變應性鼻炎的中醫(yī)診療心悟*

忻耀杰 滕磊 魏慈蕓 楊易 柴宇琪

變應性鼻炎（allergic rhinitis,AR）是變應原作用于特應性個體而激發(fā)的，由IgE介導的鼻黏膜炎癥反應性疾病，屬于中醫(yī)學“鼻鼽”范疇。中醫(yī)學對AR的認識及診治有其獨特之處，與西醫(yī)亦有不少相通之處。本文粗析中西醫(yī)對AR的認識，以及中醫(yī)、西醫(yī)在AR的臨床癥狀、發(fā)病機理和治療方面的異同點；淺談對于鼻鼽的中醫(yī)藥診療、預防、調(diào)攝等方面的心得體會，推崇“欲求常生，必扶陽氣”的學術思想，對臨床治療鼻鼽具有指導意義。

1 AR與鼻鼽之雷同

1.1 主要癥狀相同

西醫(yī)學認為AR主要表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏、流清涕三大經(jīng)典癥狀。中醫(yī)學又稱鼻鼽為“鼽嚏”，金代名醫(yī)劉完素在《素問玄機原病式·六氣為病》中解釋說：“鼽者，鼻出清涕也”；“嚏，鼻中因癢而氣噴作于聲也”，明確地告訴我們鼻鼽的特征性癥狀是鼻出清涕、鼻癢、打噴嚏。兩者不謀而合。

1.2 發(fā)病機理相通

西醫(yī)學認為AR的發(fā)病受遺傳和環(huán)境的雙重影響，與機體免疫功能下降等因素有關，而中醫(yī)學亦有如下相似的觀念[1]：

1.2.1 強調(diào)人體自身是一個統(tǒng)一的整體，稟受于先天“祖氣”

《黃帝內(nèi)經(jīng)》說：“人與天地相參也。陰陽肇基，爰有祖氣，祖氣者，人身之太極也。祖氣初凝，美惡攸分，清濁純雜，是不一致，厚薄完缺，亦非同倫，后日之靈蠢壽夭，貴賤貧富，悉于此判，所謂命秉于生初也?！闭J為個體在父母的精血相交之際，其體質(zhì)強弱完缺，心智的聰敏愚鈍，壽命的長短壽夭等都已判定。與西醫(yī)學“傳統(tǒng)遺傳學”理論相一致。

1.2.2 強調(diào)人體與外部自然界是一個統(tǒng)一的整體

中醫(yī)學認為人體的生長發(fā)育以及生理和病理變化都受到外界氣候、地理環(huán)境等因素的影響，這種稟賦和易感性觀念與西醫(yī)學“表觀遺傳學”所強調(diào)的外界環(huán)境影響人體內(nèi)在生理、病理的思想是一致的。

1.2.3 強調(diào)人體自身內(nèi)環(huán)境的平衡，以及人體與外環(huán)境之間的平衡

西醫(yī)免疫學理論的重要內(nèi)容是“平衡概念”，免疫機制失衡就會發(fā)生疾病。《素問·生氣通天論》提出的“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕”理論與此觀念相似?！懊庖摺币辉~首見于明代李氏著的《免疫類方》，類似免疫平衡狀況或平衡機制的概念無不反映在中醫(yī)學的陰陽盛衰、臟腑經(jīng)絡失調(diào)、精氣血津液失常等基本理論中。中醫(yī)認為鼻鼽病發(fā)作與否和人體自身內(nèi)環(huán)境的平衡，以及人體與外環(huán)境之間的平衡狀況有關。前者主要體現(xiàn)在正氣的強弱與陰陽的平衡方面。《黃帝內(nèi)經(jīng)》說：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。所謂“正氣”就是人體免疫系統(tǒng)所決定的抗病能力和臟腑的平衡狀況，亦就是“內(nèi)環(huán)境自穩(wěn)機制”。人體免疫功能好，抵抗力強，陰陽平衡，就不容易生病。反之，則易生疾患。后者主要體現(xiàn)在邪氣的盛衰和邪正斗爭形勢方面?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》說：“邪之所湊，其氣必虛”。所謂“邪氣”泛指一切致病因素，包括各種病原微生物和寄生蟲、花粉等外邪因素，以及七情波動和臟腑功能失衡等內(nèi)傷因素。邪氣侵犯人體的結果總是損傷人體的正氣，導致人體陰陽失衡，致生疾患。若邪盛正衰，則病久不去，若邪弱正強，則病消在即。

2 診療AR的體會

西醫(yī)治療AR通常是“治病”，注重改善鼻局部的癥狀，在發(fā)病時用藥能夠阻斷炎癥反應，從而緩解癥狀，但大多是短期有效，停藥易反復，且有副反應和依賴性，同一種藥物用久后常因耐藥而效用降低。中醫(yī)治療AR則是“治病人”，注重調(diào)動人體自身的抗病能力，強調(diào)整體療法，辨證施治，重視未病先防，欲病早治，已病防變，調(diào)攝以恒，療效相對持久。

