創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬的診療現(xiàn)狀和展望

張堃 宋哲 王晨—

肘關(guān)節(jié)僵硬是一種臨床常見的致殘性疾病，通常是肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷（肘關(guān)節(jié)骨折、脫位和韌帶損傷）的后遺癥，常需進(jìn)一步手術(shù)治療［1］。雖然近些年來，國內(nèi)、外肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的診治理念、內(nèi)固定材料以及手術(shù)技術(shù)取得了很大的進(jìn)步,但仍有不少肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷患者在經(jīng)過漫長而痛苦的手術(shù)治療和術(shù)后康復(fù)后出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)功能不佳,嚴(yán)重影響生活和工作［2］。創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬通常涉及廣泛的骨骼和軟組織損傷，嚴(yán)重影響患者肘關(guān)節(jié)功能,—且好發(fā)于對(duì)肘關(guān)節(jié)功能要求高的年輕患者，其病因復(fù)雜,—治療方案多樣且無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),因此治療上非常具有挑戰(zhàn)性。本文擬對(duì)創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬的國內(nèi)、外診治現(xiàn)狀作一述評(píng)。

一、定義

因創(chuàng)傷引起的肘關(guān)節(jié)功能喪失（伸直受限＞30°,屈曲角度＜120°,伴或不伴有旋轉(zhuǎn)功能受限）統(tǒng)稱為創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬。Morrey等［3］研究發(fā)現(xiàn)，只要保證肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍是屈伸100°（伸直30°至屈曲130°）和前臂旋轉(zhuǎn)100°（旋前50°、旋后50°），就能滿足大多數(shù)人日?；顒?dòng)需求及工作需求。然而隨著社會(huì)發(fā)展，源源不斷地新科技融入人們的生活和工作中，現(xiàn)代人日常生活所需要的肘部活動(dòng)范圍遠(yuǎn)超以往。2011年，Sardelli等［4］通過新的測(cè)量技術(shù)重新定義了現(xiàn)代人日常生活中所需要的肘關(guān)節(jié)功能范圍，認(rèn)為現(xiàn)代人日常生活所必需的肘關(guān)節(jié)功能范圍比過去報(bào)道的范圍更大，如使用鍵盤鼠標(biāo)等需要更多的前臂旋前，接聽手機(jī)時(shí)則需要最大的屈肘。雖然不同的時(shí)間階段對(duì)肘關(guān)節(jié)僵硬的定義不統(tǒng)一，但是各個(gè)定義的共性是：肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍不能滿足當(dāng)下日常活動(dòng)的需求。因此，隨著社會(huì)發(fā)展不斷進(jìn)步，對(duì)肘關(guān)節(jié)僵硬活動(dòng)范圍的定義還會(huì)不斷地變化。

二、病因

肘關(guān)節(jié)是一個(gè)復(fù)雜的關(guān)節(jié)，由共同包裹在同一關(guān)節(jié)囊內(nèi)的肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)及內(nèi)外側(cè)副韌帶復(fù)合體組成，其連接著上臂與前臂，是維持手在空間中能夠自由活動(dòng)的重要結(jié)構(gòu)。創(chuàng)傷造成的肘關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)以及軟組織結(jié)構(gòu)的破壞，會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)軟組織黏連和瘢痕攣縮，從而引起創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬。因此，當(dāng)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞或關(guān)節(jié)不穩(wěn)定引起肱尺及肱橈關(guān)節(jié)受累時(shí)，會(huì)造成肘關(guān)節(jié)僵硬的屈、伸功能障礙；而當(dāng)其影響尺橈關(guān)節(jié)時(shí)，則會(huì)造成前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。Charalambos等［5］觀察到即使骨質(zhì)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性良好，同樣會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)僵硬，表明軟組織結(jié)構(gòu)的攣縮是一個(gè)主要原因。因此，肘關(guān)節(jié)正常的生理功能不僅需要肱尺、肱橈以及上尺橈三個(gè)關(guān)節(jié)有高度協(xié)調(diào)的一致性，同時(shí)也需要肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊以及周圍肌肉組織的作用。即便肘關(guān)節(jié)遭受很小的損傷，并未造成明顯的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞，也可能導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)及其周圍組織產(chǎn)生相應(yīng)的結(jié)構(gòu)變化和炎性反應(yīng)，進(jìn)而造成關(guān)節(jié)囊攣縮瘢痕纖維化、關(guān)節(jié)腔積血機(jī)化、肘關(guān)節(jié)周圍異位骨化，最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬。

