延續(xù)護(hù)理對(duì)腦卒中吞咽障礙患者生活質(zhì)量的影響

吳志勤 陳延芳 黃德燕 陳家冠 張焯麗

腦卒中是由于腦局部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征［1］，吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率達(dá)37%～78%［2］，也有研究報(bào)道其發(fā)生率為57%～73%［3］。吞咽障礙常導(dǎo)致吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等，影響患者的康復(fù)。如何提高出院患者生活質(zhì)量及遵醫(yī)行為，減少卒中事件的再發(fā)生，成為臨床工作中的重點(diǎn)。本研究旨在通過(guò)對(duì)出院腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施個(gè)體化延續(xù)護(hù)理，探討其對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年10月入住本院神經(jīng)內(nèi)科出院的腦卒中吞咽障礙患者60例作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中患者，擬出院前1～3d，由延續(xù)護(hù)理護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，將符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)為腦梗死和腦出血，并經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)證實(shí)伴有吞咽功能障礙者納入研究對(duì)象。（2）意識(shí)清楚，能配合進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，無(wú)聽(tīng)力障礙、嚴(yán)重癡呆及精神障礙者，具有一定的理解溝通能力。（3）患者及家屬知情同意，自愿參加本實(shí)驗(yàn)，并均已簽訂知情同意書(shū)。（4）出院后居家康復(fù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)不清、感覺(jué)性失語(yǔ)及短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者。（2）存在影響吞咽功能的疾病，如頭頸部腫瘤、食管腫瘤等患者。（3）合并嚴(yán)重的肝腎功能障礙者，精神失常者，認(rèn)知及智力功能低下者。退出標(biāo)準(zhǔn)：（1）未按規(guī)定實(shí)施干預(yù)措施，無(wú)法判定療效者。（2）資料不全無(wú)法判定療效、安全性者。（3）基礎(chǔ)疾病加重或新發(fā)急性疾病，難以繼續(xù)治療，使用影響療效藥物。退出/脫落時(shí)療效納入療效判定者。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。兩組一般情況比較見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組一般情況比較（n）

1.2 方法 對(duì)照組采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)出院護(hù)理，內(nèi)容包括心理護(hù)理、飲食與用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、出院健康宣教，同時(shí)發(fā)放科室編制的《卒中病人康復(fù)手冊(cè)》。出院時(shí)由醫(yī)生給予后續(xù)治療方案，責(zé)任護(hù)士發(fā)放愛(ài)心聯(lián)系卡并對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，告知患者定期門(mén)診復(fù)查。觀察組在常規(guī)出院護(hù)理基礎(chǔ)上遵循優(yōu)質(zhì)整體護(hù)理的理念，對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化延續(xù)護(hù)理。成立延續(xù)護(hù)理小組：小組成員均經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)，能熟練掌握個(gè)體化延續(xù)護(hù)理相關(guān)知識(shí)，出院前1～3d由延續(xù)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估、吞咽功能評(píng)估、健康指導(dǎo)、一對(duì)一的示教，負(fù)責(zé)患者出院后的隨訪工作，對(duì)患者出院后的飲食、用藥及康復(fù)訓(xùn)練等依從性通過(guò)一對(duì)一定時(shí)隨訪進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，以提高患者的遵醫(yī)行為。制訂延續(xù)護(hù)理方案：于出院前1～3d由延續(xù)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化延續(xù)護(hù)理計(jì)劃，內(nèi)容包括：（1）攝食知識(shí)指導(dǎo)：以健康手冊(cè)的形式為患者及家屬提供疾病相關(guān)康復(fù)知識(shí)。如飲食指導(dǎo)和康復(fù)知識(shí)等。飲食指導(dǎo)措施：①進(jìn)餐前準(zhǔn)備：進(jìn)餐前先安靜休息30min。②選擇合適體位：體位應(yīng)因人、因病而異，如取30°仰臥位時(shí)，頭應(yīng)前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，輔助者位于患者健側(cè)；側(cè)臥位時(shí)采用健側(cè)臥位，床頭搖高 30°；坐位時(shí)頭稍前屈，或頸部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，軀干直立，患側(cè)手放于桌上；進(jìn)食后應(yīng)保持坐立位30～60min。③餐具的選用：應(yīng)選用薄小、不粘食物的湯匙，對(duì)能夠自行進(jìn)食者，選用手柄粗長(zhǎng)適宜的勺子；使用水杯時(shí)，應(yīng)選用口徑大小適宜的淺口杯。④食物形態(tài)：根據(jù)患者吞咽功能障礙程度選擇，原則上是先易后難，選擇密度均勻、有適當(dāng)粘性且不易松散及變形、不易在黏膜上殘留的食物，如蛋羹等，然后過(guò)渡至糊狀、普食，避免過(guò)熱、過(guò)硬及辛辣刺激的食物。⑤食物在口中位置：食物選擇放在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部。⑥食物一口量及進(jìn)食速度：一般先以少量1～4 ml開(kāi)始，然后酌情增加至正常人每口量流質(zhì)10～20 ml，糊狀食物3～5 ml。注意調(diào)整進(jìn)食速度，在前一口吞咽完成后再進(jìn)行下一口，避免兩次食物重疊入口的現(xiàn)象。對(duì)于舌肌麻痹者，將食團(tuán)送至患者舌根部，用匙輕壓舌根引起吞咽反射將食物吞下。⑦咽部滯留食物的去除法：采用空吞咽，或交互吞咽或點(diǎn)頭吞咽，或側(cè)方吞咽，以去除并咽下滯留于口腔兩側(cè)梨狀隱窩食物。（2）康復(fù)技能指導(dǎo)：包括舌肌訓(xùn)練、吹氣訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練和吞咽訓(xùn)練等。具體操作方法：①下顎、面部及腮部練習(xí)：最大限度張開(kāi)口發(fā)“a”音，下顎左右兩邊移動(dòng)，閉唇鼓腮。②唇部練習(xí)：咬牙、咧嘴、隆唇撅嘴。③吹氣練習(xí)：吹一次性PE 塑料手套或吹蠟燭，或吹哨子及唇肌抗阻力訓(xùn)練。④舌肌訓(xùn)練：伸縮舌、舌左右擺動(dòng)、舌抗阻力運(yùn)動(dòng)等。⑤吞咽訓(xùn)練：進(jìn)行咽部空吞咽與冷刺激，使用沾有少量水的冰凍棉棒，刺激咽部誘發(fā)其動(dòng)作并強(qiáng)化吞咽反射。以上訓(xùn)練項(xiàng)目均為3次/d，餐前訓(xùn)練。⑥呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸、縮唇呼吸、強(qiáng)化聲門(mén)閉鎖訓(xùn)練，每日空腹、睡前訓(xùn)練。（3）個(gè)體化健康指導(dǎo)：延續(xù)護(hù)士通過(guò)評(píng)估明確患者需求，對(duì)患者給予針對(duì)性的健康教育與指導(dǎo)，包括心理、用藥、飲食及康復(fù)訓(xùn)練等。（4）健康檔案的建立：延續(xù)護(hù)士于出院當(dāng)天建立患者隨訪登記本與電子健康檔案，錄入患者的基本信息、吞咽功能恢復(fù)情況、患者個(gè)體化護(hù)理干預(yù)依從性、管床醫(yī)生等內(nèi)容。

