單純肱骨大結節(jié)骨折的診療研究進展

曾浪清 陳云豐 曾路路 蔣煜文 喻偉 詹鵬

肱骨近端骨折在臨床上較為常見，約占所有骨折的5%，且常合并肱骨大結節(jié)骨折。然而單純肱骨大結節(jié)骨折（isolated greater tuberosity fracture，IGTF）在臨床上則相對少見，IGTF約占肱骨近端骨折的11%～19%［1-3］，其中盂肱關節(jié)脫位合并大結節(jié)骨折約占15%～30%［1-2］。相比其他肱骨近端骨折，IGTF具有年齡較輕，男性患者比例高，常合并盂肱關節(jié)脫位及肩袖損傷等特點［1］。由于IGTF在解剖、損傷機制、骨折分型及治療原則和治療方法等方面均具有其獨特性，近年來國內、外學者對該損傷進行了大量研究。本文針對IGTF的解剖、損傷機制及骨折分型、臨床診斷和治療進展等方面作一綜述。

一、肱骨大結節(jié)解剖學

肱骨大結節(jié)為肱骨頭外側的突起結構，其頂點較肱骨頭頂點低6～8 mm。包括上、中、下三個面，分別位于大結節(jié)頂部、后上及后下方，且分別有岡上肌、岡下肌及小圓肌肌腱附著［4］。與過去的認識稍有不同，Mochizuki等［5］的研究表明岡上肌肌腱止點位于大結節(jié)上表面的前內側，有時還包括小節(jié)結最近端的一部分；岡下肌肌腱止點位于肱骨大結節(jié)上表面的前外側及整個大結節(jié)中面部分。肱骨大結節(jié)骨折時，岡上肌與岡下肌上半部分的收縮力使大結節(jié)向上移位，而岡下肌下半部分與小圓肌收縮力使大結節(jié)向后移位。對上述結構的了解，有助于我們評估骨折損傷機制和指導術中骨折塊的復位。

肱骨頭的血供來源于旋肱前動脈和旋肱后動脈的分支。2010年，Hettrich等［6］的解剖學研究認為肱骨頭的血供主要來源于旋肱后動脈分支（占64%）、其次為旋肱前動脈（占36%）。然而，2012年Maritsa等［7］的解剖學研究結論卻相反，作者發(fā)現(xiàn)肱骨近端前半部分及大部分后半部分的血供來源于旋肱前動脈的終末支——弓狀動脈，弓狀動脈的分支經過岡上肌、肩胛下肌止點進入肱骨頭，旋肱后動脈分支則經過岡下肌、小圓肌止點進入肱骨頭。目前，尚無證據表明IGTF會引起肱骨頭血供障礙。

IGTF常并發(fā)外周神經損傷，尤其是合并盂肱關節(jié)脫位的骨折［8］。神經損傷多為牽拉傷，大多數患者在傷后數月內恢復［8］。其中腋神經從臂叢后束發(fā)出，穿過四邊孔、繞肱骨外科頸橫向走行于三角肌深面，距肩峰下約6.3 cm、大結節(jié)頂點下約3.5 cm［9］，是最常見外傷性或醫(yī)源性神經損傷。這提醒我們在術中操作時需注意保護該神經，避免醫(yī)源性損傷。

二、損傷機制及骨折分型

目前比較公認的IGTF的損傷機制：①肩袖肌收縮、牽拉導致撕脫性損傷，骨折向上或后上方移位；②向下的直接暴力，或外傷時上肢極度外展、大結節(jié)與肩峰撞擊導致的壓縮性骨折（骨折向下移位），Bahrs等［10］的研究發(fā)現(xiàn)多達25.2%的IGTF移位為向下移位；③盂肱關節(jié)前脫位時盂緣的剪切力導致大結節(jié)骨折［10-11］。由于肩關節(jié)本身結構復雜、活動范圍大，患者受傷瞬間可能同時有肩袖的緊張收縮、骨性結構的撞擊等多種暴力參與。因此其具體損傷可能由上述多個因素共同起作用，而非單一的損傷機制所致。

