肌松藥殘余肌松作用影響因素的研究進展

李沂萱，李建立，容俊芳

(河北省人民醫(yī)院麻醉科，石家莊 050051)

肌松藥是全身麻醉中重要的輔助藥物，臨床常用的肌松藥包括維庫溴銨、阿曲庫銨、順式阿曲庫銨和羅庫溴銨等[1]。肌松藥通過與遞質(zhì)競爭性作用于神經(jīng)肌肉接頭后膜N2受體，阻斷乙酰膽堿的識別部位，從而阻斷神經(jīng)沖動向骨骼肌傳遞，導致肌肉松弛，使機械通氣和氣管插管易于進行[2]。肌肉松弛是全身麻醉的一個重要組成部分。最早應用具有肌松作用的麻醉藥是乙醚，乙醚是兼具麻醉和肌松作用的吸入麻醉藥。隨著醫(yī)學藥物的不斷發(fā)展，去極化肌松劑(琥珀膽堿)和非去極化肌松劑(芐異喹啉類和甾類)被應用于臨床麻醉，肌肉松弛藥已經(jīng)成為麻醉的輔助用藥。肌松藥在滿足麻醉和手術(shù)的同時也帶來了很多問題，殘余肌松作用是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，會對患者造成一定的不良影響。殘余肌松是指全麻手術(shù)后發(fā)生肌松作用殘留，目前以4個成串刺激(train-of-four，TOF)比值<0.9作為殘余肌松的診斷標準[3]。本文將對肌松藥殘余肌松作用的影響因素加以綜述，為改善臨床肌松藥的用藥安全提供參考。

1 糖尿病因素對肌松藥物代謝的影響

世界衛(wèi)生組織報告顯示，目前確診為糖尿病的患者中有13%具有20年以上的糖尿病病史，每10個接受手術(shù)的患者中就會有1位糖尿病患者[4]。隨著糖尿病發(fā)病率逐年增加，接受麻醉的糖尿病患者也越來越多。糖尿病患者因糖代謝異常而普遍存在一系列具有糖尿病特征的改變，如肝功能受損、神經(jīng)肌肉傳導異常和微血管粥樣硬化等，致使糖尿病患者對肌松藥肌松效應發(fā)生改變[5]。這種改變對麻醉安全將是一個巨大的考驗。

1.1 糖尿病患者應用順式阿曲庫銨的殘余肌松作用

順式阿曲庫銨是一種新式的芐異喹啉類非去極化肌松藥，在體內(nèi)主要通過酯酶水解和霍夫曼降解代謝，具有血漿清除快、體內(nèi)無蓄積和無組胺釋放等優(yōu)點，且肝腎功能異常不影響其體內(nèi)代謝，肌顫搐恢復90%的時間約為30 min[6]。研究顯示，與應用其他肌松藥物相比，使用順式阿曲庫銨的糖尿病患者發(fā)生TOF比值<0.7的情況較小，提示血糖調(diào)節(jié)功能異?；颊咴趹庙樖桨⑶鷰熹@后圍術(shù)期肌松殘余較少，這可能與順式阿曲庫銨具有獨特的霍夫曼代謝途徑有關(guān)，較適合用于老年患者[7]。在相同給藥方式下，大劑量使用順式阿曲庫銨同樣有可能增加藥物的不良反應，并且使肌松藥的臨床作用時間延長[8]，因此血糖調(diào)節(jié)功能異?；颊呷缧栎^早拔除氣管插管，應常規(guī)拮抗殘余肌松(例如術(shù)后應用抗膽堿酯酶藥物新斯的明)及延長觀察時間，慎重拔管，并嚴格監(jiān)測術(shù)后肌松情況。

1.2 糖尿病患者應用羅庫溴銨的殘余肌松作用

羅庫溴銨是非去極化肌松藥物中起效最快的藥物，持續(xù)輸注可以獲得穩(wěn)定的血藥濃度，為外科手術(shù)提供合理的肌松狀態(tài)[9]。對于糖尿病患者，羅庫溴銨的持續(xù)輸注會增加肌松藥蓄積的風險。血糖調(diào)節(jié)功能異?；颊呤褂昧_庫溴銨的起效時間和持續(xù)輸注恢復時間顯著延長，這與患者體內(nèi)離子代謝紊亂、微血管病變等因素有關(guān)。糖尿病患者神經(jīng)肌肉接頭結(jié)構(gòu)與功能的異常在突觸前膜和終板膜這兩處有所不同，在終板膜的損害較突觸前膜常見，此外，即使沒有明顯因周圍神經(jīng)病變而引起的臨床癥狀，糖尿病患者依然存在神經(jīng)肌肉接頭結(jié)構(gòu)與功能受損的表現(xiàn)[10]。有研究表明，糖尿病患者在輸注羅庫溴銨后，起效時間和停藥后TOF比值恢復至25%、50%及90%的時間明顯延長[10]。因此，即使對于沒有并發(fā)癥的糖尿病患者，在羅庫溴銨給藥后，殘余神經(jīng)肌肉阻滯的風險也會高于非糖尿病患者，提示對2型糖尿病患者進行圍術(shù)期肌松效果監(jiān)測十分必要[11,12]。

