院內(nèi)缺血性卒中患者未溶栓原因分析

談 毅 鄭云華 聶德新 姜騰波

院內(nèi)缺血性腦卒中是指因非缺血性腦卒中而住院的患者，在住院期間發(fā)生的缺血性腦卒中。據(jù)報(bào)道院內(nèi)缺血性腦卒中占腦卒中總數(shù)的2.2%～17.0%［1］。且隨著人口老齡化，疾病的復(fù)雜程度增高，各醫(yī)院介入手術(shù)的開展及手術(shù)難度的提高，預(yù)示著院內(nèi)腦卒中發(fā)病率將會(huì)提高。對于缺血性腦卒中的治療，靜脈溶栓是目前應(yīng)用最廣泛的溶栓辦法，也是急性缺血性腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)治療方法［2］。目前，急性缺血性腦卒中的溶栓率較低，世界平均腦梗死患者的靜脈溶栓率＜5%［3］，而文獻(xiàn)報(bào)道院內(nèi)缺血性卒中患者的靜脈溶栓率更低，只有3.2%的患者使用靜脈注射rt-PA治療［4］。另外，院內(nèi)缺血性卒中患者雖無院前延遲這一環(huán)節(jié)，但也只有13%患者在3.5h內(nèi)發(fā)現(xiàn)并明確診斷［5］。本資料回顧性分析本院各病區(qū)住院期間發(fā)生缺血性腦卒中的76例患者病例資料，分析本院內(nèi)缺血性腦卒中患者未予溶栓原因，以進(jìn)一步改進(jìn)相關(guān)措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2016年1月期間因缺血性腦卒中以外的疾病住院而隨后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生缺血性卒中的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲患者。（2）入院時(shí)無新近發(fā)生的神經(jīng)功能缺失癥狀患者。（3）缺血性卒中診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2014年制定的中國急性缺血性卒中診治指南［6］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無醫(yī)療記錄或神經(jīng)影像學(xué)資料者。（2）出血性腦卒中或入院時(shí)MRI提示顱內(nèi)新發(fā)梗塞灶者。

1.2 方法 對所有符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行登記，內(nèi)容為：（1）年齡、性別、住院天數(shù)。（2）既往腦卒中史。（3）首發(fā)癥狀及體征、治療情況及治療結(jié)局、并發(fā)癥及死亡情況。（4）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分：院內(nèi)缺血性卒中以住院期間第一時(shí)間診斷時(shí)為基準(zhǔn)。（5）住院期間的實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血脂、經(jīng)顱多普勒超聲、動(dòng)態(tài)心電圖，頭顱CT，MRI、磁共振血管造影術(shù)、頸部CT血管成像等檢查。

根據(jù)2012年重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識［7］，靜脈溶栓適應(yīng)范圍：（1）年齡18～80歲患者。（2）發(fā)病4.5h（阿替普酶）或 6h（尿激酶）以內(nèi)患者。（3）腦功能損害的體征持續(xù)＞1h，或比較嚴(yán)重患者。（4）腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積梗死影像學(xué)表現(xiàn)患者。（5）患者或家屬簽署知情同意書患者。禁忌證：（1）既往有顱內(nèi)出血，包括可疑的蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周有胃腸或者泌尿系出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外傷手術(shù)；近1周內(nèi)有不易壓迫止血的動(dòng)脈穿刺患者。（2）近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征患者。（3）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。（4）體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血（如骨折）或外傷的證據(jù)患者。（5）已口服抗凝藥，且INR＞1.5；48h內(nèi)接受過肝素治療患者（APTT超出正常范圍）。（6）血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L，血糖＜2.7mmol/L患者。（7）血壓：收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞100mmHg患者。（8）妊娠患者。（9）不合作患者。按照指南推薦的診療方法進(jìn)行溶栓治療，未溶栓患者詳細(xì)記錄未溶栓治療原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（s）表示，非正態(tài)分布用中位數(shù)（四分位間距）表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，計(jì)量資料采用秩轉(zhuǎn)換的非參數(shù)檢驗(yàn)（Wilcoxon秩和檢驗(yàn)），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共有1058例腦卒中患者，其中103例因非卒中原因住院且在住院期間發(fā)生腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。在103例中，76例為缺血性腦卒中患者，21例為出血性腦卒中，6例為TIA。76例缺血性腦卒中患者，其中男55例，女21例；年齡42～88歲，平均（62.41±13.86）歲。