2.1 已病防變，辨證論治

鼻鼽的根本原因是臟腑虛損，正氣不足，主要反映在人體“陽氣”和“水液”兩方面的代謝失常，與肺脾腎三臟的功能關系最為密切?！胺螢闅庵?、脾為氣之源、腎為氣之根”。人體的水液代謝有賴于陽氣的溫化轉(zhuǎn)運，肺主通調(diào)水道，脾主運化水濕，腎主溫化水液。三臟相互協(xié)調(diào)，共同完成人體氣的生成、運行以及水液的敷布轉(zhuǎn)運功能。若三臟氣虛，功能失常，水液代謝障礙，每致痰濕生于脾而聚于肺，所以說“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。水濕停聚，上凌鼻竅，鼻失其和而發(fā)為鼻鼽。鼻鼽不解，將加重肺的肅降功能失常，濁氣久聚于清竅容易誘發(fā)哮喘、鼻息肉、耳脹等病。知其傳變，當先攔之，臨診應當整體辨治。鼻鼽患者就診時通常只訴說鼻癢、打噴嚏、流清涕、鼻塞癥狀，而不及其它，其實不同病證有其相應的全身癥狀。鼻鼽主要分為肺氣虛寒、脾氣虛弱、腎陽不足和肺經(jīng)伏熱4種證型[2]。其中肺經(jīng)伏熱證為熱證，多遇熱而發(fā)，其鼻腔黏膜呈紅色，或暗紅色，舌質(zhì)偏紅，舌苔黃，脈數(shù)；多伴有口干、煩熱等癥狀。其余三類屬虛寒證，多遇風、遇寒而發(fā)，鼻黏膜呈白色或灰白色，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白或白潤，脈細弱，它們又各有特點：肺氣虛寒證多伴有畏風自汗，咳嗽氣短，痰稀等癥；脾氣虛弱證多伴有倦怠乏力，腹脹便溏等癥；腎陽不足證多伴有形寒肢冷，腰膝酸軟，小便清長等癥，據(jù)此可以“審證論治”，遵“急則治其標”的原則，用“蒼耳子散”散風通竅，同時再辨證給予復方治療。如肺氣虛寒證給予溫肺止流丹或小青龍湯，以溫肺散寒；脾氣虛弱證給予補中益氣湯或附子理中湯，以健脾益氣；腎陽不足證給予金匱腎氣丸，以溫補腎陽；肺經(jīng)伏熱證給予清肺散[3]，以清瀉肺熱。由于本病以陽氣不足為本，治療總以溫陽益氣為主[4]，即便是肺經(jīng)伏熱證，也是暫時現(xiàn)象，用藥不可過于苦寒，以免傷損陽氣，可在清熱方中適量加入黃芪、黨參之類以固護陽氣，一旦熱象消退，應轉(zhuǎn)入補氣溫陽法，以治其本。處方尚須隨癥加減：鼻癢、噴嚏多，辨證屬熱者可選用地龍、蟬蛻、豨薟草、紫草、柴胡、銀柴胡等性涼苦咸藥物；辨證屬寒者可選用茜草、徐長卿、鵝不食草等性溫甘辛藥物；畏風怕冷者可選加防風、桂枝、干姜、大棗、黃芪、白術等；腰膝酸軟者可選加枸杞子、菟絲子、杜仲等。值得一提的是，干姜、高良姜、附子、肉桂、桂枝、淫羊藿、鹿角霜等藥性熱，宜注意其用量及療程，可配黃芩、敗醬草等涼性藥以監(jiān)制，不致溫熱太過，務必“中病即止”。鼻竅以通為用，用藥不忘通竅。一般選加蒼耳子、荊芥、辛夷花、白芷、石菖蒲、川芎、細辛、薄荷、藿香、佩蘭、砂仁、白豆蔻、草豆蔻等芳香通竅藥，以疏通壅滯、化濁通竅；對于氣虛下陷者，可選加升麻、柴胡、葛根、蔓荊子等升陽通竅藥，以協(xié)助升舉清陽，通利鼻竅?？傊吮孀C分清病證的寒熱虛實屬性，遵循“有是證用是藥”的原則，調(diào)整機體失衡的陰陽。臨診還要與感冒相鑒別，清·《醫(yī)法圓通》說：“按鼻流清涕一證，有從外感而致者，有從內(nèi)傷而致者。從外感而致者……，其人定現(xiàn)發(fā)熱惡風惡寒頭痛身痛等情。法宜宣散……。從內(nèi)傷而得者……，其人定無外感足征，多困倦無神，或噴嚏不休，或畏寒，或兩腳冷。法宜扶陽……”。告誡我們不能一見鼻流清涕就不分內(nèi)外，一味地發(fā)散，以免過汗傷正。

