近指間關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展

談偉健 謝慶平?

近指間關(guān)節(jié)（PIP）對(duì)手指的獨(dú)立功能及整個(gè)手的功能均非常重要。各種關(guān)節(jié)炎最終導(dǎo)致嚴(yán)重的PIP疼痛和活動(dòng)受限，直接影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和手的運(yùn)動(dòng)功能，目前關(guān)于PIP的治療有以下幾種：關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)移植術(shù)及關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中關(guān)節(jié)置換術(shù)在近幾年得到較大的普及，并取得顯著的進(jìn)展。1959年小關(guān)節(jié)置換術(shù)被Brannon和Klein在臨床中應(yīng)用［1］。1966年Swanson硅膠人工手指關(guān)節(jié)開(kāi)始應(yīng)用，并在20世紀(jì)80年代后期取得理想的臨床結(jié)果［2］，但遠(yuǎn)期療效欠佳。目前新型PIP置換術(shù)在國(guó)外越來(lái)越受歡迎，特別是在這些骨關(guān)節(jié)炎日益增長(zhǎng)的人群中［3］。

1 PIP解剖學(xué)

PIP是一個(gè)穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，經(jīng)常被描述為一個(gè)“盒子”［4］，其中伸肌結(jié)構(gòu)的中央腱束構(gòu)成PIP的頂部，連接在中節(jié)指骨的背側(cè)基底部；橈側(cè)和尺側(cè)副韌帶在其兩側(cè)，是保持PIP穩(wěn)定的主要因素［5］。在顯微功能解剖學(xué)中側(cè)副韌帶實(shí)際上非常薄弱，斷裂后會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定甚至影響功能。PIP的掌側(cè)由掌板連接，使用3D技術(shù)分析掌板的結(jié)構(gòu)和與周圍組織的關(guān)系，掌板由遠(yuǎn)側(cè)纖維部分和近側(cè)膜狀部分組成，遠(yuǎn)側(cè)纖維部分和近側(cè)膜狀部分向遠(yuǎn)側(cè)固定在中節(jié)指骨的基部并與近側(cè)的側(cè)副韌帶連接，側(cè)副韌帶和A3滑車止于掌板的側(cè)面［6］。在屈指過(guò)程中，掌板的移動(dòng)主要是依靠中節(jié)指骨底掌側(cè)唇的推動(dòng)作用，遠(yuǎn)端連接韌帶是伸指過(guò)程中牽拉掌板復(fù)位的主要?jiǎng)恿υ?。兩邊的?cè)副韌帶將掌板限制于關(guān)節(jié)滑車內(nèi)，靠自身的伸縮作用對(duì)掌板運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生一定影響。

2 臨床應(yīng)用適應(yīng)證和手術(shù)技術(shù)

2.1 臨床應(yīng)用適應(yīng)證 PIP置換術(shù)的適應(yīng)證［7］包括：（1）疼痛的關(guān)節(jié)炎或不穩(wěn)定的PIP。（2）保持關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的必要性或意愿。（3）可還原的關(guān)節(jié)。（4）有足夠的肌腱和韌帶保持穩(wěn)定。（5）患者合作。

2.2 手術(shù)技術(shù) 背側(cè)入路作為PIP置換術(shù)的經(jīng)典手術(shù)入路，分為伸肌腱縱向切開(kāi)（Swanson）、伸肌腱V形切開(kāi)翻起（Chamay）和伸肌腱保留三種方法，這三種方法暴露關(guān)節(jié)表面面積分別是41%、52%和16%［8］。伸肌腱縱向切開(kāi)被認(rèn)為能使伸肌結(jié)構(gòu)更堅(jiān)固穩(wěn)定的愈合；伸肌腱V形切開(kāi)翻起能更好的保護(hù)中央腱束，且允許關(guān)節(jié)良好的暴露，但其會(huì)沿著背伸肌腱產(chǎn)生更大的瘢痕組織；而伸肌腱保留的方法因其暴露關(guān)節(jié)面面積過(guò)小，不利于手術(shù)操作，故較少使用。背側(cè)入路具有寬廣的術(shù)野和容易進(jìn)入關(guān)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，但易導(dǎo)致伸肌腱粘連［9］。不僅是伸肌結(jié)構(gòu)瘢痕粘連，后續(xù)的關(guān)節(jié)固定也影響術(shù)后粘連和強(qiáng)直的發(fā)生。掌側(cè)入路可以保留中央腱束和伸肌結(jié)構(gòu)的完整性，同時(shí)允許術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)，防止肌腱粘連及關(guān)節(jié)攣縮，但術(shù)后可能引起掌板攣縮，最終導(dǎo)致天鵝頸畸形。另外處理側(cè)副韌帶時(shí)需在放大鏡下探查和保護(hù)避免血管神經(jīng)術(shù)的損傷。側(cè)方入路可使掌側(cè)和背側(cè)結(jié)構(gòu)損傷最小化，但需要解剖更廣泛的軟組織，包括掌板，背側(cè)關(guān)節(jié)囊和側(cè)副韌帶復(fù)合體等，術(shù)后可能導(dǎo)致PIP不穩(wěn)定［10］。手指的神經(jīng)血管束也極易損傷，需將手術(shù)切口偏向背側(cè)及避免切開(kāi)Check—Rein韌帶［11］。盡管主張采取掌側(cè)和側(cè)方入路避免對(duì)精細(xì)的手指伸肌結(jié)構(gòu)和背部血管造成損傷，但經(jīng)典手術(shù)方法仍是背側(cè)入路［11］。也有文章比較背側(cè)入路和掌側(cè)入路的術(shù)后結(jié)果，掌側(cè)入路術(shù)后可獲得更大的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，認(rèn)為掌側(cè)入路具有保持伸肌結(jié)構(gòu)完整性的優(yōu)點(diǎn)，從而更好的恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度［12］?？傊琍IP手術(shù)入路的主要目的是在軟組織損傷最小的情況下對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行充分暴露。