目前，臨床常用的肱骨近端骨折分型包括Neer分型及AO分型。根據Neer分型，移位＜1 cm的IGTF屬一部分骨折，移位≥1 cm或成角≥45°的IGTF屬二部分骨折（包括合并盂肱關節(jié)脫位的骨折）。根據AO分型，IGTF屬于11A1型，進一步細分11A1.1（移位＜5 mm）、11A1.2（移位≥5 mm）、11A1.3（合并盂肱關節(jié)脫位）。上述骨折分型均基于骨折的形態(tài)和移位程度，且均非專門針對IGTF的分型，對理解其損傷機制、指導臨床治療及判斷預后的價值較為有限。Mutch等［12］于2014年總結了199例IGTF、其中55例（28%）合并盂肱關節(jié)脫位，并根據IGTF的損傷機制提出了新的骨折分型：I型為撕脫型骨折（占39%，77例），因肩袖肌的收縮暴力所致，骨折塊較小、骨折線水平；II型為劈裂型骨折（占41%，81例），因盂肱關節(jié)脫位或半脫位時關節(jié)盂前緣的撞擊所致，骨折塊較大、骨折線垂直；III型為壓縮型骨折（占20%，41例），因盂肱關節(jié)前下方脫位時關節(jié)盂下緣的撞擊或肩部極度外展時肩峰的撞擊所致，骨折向下移位、或伴有塌陷。其中III型骨折合并盂肱關節(jié)脫位的比例為46%（19/41），明顯高于I型（21%）和II型（25%）骨折；III型骨折移位＞5 mm的比例為7%（3/41），明顯低于I型（35%）和II型（38%）骨折；III型骨折采取手術治療的比例為7%，明顯低于I型（20%）和II型（28%）骨折。Mutch等［12］認為對于骨折塊較大的劈裂型骨折較適宜采用鋼板螺釘內固定治療，而對于骨折塊較小的撕脫性骨折則更適合采用張力帶內固定治療。該分型系統(tǒng)對理解IGTF的損傷機制及指導臨床治療更為實用，但仍需大樣本、多中心的臨床對照研究結果來支持。

三、臨床診斷

1.臨床檢查: 當患者因肩部外傷就診時，首先應詳細采集病史以明確患者既往病史和受傷機制?；技缰饕R床表現(xiàn)是腫脹、疼痛、活動受限，有時可見瘀斑，伴盂肱關節(jié)脫位的骨折還有方肩畸形等。此外還需著重排除是否合并腋神經、臂叢神經及重要血管的損傷。其中腋神經損傷是最常見的合并傷，腋神經損傷可通過評估三角肌的等長收縮和其外側區(qū)的皮膚感覺功能來判斷。如果腋神經損傷3～6周仍未恢復，則有必要進行肌電圖檢查［11］。合并血管損傷較為罕見，但由于肩部側支循環(huán)豐富，外周動脈搏動并不能排除肱動脈損傷，需要結合患肢是否存在感覺障礙、蒼白或紫紺、血腫等其他體征來綜合判斷，必要時進一步行多普勒超聲或血管造影檢查［11］。

2.影像學檢查:常規(guī)的影像學檢查是拍攝肩關節(jié)創(chuàng)傷系列片（包括盂肱關節(jié)前后位、肩胛骨“Y”位及腋位片），但骨折移位情況往往在外旋位肩關節(jié)正位X線片更明顯［13-14］，而向后移位則在肩胛骨“Y”位X線片更明顯［11］。CT檢查對骨折的形態(tài)、移位程度及合并隱匿性骨折等情況更能準確地評估，更有助于術前計劃，故目前應用越來越多。此外對于合并脫位、或肩關節(jié)正位X線片表現(xiàn)為“向下移位”的骨折，合并隱匿性肱骨解剖頸或外科頸骨折的比例較高，建議常規(guī)進行CT檢查。Atoun等［15］的研究發(fā)現(xiàn)19例IGTF合并盂肱關節(jié)脫位的患者急診鎮(zhèn)靜下進行手法閉合復位，復位后有5例出現(xiàn)醫(yī)源性肱骨解剖頸骨折。吳劍宏等［16］對24例肩關節(jié)正位X線片表現(xiàn)為“向下移位”的肱骨大結節(jié)骨折進行分析及CT檢查發(fā)現(xiàn)：10例患者肩關節(jié)正位X線片上發(fā)現(xiàn)輕微移位的肱骨解剖頸骨折，而CT檢查卻發(fā)現(xiàn)多達23例患者存在肱骨解剖頸骨折；作者認為此類骨折容易漏診輕微移位的解剖頸骨折，實為外翻壓縮性肱骨近端骨折（AO分型11B1.1型），并非IGTF。MRI非常規(guī)檢查，但對于評估隱匿性骨折、非移位骨折或合并肩袖損傷較有意義。超聲檢查方便靈活、便宜，最大優(yōu)勢在于可動態(tài)下評估肩峰下撞擊及肩袖損傷，也可評估血流、肩袖脂肪變性或萎縮［17］，尤其適用于陳舊性損傷。