在76例院內(nèi)缺血性卒中患者中，其中12例因病例資料記錄的不完整或缺失相關(guān)查體數(shù)據(jù)而不能行NIHSS評分，64例患者中，NIHSS評分為（median；IQR；±SD）14.9（15.5；3～21；8.9），同期院外缺血性卒中患者 NIHSS評分11.7（10；5～18；7.7），兩者有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.01。從發(fā)病機(jī)制上看，31例為心源性栓塞，4例影像學(xué)表現(xiàn)為腔梗。有25例（32.9%）需要在監(jiān)護(hù)病房。19例（25.0%）死亡。因手術(shù)后2周內(nèi)而導(dǎo)致不能溶栓的患者有24例，其中有1例為燒傷外科手術(shù)后，16例為骨科手術(shù)后，4例為胃腸道手術(shù)后，2例為神經(jīng)外科手術(shù)后，1例為泌尿外科術(shù)后。52例非手術(shù)后發(fā)生的缺血性腦卒中患者，共12例因靜止性卒中或本身疾病的掩蓋，或因非特性癥狀導(dǎo)致延遲診斷而未予溶栓。其中，4例為靜止性卒中，因其他原因行頭顱影像學(xué)檢查而發(fā)現(xiàn)；2例表現(xiàn)為非特異性癥狀（其中1例表現(xiàn)為癲癇樣發(fā)作，1例表現(xiàn)為頭痛樣發(fā)作）；6例因?yàn)殒?zhèn)靜藥物的使用或其他疾病所致的腦病掩蓋其相關(guān)癥狀或體征。40例通過癥狀或查體而診斷院內(nèi)缺血性卒中患者，10例因藥物禁忌而未使用rt-PA：絕對禁忌4例（1例因消化道出血，3例為既往蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血病史）。相對禁忌6例：2例為消化道腫瘤；1例顱內(nèi)腫瘤；1例為感染性心內(nèi)膜炎；1例為嚴(yán)重腎功能不全（透析患者）；1例為年齡＞85歲。另外有7例未使用rt-PA治療的主因?yàn)椴∏椴粐?yán)重，或緩解迅速。

除上述因藥物禁忌或早期手術(shù)后（＜2周）不能使用rt-PA，在剩余23例患者中，若在時(shí)間窗內(nèi)，則根據(jù)指南應(yīng)有溶栓指征。在這23例中，13例為護(hù)士發(fā)現(xiàn)，5例為醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，3例為患者家屬發(fā)現(xiàn)，同病房其他患者報(bào)告的為1例，患者自己報(bào)告的僅為1例。其中，14例因未在4.5h內(nèi)發(fā)現(xiàn)故而未能行溶栓治療。14例超時(shí)間窗者，5例因家屬或陪護(hù)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)；9例為醒后卒中。9例在時(shí)間窗內(nèi)發(fā)現(xiàn)者中3例接受了溶栓治療，未溶栓者，3例因CT檢查而耽誤時(shí)間，1例因聯(lián)系家屬而耽誤時(shí)間，2例患者家屬拒絕。

3 討論

腦梗死具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高病死率的特點(diǎn)，對家庭及社會(huì)均造成極大的負(fù)擔(dān)。對于院內(nèi)缺血性腦卒中，相較于院外缺血性卒中有更高致殘率及致死率，本研究提示有約1/3院內(nèi)缺血性腦卒中患者需要重癥監(jiān)護(hù)措施，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示本院院內(nèi)缺血性腦卒中NIHSS評分明顯高于院外缺血性卒中。另外，本院院內(nèi)缺血性卒中患者病死率為25.0%。作者分析此類患者因其他疾病住院，當(dāng)出現(xiàn)卒中時(shí)，此時(shí)處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致患者原有疾病病情加重或卒中后易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。另外從發(fā)病機(jī)制上看，院內(nèi)缺血性卒中與醫(yī)源性及心源性栓死有關(guān)，只有4例（5.3%）根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)考慮為腔梗，低于同期院外卒中。院內(nèi)卒中出現(xiàn)大面積梗塞的幾率較大，這也是導(dǎo)致院內(nèi)卒中較高致殘率及致死率因素之一。