1.3 個(gè)體化隨訪 延續(xù)護(hù)士在患者出院1周后及每月電話或者微信隨訪1次；其中出院后1 個(gè)月及以后每個(gè)季度上門(mén)隨訪一次至患者出院后6個(gè)月，遇特殊情況增加隨訪次數(shù)。隨訪內(nèi)容包括：評(píng)估患者飲食、運(yùn)動(dòng)與休息、用藥指導(dǎo)、心理調(diào)適、體重控制、遵醫(yī)行為，講解有關(guān)卒中復(fù)發(fā)癥狀、藥物不良反應(yīng)等。對(duì)患者及照顧者進(jìn)行健康指導(dǎo)，為其提供健康教育處方、康復(fù)知識(shí)及技能，以及疾病復(fù)發(fā)的緊急處理對(duì)策，對(duì)患者的不遵醫(yī)行為及照顧者不科學(xué)的方法及時(shí)給予糾正和指導(dǎo)等。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 生活質(zhì)量評(píng)估：采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOLI-74）對(duì)患者的物質(zhì)生活、身體功能、心理功能、社會(huì)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)［5］。采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者進(jìn)行遵醫(yī)行為的調(diào)查，內(nèi)容包括：合理飲食、正確服藥、康復(fù)鍛煉、戒煙限酒、心理調(diào)適、按時(shí)復(fù)診等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者6個(gè)月后生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷得分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者GQOLI-74評(píng)分比較［分，（s）］

表2 兩組患者GQOLI-74評(píng)分比較［分，（s）］

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2.2 兩組患者6個(gè)月后遵醫(yī)行為比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者6個(gè)月后遵醫(yī)行為比較（n）

3 討論

延續(xù)護(hù)理是為有醫(yī)療護(hù)理需求的出院患者提供的醫(yī)療護(hù)理、促進(jìn)康復(fù)、指導(dǎo)健康等服務(wù)，是住院護(hù)理服務(wù)的延伸［6］。目前因大部分患者出院后自我管理能力欠缺，遵醫(yī)行為差，加之照顧者對(duì)有關(guān)疾病知識(shí)缺乏，導(dǎo)致護(hù)理方法不科學(xué)等，嚴(yán)重影響患者機(jī)體的康復(fù)甚至導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。因此，實(shí)施個(gè)體化延續(xù)護(hù)理對(duì)出院居家康復(fù)患者至關(guān)重要。本研究通過(guò)采取電話隨訪、微信、家庭訪視的方式對(duì)出院患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，使護(hù)士和患者及其家庭成員間建立有效的互動(dòng)，從而促進(jìn)和維護(hù)患者的健康。同時(shí)，通過(guò)家庭訪視可以發(fā)揮面對(duì)面溝通的優(yōu)勢(shì)，能有效提高出院患者對(duì)治療的依從性，同時(shí)還能根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行查體、康復(fù)治療指導(dǎo)和操作演示，能全面評(píng)估患者吞咽情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題并進(jìn)行干預(yù)等。能有效提高腦卒中吞咽障礙患者的遵醫(yī)行為及生活質(zhì)量，減少卒中事件再發(fā)生。