3.關節(jié)鏡檢查: 肩關節(jié)鏡不僅可以鏡下準確地判斷傷情，還可以同時治療骨折、合并的肩袖及關節(jié)內其他損傷。對于無移位或輕度移位的骨折，非手術治療5～6個月后仍殘留患肩疼痛及僵硬的患者需要進一步進行關節(jié)鏡檢查或治療［18-19］。Kim等［19］的研究總結了23例此類患者，MRI造影檢查僅11例患者有肩袖損傷的陽性表現(xiàn)，而術中鏡下卻發(fā)現(xiàn)23例患者均存在骨折部位、肩袖肌止點的部分撕裂。

四、臨床治療

（一）非手術治療

無移位、輕度移位（＜5 mm）的IGTF采用非手術治療，患肩早期制動2～3周、之后進行被動活動、6周后進行主動活動及逐步力量鍛煉，能取得良好的臨床療效。Platzer等［20］采用非手術治療135例移位＜5 mm的IGTF患者，平均隨訪3.7（2～20）年，97 %的患者功能恢復良好；作者發(fā)現(xiàn)移位3～5 mm的患者較移位＜3 mm患者功能略差，但差異無統(tǒng)計學意義，且合并盂肱關節(jié)脫位對功能恢復并無影響；女性患者功能恢復優(yōu)于男性患者，年輕患者功能恢復優(yōu)于老年患者。Rath等［21］回顧性分析69例非手術治療、移位＜3 mm 的IGTF患者，平均隨訪31（26～41）個月；作者發(fā)現(xiàn)患肩疼痛及活動受限平均持續(xù)8.1個月，但所有患者均獲得良好的恢復、末次隨訪時平均Constant評分為95分。Rouleau等［17］回顧性分析43例、非手術治療的IGTF患者，骨折移位平均為2.2 mm（-9～22mm）、平均隨訪2.4（0.8～6.8）年；作者采用超聲評估肩袖、肩峰下撞擊等情況，發(fā)現(xiàn)16%的患者伴有全層肩袖撕裂、57%的患者合并肩峰下撞擊征，且大結節(jié)殘余移位程度、肩袖撕裂或萎縮與功能呈反比。非手術治療IGTF常見的并發(fā)癥為肩關節(jié)僵硬、肩峰下撞擊征［22］，大部分創(chuàng)傷后肩關節(jié)僵硬患者可通過功能鍛煉、理療等非手術治療治愈［11］。對于遠期殘留患肩疼痛、僵硬的患者，有必要進行MRI或超聲檢查評估是否合并肩袖損傷或變性，部分患者需要進一步行關節(jié)鏡下松解等治療［11］。

（二）手術治療

1.手術指征：手術治療的目的是解剖復位骨折、恢復肩袖的完整性及早期功能鍛煉，預防畸形愈合、肩關節(jié)僵硬及疼痛、肩袖功能改變［11］。IGTF的手術指征存在爭議，1970年Neer主張對骨折移位＞1 cm的患者進行手術治療［23］；Platzer等［24］的回顧性對照研究證實對于移位＞5 mm 的IGTF，手術治療患者的功能結果明顯優(yōu)于非手術治療的患者，因此作者建議采用手術治療移位＞5 mm 的IGTF；而Park等則建議對骨折移位＞5 mm 的年輕患者、移位＞3 mm的運動員或經常需上舉肩關節(jié)的體力勞動者進行手術治療［25］。Bono等［26］的生物力學研究表明大結節(jié)的移位會改變肩關節(jié)外展肌力的平衡；作者發(fā)現(xiàn)外展0°～90°，大結節(jié)向上移位5 mm時、三角肌外展肌力增加16%，大結節(jié)向上移位10 mm時、三角肌外展肌力增加27%，大結節(jié)向上、后移位10 mm時、三角肌外展肌力增加29%。目前國內、外學者較為公認的手術指征為移位＞5 mm［27-30］。此外，手術治療還需綜合考慮骨折的形態(tài)、骨的質量、術者的經驗以及患者的年齡、受傷前患肩的功能情況、合并傷等個體因素。