三、分型

目前,被廣為接受并應(yīng)用于臨床的肘關(guān)節(jié)僵硬分型系統(tǒng)主要是Morrey分型［6］和Kay分型［7］。Morrey等［6］根據(jù)病因和解剖結(jié)構(gòu)將肘關(guān)節(jié)僵硬分為3型：①關(guān)節(jié)外僵硬:主要由關(guān)節(jié)外軟組織形成的纖維瘢痕攣縮，異位骨化形成以及關(guān)節(jié)外骨折畸形愈合等引起；②關(guān)節(jié)內(nèi)僵硬:主要由關(guān)節(jié)內(nèi)的攣縮阻擋造成，包括關(guān)節(jié)腔內(nèi)黏連、關(guān)節(jié)面軟骨缺損、關(guān)節(jié)明顯畸形或骨質(zhì)缺損、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等；③混合型僵硬:通常由關(guān)節(jié)內(nèi)病理改變發(fā)展為關(guān)節(jié)外因素，使肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外同時(shí)混合存在上述的黏連和阻擋因素。而Kay等［7］則根據(jù)阻礙肘部運(yùn)動(dòng)的結(jié)構(gòu)及其合并因素將其分為5型：①單純軟組織攣縮；②軟組織攣縮合并異位骨化；③伴軟組織攣縮的非移位性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；④伴軟組織攣縮的移位性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；⑤創(chuàng)傷后骨贅形成。雖然兩種分型系統(tǒng)的側(cè)重點(diǎn)不同，但其最終的目的仍然是希望術(shù)前對(duì)肘關(guān)節(jié)僵硬的病因做出準(zhǔn)確判斷，以便術(shù)者選擇更好的治療方案和手術(shù)方式。

四、預(yù)防

肘關(guān)節(jié)僵硬最佳的治療策略是肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的正確處理以及創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬的預(yù)防。而創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬的預(yù)防要遵守兩個(gè)原則：①在肘關(guān)節(jié)骨折或骨折脫位切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí),應(yīng)盡可能減少周圍組織損傷,并盡可能做到解剖重建和有效內(nèi)固定；②術(shù)后允許早期功能鍛煉，盡早進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（continuous—passive—motion，CPM）鍛煉,并維持至少3～4周,以減輕關(guān)節(jié)及周圍組織水腫,降低軟組織攣縮的發(fā)生率［8-9］。

五、治療

創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬治療的最終目的是減輕患者疼痛，維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，滿足患者正常的生活和工作要求。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，病程≤6個(gè)月、攣縮程度較輕的患者可采用非手術(shù)治療［10］。此時(shí)異位骨化尚未成熟，且關(guān)節(jié)周圍攣縮組織尚未成熟穩(wěn)定,治療效果相對(duì)較好。治療方法包括：中藥熏洗，手法推拿按摩、靜態(tài)及動(dòng)態(tài)的支具固定、康復(fù)鍛煉等［11］。

如果肘關(guān)節(jié)僵硬非手術(shù)治療3個(gè)月,患者肘關(guān)節(jié)仍未能達(dá)到滿意活動(dòng)度或疼痛仍未解除,則應(yīng)考慮行肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)治療。