靜脈溶栓治療是急性腦梗死最有效的治療措施之一。本研究只有3例行溶栓治療。有24例因手術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生缺血性卒中事件而導(dǎo)致不能溶栓，10例（13.2%）因藥物禁忌而未溶栓，12例因靜止性卒中、原有疾病的掩蓋或非特異表現(xiàn)而延誤診斷?？梢?，如此低的溶栓率和院內(nèi)缺血性卒中患者常合并其他疾病為溶栓禁忌或因住院期間使用鎮(zhèn)靜藥物導(dǎo)致卒中不易被發(fā)現(xiàn)有關(guān)，或因術(shù)后所致的缺血性卒中為溶栓禁忌而導(dǎo)致不能溶栓。10例因藥物禁忌而未溶栓者，6例為相對禁忌，對于相對禁忌，對于消化道腫瘤、顱內(nèi)腫瘤尤其惡性病變，感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)急性腦梗死的溶栓治療存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。而對于腎功能不全行透析治療者在APTT正常的情況下可酌情使用rt-PA治療。對于圍手術(shù)期出現(xiàn)的缺血性卒中，近期研究表明，經(jīng)過仔細(xì)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，既往手術(shù)14d內(nèi)出現(xiàn)的腦梗死可以考慮溶栓［8］，但作者認(rèn)為對于圍手術(shù)期缺血性卒中患者重點(diǎn)在于預(yù)防，部分患者與術(shù)后未及時(shí)使用抗血小板聚集藥物有關(guān)。本研究24例院內(nèi)缺血性腦卒中繼發(fā)于手術(shù)，其中一半發(fā)生在骨科。提示在這些相對高發(fā)缺血性卒中事件的外科科室術(shù)前在允許情況下，盡可能完善相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評估，糾正危險(xiǎn)因素，術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測。

有明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀或體征的40例患者，10例因藥物禁忌不能溶栓，7例因病情較輕而未溶栓，但其中有4例在隨后發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的梗死事件，癥狀減輕或癥狀快速緩解是相對禁忌證，須權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)及獲益是否進(jìn)行靜脈溶栓治療。對部分輕度但可致殘的卒中需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，行多模式CT檢查，尤其對于有合并大血管病變的患者也可溶栓治療。余下23例患者若在時(shí)間窗內(nèi)則可以溶栓，其中14例發(fā)現(xiàn)時(shí)＞4.5h。5例未及時(shí)發(fā)現(xiàn)者，可能與患者家屬的文化水平較低，照料不仔細(xì)等有關(guān)，部分患者家屬甚至認(rèn)為為本身疾病所致的結(jié)果，再者為醫(yī)護(hù)人員對神經(jīng)系統(tǒng)癥狀缺乏敏感性，錯(cuò)認(rèn)為腓總神經(jīng)損傷或骨折所致；9例為醒后卒中，多發(fā)生在非神經(jīng)科非監(jiān)護(hù)病房。發(fā)病4.5h內(nèi)發(fā)現(xiàn)的9例患者只有3例行溶栓治療，4例患者在完善檢查后超時(shí)間窗，其中，1例為等待家屬時(shí)間過長，3例為日間等候CT檢查時(shí)間過長。由此可見成立溶栓小組，優(yōu)化院內(nèi)靜脈溶栓流程，開通綠色通道，減少等候時(shí)間，對提高腦梗死患者的溶栓治療也是至關(guān)重要的。另外，作者發(fā)現(xiàn)非神經(jīng)科室醫(yī)務(wù)人員對神經(jīng)系統(tǒng)癥狀缺乏敏感性，但大部分院內(nèi)缺血性卒中仍為醫(yī)護(hù)人員所發(fā)現(xiàn)，患者本人報(bào)告只有1例。因意識水平的下降，長期的臥床，每日被限制的活動(dòng)，麻醉藥物的使用，以及言語不清等因素的影響，盡管在醫(yī)院內(nèi)，即使在重癥監(jiān)護(hù)病房，院內(nèi)缺血性卒中也相對較少被發(fā)現(xiàn)，從而導(dǎo)致卒中的延遲診斷。通過本研究，作者認(rèn)為可以通過對員工的培訓(xùn)，加強(qiáng)非神經(jīng)科室的醫(yī)護(hù)人員對院內(nèi)缺血性卒中識別，加強(qiáng)夜間巡視以便及早發(fā)現(xiàn)院內(nèi)缺血性卒中，從而提高溶栓率。文獻(xiàn)亦有報(bào)道，經(jīng)過正規(guī)溶栓培訓(xùn)的護(hù)士可以提高溶栓治療效率。

本研究提示院內(nèi)缺血性卒中有較高病死率，本院近2/3院內(nèi)缺血性卒中未溶栓與在圍手術(shù)期，靜止性卒中或卒中較輕及溶栓藥物禁忌有關(guān)，院內(nèi)卒中發(fā)現(xiàn)率低是造成溶栓率低的另一方面。本研究不足之處是基于病例的回顧性研究，另外不同醫(yī)院收治患者的病種結(jié)構(gòu)可能造成院內(nèi)缺血性卒中不同的結(jié)果。