2.手術入路：IGTF的手術入路主要有3種：①傳統(tǒng)三角肌-胸大肌入路：該入路切口較大、難以顯露大結節(jié)后方，對于后上方移位的骨折，術中可通過牽拉穿過岡下肌及小圓肌肌腱止點的縫線或骨鉤間接復位骨折；②肩峰下經三角肌入路：該入路需要在肩峰外取約4～5 cm縱行切口、縱行劈開三角肌顯露骨折部位，該入路能夠方便地顯露大結節(jié)前方及后方，當骨折塊較大、需要顯露外科頸時，需注意解剖和保護腋神經（約位于切口遠端、三角肌深面）［11］；③經皮或關節(jié)鏡下操作，手術創(chuàng)傷小、切口更美觀，對于合并盂緣骨折或小結節(jié)骨折等其他損傷，關節(jié)鏡具有可同時微創(chuàng)內固定治療的獨特優(yōu)勢［31-32］。切開復位時應注意保護周圍骨膜等組織，避免為了顯露骨折線而過多地解剖、剝離周圍組織，以減小對肱骨頭血供的破壞。

3.固定方式：IGTF的內固定方式多樣，包括：肱骨近端解剖型鋼板或微型鋼板固定、松質骨螺釘固定、鋼絲張力帶及縫線或錨釘縫合固定，尚無金標準。（1）松質骨螺釘固定：松質骨螺釘固定是治療IGTF的常用方式。對于骨折塊較大、且非粉碎的骨折，可采用閉合復位或關節(jié)鏡輔助下、微創(chuàng)經皮螺釘固定（尤其適用于年輕、骨的質量較好的患者）。對于骨折塊粉碎、骨質疏松的患者，螺釘固定時存在較高的醫(yī)源性骨折風險，導致大結節(jié)進一步粉碎或移位［11］，因此應避免單獨采用螺釘固定；對于此類骨折，可將螺釘與縫線相結合進行固定（螺釘固定大的、主要骨折塊，縫線繞過螺釘尾部縫合固定小的、肩袖肌止點的骨折塊），或將螺釘置于骨折線遠端作為縫線的錨著點，進一步采用縫線張力帶進行固定。（2）經骨縫線固定：經骨強力縫線縫合固定是較為理想的固定方式［11］，對于骨質疏松、粉碎性骨折亦適用，且避免了金屬內植物排異反應及二期取出等問題?？p合技術多樣，如“8”字縫線張力帶、經骨間斷縫合及經骨“8”字縫合等等。術中應避免切除肩袖肌止點的撕脫骨折塊，利于肩袖肌止點的愈合［33］。Dimakopoulos等［14］采用切開復位、5號愛惜邦不可吸收性縫線經骨縫合固定34例伴盂肱關節(jié)脫位的IGTF患者，平均年齡52.8（18～84）歲、平均隨訪4.8（2～10）年、盂肱關節(jié)脫位復位后骨折平均移位1.6（1.2～2.9）cm，其中16例伴肩袖縱向撕裂、3例伴岡上肌肌腱全層撕裂及2例岡下肌肌腱全層撕裂；末次隨訪時骨折殘留移位均＜3 mm，平均Constant評分88.4（40～100）分、優(yōu)良率為96.9%，無復發(fā)盂肱關節(jié)脫位。Platzer等［24］則采用切開復位經骨縫線縫合固定治療30例、閉合復位經皮空心螺釘固定治療22例IGTF，骨折移位均＞5 mm、平均隨訪5.5（2～11）年；末次隨訪時兩組患者Constant評分平均分別為87.2分、81.6分，切開復位縫線縫合固定的療效略優(yōu)。上述研究表明采用切開復位經骨縫線縫合固定治療IGTF能夠取得良好的臨床療效。（3）鋼板螺釘固定：近年來鋼板螺釘內固定逐漸被運用于治療IGTF，具有可有效壓住骨折塊、應力分布較廣及固定穩(wěn)定性強的優(yōu)勢，尤其適用于劈裂型骨折。