手術(shù)治療是肘關(guān)節(jié)僵硬的最主要的治療方法，其適應(yīng)證包括：①非手術(shù)治療失敗，且患者伸肘＞30°或屈肘＜130°，伴或不伴有關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)正規(guī)保守治療＞6個(gè)月無明顯改善者時(shí)可行手術(shù)；②患者本人認(rèn)為現(xiàn)有病情嚴(yán)重影響患者日常工作或生活，強(qiáng)烈要求行手術(shù)治療，且術(shù)后愿意積極在醫(yī)師指導(dǎo)下行康復(fù)功能鍛煉［12］。

目前,肘關(guān)節(jié)松解術(shù)在很大程度上仍然是治療創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬的金標(biāo)準(zhǔn),但臨床工作中究竟選擇開放式松解術(shù)還是關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)尚無定論,兩種術(shù)式各有優(yōu)、缺點(diǎn)［13］。開放式肘關(guān)節(jié)松解術(shù)是治療肘關(guān)節(jié)僵硬較為成熟的方式，也被認(rèn)為是肘關(guān)節(jié)僵硬標(biāo)準(zhǔn)的治療術(shù)式，包括外側(cè)、內(nèi)側(cè)、前方、后方4個(gè)手術(shù)入路。手術(shù)入路的選擇應(yīng)以損傷原因、解剖位置及治療目標(biāo)為指導(dǎo)，并根據(jù)肘關(guān)節(jié)攣縮的類型（關(guān)節(jié)內(nèi)型、關(guān)節(jié)外型、混合型），既往手術(shù)的切口，是否需要進(jìn)行尺神經(jīng)減壓以及異位骨化的位置與范圍而定。外側(cè)入路可顯示肱橈關(guān)節(jié)和肱尺關(guān)節(jié)的前、后方，適用于伸肘受限和前臂旋轉(zhuǎn)受限的患者，但對(duì)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)顯露有限。而內(nèi)側(cè)入路可顯示肱尺關(guān)節(jié)前、后方，并可行尺神經(jīng)松解或前移，但這種入路暴露范圍有限，沒有充分暴露肘關(guān)節(jié)的外側(cè)部分。前側(cè)入路可顯示前方關(guān)節(jié)囊、肱肌、肱二頭肌腱等部位的攣縮，但不能顯示后方鷹嘴窩的病變，這種方法通過接近前方關(guān)節(jié)囊來更好地治療屈曲攣縮［14］。主要用于治療關(guān)節(jié)外攣縮引起的伸直障礙，而且屈肘必須＞120°。此入路只能顯露前方關(guān)節(jié)囊，手術(shù)指征要求嚴(yán)格，而且肘關(guān)節(jié)前側(cè)聚集眾多重要的血管神經(jīng)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此臨床上較少使用。而后側(cè)入路（肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路、肱三頭肌劈開入路和鷹嘴截骨入路）是肘關(guān)節(jié)松解的通用入路，能同時(shí)顯露前方、后方、內(nèi)側(cè)、外側(cè)4個(gè)方向［15］，廣泛顯露內(nèi)側(cè)和外側(cè)關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)后側(cè)鷹嘴窩，并可通過外側(cè)顯露前方關(guān)節(jié)囊，切除瘢痕組織及異位骨化，松解前方關(guān)節(jié)囊。缺點(diǎn)是需要進(jìn)行廣泛的皮下剝離，出血多，術(shù)后可出現(xiàn)血腫及皮膚壞死等多種并發(fā)癥。