3 結(jié)果

3.1 金屬-塑料假體 Lawson-Smith等［13］對(duì)33例PIP置換術(shù)，術(shù)后平均隨訪18個(gè)月，術(shù)前平均PIP活動(dòng)范圍為54°，術(shù)后平均PIP活動(dòng)范圍為81°；最終平均DASH評(píng)分為28分。術(shù)后PIP活動(dòng)范圍得到顯著改善，最終X線未發(fā)現(xiàn)假體沉降及松動(dòng)。Athlani等［14］報(bào)道22例PIP置換術(shù)，術(shù)后平均隨訪34個(gè)月，術(shù)前平均疼痛評(píng)分為6.5分，術(shù)后平均疼痛評(píng)分為1.9分；術(shù)前平均PIP活動(dòng)范圍為39°，術(shù)后平均PIP活動(dòng)范圍為58°；最終平均DASH評(píng)分為22.5分。在改善運(yùn)動(dòng)范圍和緩解疼痛方面獲得令人滿意的短期效果。Trumble等［15］報(bào)道21例PIP置換術(shù)，術(shù)后平均隨訪時(shí)間為34個(gè)月。術(shù)前平均PIP活動(dòng)范圍為29°，術(shù)后平均PIP活動(dòng)范圍為87°；最終平均DASH評(píng)分為14分。PIP活動(dòng)范圍得到顯著改善。Renfree等［16］報(bào)道8例PIP置換術(shù)，術(shù)后平均隨訪29個(gè)月，術(shù)前平均疼痛評(píng)分為8.0分，術(shù)后平均疼痛評(píng)分為0.8分；術(shù)前平均PIP活動(dòng)范圍為51°，術(shù)后平均PIP活動(dòng)范圍為56°；最終平均DASH評(píng)分為24分，最終影像學(xué)未見(jiàn)假體并發(fā)癥。據(jù)Shirakawa報(bào)道［17］，表面置換PIP術(shù)后攣縮發(fā)生率為15%～65%，其中背伸受限較常見(jiàn)，常歸咎于背側(cè)入路導(dǎo)致伸肌結(jié)構(gòu)的功能障礙及中央腱束的斷裂，但在掌側(cè)和側(cè)方入路術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)，可能與A3滑車損傷引起屈肌腱的弓弦現(xiàn)象有關(guān)。術(shù)后假體骨折也是常見(jiàn)并發(fā)癥，Rijnja［18］報(bào)道19個(gè)金屬-塑料假體關(guān)節(jié)最終8個(gè)發(fā)生假體骨折，其中5個(gè)伴有天鵝頸畸形，其認(rèn)為假體骨折是由于關(guān)節(jié)假體張力過(guò)高，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)過(guò)伸，可以通過(guò)保護(hù)掌板減少假體骨折的發(fā)生。