Gillespie等［34］與Park等［28］均采用肱骨近端鎖定鋼板（Zimmer公司）治療了11例IGTF，均取得了良好的臨床療效；但由于肱骨近端鎖定鋼板的體積較大且較厚、鋼板放置偏近端則容易導致肩峰下撞擊，遠端置于肱骨外科頸及其下方，需要較大的切口、剝離多、創(chuàng)傷亦較大，因此此內固定方式并非理想的選擇。而采用微型鋼板內固定治療則彌補了肱骨近端鎖定鋼板創(chuàng)傷較大的問題，是近年來的研究熱點；微型鋼板體積小而薄、低切跡、可用2.4～2.7 mm螺釘固定小的骨折塊，能取得良好的臨床療效。陳強等［29］采用足部X形AO鎖定鋼板、經三角肌前中束間隙入路治療19例IGTF，平均隨訪17.2個月、平均骨折愈合時間為9.4周，末次隨訪時Constant評分為（90.6f4.0）分、優(yōu)良率達94.7%；作者認為該鋼板可更加有效地固定粉碎的IGTF，也適用于骨質疏松性骨折。馬駿等［35］則采用Y形微型鎖定鋼板內固定治療6例IGTF，平均隨訪19.8個月，末次隨訪時Neer評分平均91.2（89～95）分。Popp等［27］則采用網格狀的Litos跟骨板修剪成適應肱骨大結節(jié)外形的“Bamberg”鋼板、治療了10例IGTF患者，取得了良好的臨床療效，術后6個月Constant評分平均94.2（91～98）分。Bogdan等［36］則采用網格狀鋼板，修剪后用于治療IGTF。上述學者所用微型鋼板均非肱骨大結節(jié)解剖型鋼板，足部X形及Y形微型鎖定鋼板較窄、對大結節(jié)骨面的覆蓋有限，難于直接覆蓋、穩(wěn)定固定較為粉碎的IGTF；粉碎性IGTF合并岡上肌止點撕脫損傷的比例高達91%［28］，上述微型鋼板均無縫合孔，修復合并的肩袖肌止點損傷時，需在鋼板固定前將縫線穿過鋼板釘孔之間以利于縫線附著或者額外采用錨釘修復，術中操作不便。為了解決上述問題，上海第六人民醫(yī)院陳云豐教授在總結國人肱骨近端骨骼解剖形態(tài)特點的基礎上，設計了一款新型的肱骨大結節(jié)解剖鋼板（圖1），該鋼板較薄、上緣低切跡設計呈斜形與肱骨大結節(jié)上緣的形態(tài)相匹配，且兼有縫合孔，利于術中克氏針定位或為縫線提供附著點；雖然章偉等［37］的生物力學實驗研究表明該鋼板固定IGTF具有良好的穩(wěn)定性，但是其臨床實用性及療效仍有待進一步研究。（4）縫合錨釘固定：縫合錨釘治療IGTF可在有限切開或肩關節(jié)鏡下進行手術操作，尤其適用于撕脫型或合并肩袖撕裂的骨折。肩關節(jié)鏡下手術學習曲線較長，但具有切口及創(chuàng)傷小、可同時治療合并的關節(jié)內其他損傷、康復快及黏連發(fā)生更少等優(yōu)點。常用的縫合錨釘技術包括單排錨釘縫合［38］、雙排錨釘縫合、雙排錨釘橋式縫合［39-40］等，均能獲得良好的臨床療效；橋式縫合的縫線交織成網狀，能夠均勻將骨折塊壓向骨床更有利于術后骨折塊復位的維持及愈合。2015年，McLaughlin-Symon等［41］介紹了一種新的錨釘縫合技術——Trapdoor技術：①骨折復位后，于大結節(jié)近端、肌腱骨交界處往肱骨頭擰入2枚帶Orthocord縫線的錨釘，②兩枚錨釘各取一根縫線打結、使之橫于大結節(jié)近端表面，形成一“橋式”結構，為大結節(jié)近端提供支撐壓力，③再于大結節(jié)骨折線遠端擰入Versalok固定錨釘（三個錨釘形成三角形結構），將剩余縫線卡入固定錨釘、拉緊固定；作者隨訪發(fā)現(xiàn)，85%患者術后6個月即可達到與健側肩關節(jié)相當的活動度。