肘關(guān)節(jié)鏡以其損傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在臨床上應(yīng)用越來越廣［16］。目前，肘關(guān)節(jié)鏡已越來越多地應(yīng)用于肘關(guān)節(jié)僵硬的治療，該技術(shù)通常用于輕度肘關(guān)節(jié)僵硬的治療，通過關(guān)節(jié)鏡可行關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕組織（尤其鷹嘴窩）的清理，攣縮關(guān)節(jié)囊的松解，以及滑膜、骨贅的切除。但不推薦在嚴(yán)重骨化或攣縮的患者中進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，因?yàn)榇藭r(shí)關(guān)節(jié)腔容量及順應(yīng)性減小，可能增加關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入時(shí)血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。雖然經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生已將關(guān)節(jié)鏡下釋放用于最困難，最具挑戰(zhàn)性的創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬，但這是一種陡峭的學(xué)習(xí)曲線，伴有嚴(yán)重并發(fā)癥。不過隨著技術(shù)的發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)的積累，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)將可能成為一種安全高效的治療措施，具有良好的應(yīng)用前景。

五、現(xiàn)狀與展望

肘關(guān)節(jié)損傷是一種臨床常見的創(chuàng)傷，多為軸向應(yīng)力及繼發(fā)的內(nèi)、外翻應(yīng)力引起，表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)不同結(jié)構(gòu)的骨折和（或）脫位，且常伴有程度不同的軟組織損傷。近年來,國內(nèi)、外骨科醫(yī)師對(duì)肘關(guān)節(jié)損傷的研究逐漸深入，對(duì)肘關(guān)節(jié)生理功能及肘關(guān)節(jié)損傷的認(rèn)識(shí)也越來越全面,肘關(guān)節(jié)損傷的新治療理念和手術(shù)技術(shù)也不斷涌現(xiàn)，很多醫(yī)院也成立了專門的肘關(guān)節(jié)治療組或是肩肘關(guān)節(jié)外科，能更加專業(yè)地診治肘關(guān)節(jié)損傷或其他肩肘相關(guān)疾病，從而又進(jìn)一步加強(qiáng)了我們對(duì)肘關(guān)節(jié)損傷的認(rèn)識(shí)，為肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的正確診治和功能康復(fù)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

不過，嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)損傷的治療至今仍存在困難且預(yù)后欠佳，仍有不少患者在經(jīng)過長時(shí)間的手術(shù)治療和術(shù)后功能鍛煉后仍不能獲得滿意的肘關(guān)節(jié)功能，引起創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。可能原因：①肘關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)和軟組織結(jié)構(gòu)的解剖特點(diǎn)和生理功能復(fù)雜；②復(fù)雜肘關(guān)節(jié)損傷不僅會(huì)造成骨性結(jié)構(gòu)的破壞，而且也會(huì)造成韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織結(jié)構(gòu)的破壞，診療難度非常大；③醫(yī)生對(duì)肘關(guān)節(jié)及損傷認(rèn)識(shí)水平參差不齊,治療理念落后,手術(shù)技術(shù)不成熟，最終導(dǎo)致治療結(jié)果非常不滿意；④我國整體的骨科康復(fù)水平低下，大量的肘關(guān)節(jié)損傷患者術(shù)后不能得到正確而及時(shí)的功能康復(fù),從而造成創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬。

創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬是臨床治療中非常棘手的難題，目前主要分為開放式手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，雖然兩者各有利弊，但不能完全相互替代，治療需要根據(jù)不同患者的情況選擇個(gè)體化治療，根據(jù)兩種手術(shù)方法的適應(yīng)證，嚴(yán)格選擇患者，才能達(dá)到減輕創(chuàng)傷、減少并發(fā)癥、改善肘關(guān)節(jié)功能的治療目標(biāo)。其次，對(duì)造成肘關(guān)節(jié)僵硬的原始創(chuàng)傷，傷后的早期預(yù)防更為關(guān)鍵，肘關(guān)節(jié)損傷后，早期就應(yīng)關(guān)注肘關(guān)節(jié)功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)進(jìn)行早期干預(yù)，預(yù)防肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，減少患者痛苦及醫(yī)療花費(fèi)。肘關(guān)節(jié)僵硬治療的最終目的是通過最簡單的方法，最大程度地減輕患者疼痛，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，降低致殘率。