2.2 欲病早治，因人而異

《嵩崖尊生書》說：“鼻鼽，鼻流清涕，經(jīng)年累月不止是也，亦分寒熱。胃家郁火傷肺……或因腦冷所致?！薄夺t(yī)方考》說：“人身之上，天之陽也，故六陽之氣皆會于首。若陽氣自虛，則陰氣湊之，令人腦寒而流清涕”。鼻鼽病以虛證、寒證為多見，發(fā)病與個體體質(zhì)、環(huán)境變化等有關。其病位雖在肺，但病源在脾，病根在腎。遵照“緩則治其本”的原則，可以在季節(jié)交替前2～3周，根據(jù)體質(zhì)情況預防用藥。肺氣虛寒者，宜服益氣固表止汗的玉屏風散，以發(fā)揮屏風遮蔽之能；脾氣虛弱，偏于濕重者，宜服參苓白術散，以健脾利水滲濕，偏于氣虛下陷者，宜服補中益氣丸，以健脾升陽舉陷；腎陽不足者，宜服陰中求陽，陽中求陰的金匱腎氣丸，直補真陽真陰，以資化源。《類經(jīng)》說：“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，并該意志，故憂動于心則肺應……”。心主神明，為君主之官，人體的各種活動必然產(chǎn)生相應的情緒，不同的情緒對氣血津液的運行會產(chǎn)生不同的影響?；颊哂幸虮趋唤舛麡O憂傷，以致肺經(jīng)氣血運行逆亂，加重肺系疾病者，所以有必要對鼻鼽患者進行心理疏導。臨床尚有仰視太陽即作噴嚏者，此亦屬心病，且與風火之邪相關?！端貑栃C原病式·六氣為病》說：“或視日而嚏者，由目為五臟神華，太陽真火晃耀于目，則心神躁亂，而發(fā)熱于上，則鼻中癢而嚏也?！毙闹骰?，素體伏熱，又視日受其真火引動，以致心火動搖而生風，風動則癢而噴嚏發(fā)作，對此當給予清熱祛風之治，清熱可熄風，祛風可止癢，可酌情選用僵蠶、蟬蛻、紫草、茜草、地龍、全蝎、蜈蚣等祛風藥和黃連、蓮心、甘草梢等清心藥。

2.3 未病先防，調(diào)攝以恒

上工治未病。《神農(nóng)本草經(jīng)》將中藥分為上、中、下三品：上藥主養(yǎng)命以應天；中藥主養(yǎng)性以應人；下藥主治病以應地。鼻鼽調(diào)攝當順應天時，持之以恒，除了改善環(huán)境，避免接觸過敏原外，還要盡可能做到“宜食療少吃藥，宜將息不過勞，宜溫暖避寒涼”，以改善患者的體質(zhì)。

2.3.1 宜食療少吃藥

醫(yī)食同源，食能排邪而安臟腑，悅情爽志，以資氣血。任何食物都有其陰陽屬性、性味歸屬和功效，飲食療法就是通過應用具有藥理作用的食物，或補其不足，或瀉其有余，達到保持或恢復機體陰陽的平衡，從而提高機體的健康水平，其基本理論和指導思想就是陰陽五行學說。鼻鼽病者陽氣虛損，遵“甘溫有益寒無補”之旨，宜在平時的膳食中，除了避免服食易引起機體過敏反應的油炸、海鮮等食物外，還應選用偏溫性的食品，如肉蓯蓉、當歸、枸杞子、金櫻子、菟絲子、附片等烹制藥膳，平時宜常服人參、黃芪等補氣，以提高免疫力，逐漸改變虛寒體質(zhì)。

2.3.2 宜將息不過勞

張景岳有言：“陽衰之病無所不至，第其由來者漸，形見者微?！币鉃槿松碇枤獠粩嗟仄鸱谏l(fā)與耗散之間，每個人都存在陽虛現(xiàn)象，只是逐漸消耗、不被重視而已。適度的運動能夠逐步改善患者的免疫力，降低患者的敏感性，從而減少AR的發(fā)作，而過度的勞作、運動則容易傷損元氣,所謂“勞則耗氣”，人體真氣消耗，漸致氣虛，“氣虛即陽虛，陽虛則五內(nèi)不暖而無寒生寒”。所以鼻鼽患者應注意休息，勞逸相適，避免因過勞而發(fā)生“虛虛”之癥。

2.3.3 宜溫暖避寒涼

張景岳說：“命門元陽有生發(fā)之功，陽盛則精血盛，生氣盛，陽衰則精血衰，生氣衰”。鼻鼽多屬虛寒，而寒涼生冷食物最易損傷肺脾陽氣，加重虛寒癥狀；冰冷的飲料、食品可能加強呼吸道的過敏反應而誘發(fā)變應性鼻炎，所以飲食宜溫熱，不宜寒涼，切記“不以胃暖食”。鼻鼽每因風寒異氣侵襲所誘發(fā)，注意保暖，避免受涼可以預防感邪，中醫(yī)有“寒從腳底生”之訓，所以下肢的保暖尤為重要。低溫能使血管收縮、血管通透性降低、減輕黏膜水腫，所以可嘗試長期用冷水洗臉，既可降低局部溫度，又可增加鼻部對寒冷刺激的適應性。

總之，鼻鼽多屬虛寒，生活中的諸多失調(diào)更易損傷陽氣。張介賓說：“難得而易失者，惟此陽氣，既失而難復者，亦惟此陽氣”；“欲求常生，必扶陽氣”。所以，臨證宜常以甘溫小補。