Li等［42］于2017年介紹了一種新的、改良橋式縫合技術，即在常規(guī)雙排錨釘橋式縫合的基礎上，兩枚錨釘間取縫線打結、使之橫跨于大結節(jié)近端表面（類似Trapdoor技術），該技術優(yōu)勢是固定線對大結節(jié)的接觸和固定面積更大。（5）各種固定方式的生物力學研究：近年來國內外學者針對上述各種IGTF內固定方式的穩(wěn)定性做了大量的生物力學研究。Braunstein等［43］對3組IGTF的尸體骨標本（每組7例）進行生物力學測試，分別采用鋼絲張力帶、2枚松質骨螺釘及經骨縫線固定，結果發(fā)現(xiàn)力學穩(wěn)定性依次為鋼絲張力帶、2枚松質骨螺釘、經骨縫線。Lin等［44］則通過生物力學實驗比較了雙排錨釘縫合、雙排錨釘橋式縫合及2枚松質骨螺釘固定IGTF的力學穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)兩種錨釘縫合技術在大結節(jié)移位3 mm、5 mm及內固定失效載荷均明顯大于2枚松質骨螺釘技術；雙排錨釘橋式縫合穩(wěn)定性略優(yōu)于雙排錨釘縫合，前者在大結節(jié)移位3 mm載荷明顯大于后者，但兩者在大結節(jié)移位5 mm及內固定失效載荷方面無差異。章偉等［37］則通過生物力學實驗比較了大結節(jié)解剖鋼板、鋼絲張力帶及2枚松質骨螺釘固定IGTF的力學穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)固定穩(wěn)定性依次為大結節(jié)解剖鋼板、鋼絲張力帶、2枚松質骨螺釘。鐘樹柵等［45］的生物力學研究則發(fā)現(xiàn)可吸收線縫線與雙錨釘縫線（均采用“8”字形固定）固定IGTF穩(wěn)定性相當，均明顯優(yōu)于2枚松質骨螺釘固定。Gaudelli等［46］針對劈裂型IGTF，比較了“8”字縫線張力帶、雙排錨釘橋式縫合及鎖定鋼板固定的力學穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板固定的穩(wěn)定性最佳、其次為雙排錨釘橋式縫合固定、“8”字縫線張力帶最差。Brais等［47］則針對撕脫型IGTF，比較了“8”字縫線張力帶、雙排錨釘橋式縫合及經骨縫線固定的力學穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)雙排錨釘橋式縫合固定穩(wěn)定性略優(yōu)于經骨縫線固定，但兩者均明顯優(yōu)于“8”字縫線張力帶固定。上述研究表明：對于IGTF，鋼板、雙錨釘縫合及鋼絲張力帶固定具有較佳的力學穩(wěn)定性，經骨縫線固定力學穩(wěn)定性適中，而縫線張力帶及單純螺釘固定的力學穩(wěn)定性較弱。上述研究結果為臨床治療IGTF提供了生物力學方面的參考，但由于上述研究的IGTF模型均為簡單骨折，對于粉碎或合并肩袖肌止點損傷的骨折，臨床醫(yī)生還需結合個體實際情況采用合適的固定方式。