3.2 硅膠假體 Bales等［19］報(bào)道22例PIP置換術(shù)，術(shù)后平均隨訪10年，術(shù)后平均疼痛得分為0.4；術(shù)前平均PIP活動(dòng)范圍為55°，術(shù)后平均PIP活動(dòng)范圍為50°；最終平均DASH評(píng)分為17。術(shù)后10年均得到良好的疼痛緩解，但有不少患者的X線片提示假體變形或骨折。術(shù)后10年的平均假體存活率為90%，硅膠假體關(guān)節(jié)置換術(shù)仍然是癥狀性骨關(guān)節(jié)炎的治療選擇。Proubasta等［20］報(bào)道26例PIP置換術(shù)，術(shù)后平均隨訪18個(gè)月，術(shù)前平均疼痛得分為7.2，術(shù)后平均疼痛得分為0.4；術(shù)前平均PIP活動(dòng)范圍為33°，術(shù)后平均PIP活動(dòng)范圍為72°；最終平均DASH評(píng)分為7分。術(shù)后患者得到良好的PIP運(yùn)動(dòng)范圍改善。硅膠假體的優(yōu)點(diǎn)是植入技術(shù)簡(jiǎn)單且不易松動(dòng)，并取得良好的短期療效，但術(shù)后并發(fā)癥不容忽視，天鵝頸畸形是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可能是由于手術(shù)時(shí)掌板的分離、背側(cè)腱束分離或側(cè)副韌帶的損傷所致［21］，最終因屈伸不平衡而發(fā)生假體骨折［12］。

3.3 熱解碳假體 Desai等［22］報(bào)道14例PIP置換術(shù)，術(shù)后平均隨訪3.5年，術(shù)前平均疼痛得分為8分，術(shù)后平均疼痛得分為2分；術(shù)前平均PIP活動(dòng)范圍為40°，術(shù)后平均PIP活動(dòng)范圍為70°；最終平均DASH評(píng)分為30 分。在中期隨訪中86%的患者表現(xiàn)出良好的效果。T?gil等［23］對(duì)65例PIP置換術(shù)，術(shù)后隨訪1年時(shí)，術(shù)前平均靜息疼痛評(píng)分為4分，術(shù)后平均靜息疼痛評(píng)分為0，術(shù)前活動(dòng)時(shí)平均疼痛評(píng)分為6分，術(shù)后活動(dòng)時(shí)平均疼痛評(píng)分為1.8分；術(shù)前平均PIP活動(dòng)范圍為53°，術(shù)后平均PIP活動(dòng)范圍為54°；最終平均DASH評(píng)分為28分。關(guān)節(jié)疼痛得到顯著緩解，但關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)明顯改善。雖然熱解碳與以前用于小型假體關(guān)節(jié)置換術(shù)的材料比較，其具有耐久性，組織相容性和耐磨性的優(yōu)點(diǎn)，但熱解碳假體的并發(fā)癥發(fā)生率和二次翻修率更高［24-27］。松動(dòng)和沉降是熱解碳假體的常見(jiàn)并發(fā)癥［28］，存在較大的移位率。其他并發(fā)癥還包括屈曲攣縮、關(guān)節(jié)異響和骨折等［29］。術(shù)中假體周圍骨折也是熱解碳假體相關(guān)并發(fā)癥，有研究顯示女性，低體重指數(shù)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及使用熱解碳假體與術(shù)中假體周圍骨折風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)［30］。假體術(shù)后自發(fā)性骨折可能是由于近端指骨對(duì)植入物頸部的支撐不足引起［31］。

4 展望

4.1 PIP置換術(shù)臨床應(yīng)用前景 PIP損傷在手外科中較為常見(jiàn)。關(guān)節(jié)外傷最終可導(dǎo)致疼痛的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或指間關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。國(guó)內(nèi)人群老齡化，骨關(guān)節(jié)炎患者日益增多，而PIP活動(dòng)度的改善和疼痛的減輕可以為精細(xì)運(yùn)動(dòng)和日常生活帶來(lái)益處，提高患者的生活質(zhì)量。因此PIP置換術(shù)將得到更好的臨床應(yīng)用。

4.2 手術(shù)入路與臨床結(jié)果的相關(guān)性 臨床中，應(yīng)選擇最適合的手術(shù)方法治療每一位患者，使其得到最理想的結(jié)果。PIP置換術(shù)的經(jīng)典手術(shù)方法是背側(cè)入路，但作者認(rèn)為背側(cè)入路術(shù)后需在韌帶和伸肌腱恢復(fù)期間固定PIP，這將延后主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的康復(fù)治療。這可能與術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度的結(jié)果有關(guān)，而掌側(cè)入路可以避免，故應(yīng)積極、系統(tǒng)地采用掌側(cè)入路。

4.3 關(guān)節(jié)假體與臨床結(jié)果的相關(guān)性 選擇假體材料首選要考慮手術(shù)效果，不但近期效果要好，更希望患者終生受益，不僅要估算未來(lái)壽命和日?；顒?dòng)。國(guó)內(nèi)外報(bào)道的熱解碳假體與硅膠假體均取得令人鼓舞的結(jié)果，但并發(fā)癥較多，尤其是熱解碳假體。目前假體材料設(shè)計(jì)仍需不斷改進(jìn)，而金屬-塑料和陶瓷-陶瓷假體在髖關(guān)節(jié)中應(yīng)用廣泛，實(shí)踐證明其底磨損性及組織相容性，但在小關(guān)節(jié)中應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道較少。