng)阻滯組的成本更高，并發(fā)癥發(fā)生率更高?？紤]到所有這些數(shù)據(jù)，有證據(jù)表明，從肌間溝阻滯轉(zhuǎn)變?yōu)樾g(shù)中軟組織浸潤可以降低成本，同時具有相似的疼痛控制功效，而不會增加并發(fā)癥的風(fēng)險。

氨甲環(huán)酸已被用于膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以減少失血和降低輸血率。Vara等［17］進行了一項前瞻性雙盲隨機對照試驗，評估初次反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的失血量、引流量和血紅蛋白水平；術(shù)后輸血率；術(shù)中使用和不使用氨甲環(huán)酸的情況下的并發(fā)癥。使用氨甲環(huán)酸治療的患者總失血量、引流量和血紅蛋白丟失顯著降低，術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險沒有增加。與下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)一樣，這些研究結(jié)果表明氨甲環(huán)酸可以安全地降低肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的失血量。

減少肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的成本是有價值的，并且從住院患者轉(zhuǎn)為門診肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是降低總體成本的一種方法。Cancienne等［18］使用國家保險數(shù)據(jù)庫進行調(diào)查，以檢查成本、術(shù)后并發(fā)癥、再入院率以及與門診和住院肩關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)的風(fēng)險因素。高齡（≥80歲）、肥胖和慢性內(nèi)科合并癥是再入院的危險因素。各組之間的再入院率和并發(fā)癥發(fā)生率相似。接受門診全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者與許多成本類別中的匹配對照相比具有較低的報銷成本和較低的診斷成本（每位患者3 614美元）。在合適的患者中，門診全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)提供了一種降低成本而不增加并發(fā)癥或再入院風(fēng)險的方法。（待續(xù)）