圖1 肱骨大結節(jié)解剖鋼板固定示意圖 （A）；該鋼板固定肱骨標本的照片，其上緣與大結節(jié)上緣（藍色虛線）的形態(tài)相匹配，兼有縫合孔（紅色箭頭）（B）

（三）陳舊性IGTF的手術治療

無移位或輕度移位的IGTF，非手術治療5～6個月后仍有持續(xù)性疼痛及活動障礙的患者，應考慮合并有肩袖肌止點的撕裂，需要進一步關節(jié)鏡下清理、修復肩袖損傷及肩峰下減壓等治療以改善癥狀［19，48］。Kim等［19］采用肩關節(jié)鏡清理、修復治療了23例IGTF非手術治療6個月后肩關節(jié)慢性疼痛患者，骨折平均移位2.3（0～4）mm、平均年齡39（24～61）歲；鏡下發(fā)現(xiàn)所有患者均存在骨折部位肩袖肌止點部分撕裂，平均隨訪29（22～40）個月，術后療效良好，其中有19例患者恢復至傷前的活動水平，平均加州大學洛杉磯分校肩關節(jié)功能評分從術前的13（7～20）分改善至32（25～35）分（P=0.001），優(yōu)良率86.96%。Park等［49］關節(jié)鏡下橋式縫合固定治療15例隱匿性IGTF（初次就診時誤診或漏診），外傷后肩部持續(xù)疼痛4（1.5～12）個月、經理療6～12周癥狀無改善，復診發(fā)現(xiàn)其中8例骨折無移位或輕度移位、7例骨折移位＞5 mm；術后平均隨訪24（14～36）個月，患者功能明顯改善，平均加州大學洛杉磯分校肩關節(jié)功能評分從術前的15分改善至33分，優(yōu)良率達93.3%。

畸形愈合或不愈合的IGTF通常移位較明顯，后方移位影響肩外旋功能、向上移位則容易導致肩峰下撞擊影響肩外展功能，此外還容易導致肩袖肌脂肪變性及萎縮、磨損或撕裂［50］?；斡系闹委煼绞叫韪鶕钦蹓K的大小和移位程度來選擇：癥狀明顯、移位＜5 mm的骨折可切除多余的骨質、錨釘重建肩袖肌止點或采用肩峰成形術治療；移位＞5 mm或骨折塊較大則可采用截骨后復位內固定術治療［51］。骨不愈合通常需要行骨折端清創(chuàng)、縫線或錨釘縫合固定等治療。Martinez等［52］采用肩關節(jié)鏡治療了8例IGTF畸形愈合患者，骨折移位為5～10 mm、平均外傷致手術時間9（7～12）個月，患肩均有疼痛、活動受限及肩峰下撞擊征；術中予肩峰下滑囊清理、分離大結節(jié)骨塊附著的肩袖肌肌腱，然后刨刀重塑大結節(jié)骨面、使之新鮮及光整，最后雙排錨釘縫合重建肩袖肌止點；經過平均18（12～24）個月的隨訪，患肩活動度明顯增加，平均加州大學洛杉磯分校肩關節(jié)功能評分從術前的11.1（9～14）分增加到30.2（25～35）分。Amroodi等［50］則采用手術治療12例漏診、骨不連的IGTF，骨折移位均＞1 cm、平均受傷至手術時間5.3（2.5～10）個月；手術采用肩前上方切口、三角肌中1/3止點處肩峰截骨入路，骨面清創(chuàng)、松解骨塊后采用強力縫線經骨縫合固定；術后平均隨訪36.2（25～51）個月，骨折均在術后6個月內愈合，患肩功能明顯改善，平均Constant評分術前為29.83分、末次隨訪時為86.25分，平均VAS疼痛評分術前為6.5分、末次隨訪時為1.3分。上述研究表明癥狀明顯的陳舊性IGTF采取合適的手術治療能取得良好的臨床療效。

綜上所述，IGTF是肱骨近端骨折較為少見的骨折類型，常伴盂肱關節(jié)脫位及肩袖損傷。近年來，國內、外學者對IGTF的損傷機制及分型、診斷及手術治療等方面進行了大量研究，取得了較大的進展。新的、基于損傷機制的IGTF分型系統(tǒng)對理解其損傷機制及指導臨床治療具有一定的實用意義。非手術治療適用于移位＜5 mm的骨折；對于移位超過5 mm的骨折宜采用內固定手術治療，術式多樣、尚無金標準。對于疼痛等癥狀明顯的陳舊性IGTF采取合適的手術治療亦可獲得良好的臨床療效。臨床上需綜合骨折的類型、骨的質量、術者的經驗、患者的年齡及自身要求等因素采取合適的治療方法。