2 肥胖因素對肌松藥物代謝的影響

肥胖癥指體脂增加超過標準體質(zhì)量的20%或體質(zhì)量指數(shù)大于24。肥胖患者由于體質(zhì)量大，體內(nèi)脂肪量多，給藥量相對增加，常并存代謝異常；再者，肥胖本身對呼吸系統(tǒng)有影響，給手術(shù)和麻醉帶來相應的困難。研究表明，肥胖患者全身麻醉后較容易發(fā)生殘余肌松作用[13]。術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的最常見原因就是術(shù)后殘余肌松，殘余肌松作用甚至還有可能造成死亡，因此肥胖患者應用肌松藥應特別慎重，以避免術(shù)后神經(jīng)-肌肉阻滯殘余效應[14]。因此，若按實際體質(zhì)量給予肥胖患者肌松藥，會延長肌松藥的作用時間，增加術(shù)后殘余肌松阻滯的發(fā)生風險[15]；若按凈體質(zhì)量給予肌松藥，不僅可以達到滿意的肌松效果，而且可以增強肌松藥的可控性，減少了術(shù)后肌松殘余阻滯作用的發(fā)生[15]。提示在臨床麻醉中，對于肥胖癥患者，應根據(jù)理想體質(zhì)量而非實際體質(zhì)量對肌松藥的用藥劑量進行評估，避免出現(xiàn)肌松藥術(shù)后神經(jīng)-肌肉阻滯殘余效應。

3 低體溫因素對肌松藥物代謝的影響

全身麻醉恢復期肌松恢復受低體溫因素影響。低環(huán)境溫度下通過熱傳遞的方式使體溫散失加快，體溫也會通過輸血、輸液和體腔內(nèi)沖洗等方式降低，麻醉及手術(shù)的時間較長也常導致患者的體溫下降[16]。低溫既干擾了神經(jīng)肌肉接頭的功能，又影響了肌松藥的藥代動力學，可使肝和腎對藥物的清除能力下降，術(shù)中應用的藥物作用時間延長。有研究發(fā)現(xiàn)，低體溫可影響神經(jīng)肌肉阻滯藥物肌松作用的恢復，引起術(shù)后殘余肌松作用，造成不良后果[17]。低體溫是術(shù)中常見并發(fā)癥，在臨床工作中，尤其對于暴露面積較大及手術(shù)時間較長的患者應注重保溫工作并加強體溫監(jiān)測；對于圍術(shù)期低體溫的患者，應重點監(jiān)測圍術(shù)期肌松效果，預防術(shù)后殘余肌松的發(fā)生。

3.1 低體溫對羅庫溴銨肌松恢復的影響

羅庫溴銨是一種新型非去級化甾類肌松藥，具有起效迅速、中時效、恢復快及臨床應用劑量對心率和血壓影響較小、無組胺釋放、消除主要通過肝臟等特點。低溫時羅庫溴銨的恢復指數(shù)明顯延長[18]。Smeulers等[16]認為低體溫時，羅庫溴銨的清除半衰期和分布半衰期、復溫后的維持劑量及藥物經(jīng)尿液的代謝量與常溫時差別不大，但低溫卻影響了肝臟對羅庫溴銨的攝取和儲存，使藥物的體內(nèi)分布和量-效關(guān)系發(fā)生改變。因此，術(shù)中做好患者的保溫工作可以使圍術(shù)期肌松恢復的速率加快，術(shù)后殘余肌松的發(fā)生率降低，保證全身麻醉患者術(shù)后的安全。

3.2 低體溫對順式阿曲庫銨肌松恢復的影響

順式阿曲庫銨因其不釋放組胺、對心血管影響小和體內(nèi)無蓄積，在臨床麻醉工作上得到廣泛應用[6]。順式阿曲庫銨在體內(nèi)經(jīng)霍夫曼途徑代謝，降解為N-甲基四氫罌粟堿，這一過程需要依賴溫度，淺低體溫會降低霍夫曼降解效率，從而使順式阿曲庫銨肌松作用的恢復減慢。再者，約有20%的順式阿曲庫銨需經(jīng)腎臟代謝，而低體溫使腎血管收縮，致腎臟血流量減少，使腎小球濾過率降低，影響了順式阿曲庫銨的腎臟代謝，從而延長了其肌松作用的時間[19]。毛丙榮[20]發(fā)現(xiàn)，在無肌松藥作用下，骨骼肌的顫搐反應也對溫度存在一定的敏感性，伴隨著肌肉溫度的下降，骨骼肌的肌顫搐反應也隨之降低，肌肉溫度每下降1℃，肌顫搐反應下降約10%。因此，在應用順式阿曲庫銨后，低體溫患者的肌松恢復時間較正常體溫患者延長，在臨床工作中，可以應用升溫毯等保暖措施，盡量減少術(shù)后殘余肌松發(fā)生。

術(shù)后殘余肌松是目前臨床麻醉中較為常見的并發(fā)癥之一，導致術(shù)后殘余肌松的因素有很多，可導致上呼吸道梗阻、誤吸、低氧血癥和二氧化碳蓄積。術(shù)后殘余肌松作用可直接影響患者的術(shù)后恢復，應采取必要的措施進行預防，如合理使用肌松藥、避免使用長效非去極化肌松藥、注意根據(jù)患者的基本情況和藥物代謝動力學特點做到個體化用藥、選擇合適劑量及給藥方式、常規(guī)行肌松監(jiān)測、拔管前給予肌松拮抗藥物等。此外，對于肥胖、有糖尿病病史及圍術(shù)期低體溫的患者，更需要加強監(jiān)測，通過選用合理的肌松藥、延長給藥間隔等措施，避免術(shù)后殘余肌松，提高麻醉質(zhì)量，保障圍術(shù)期患者安全。