新診療模式下城鄉(xiāng)聯(lián)合慢性心衰標(biāo)準(zhǔn)化治療的管理效果探索

陳志云+何正飛+孫凌剛

[摘要] 目的 分析新診療模式下城鄉(xiāng)聯(lián)合慢性心衰標(biāo)準(zhǔn)化治療的管理效果。 方法 選取醫(yī)院2014年6月～2016年6月收治的慢性心力衰竭患者80例作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：患者出院之后，對照組40例給予常規(guī)門診隨訪，干預(yù)組40例使用慢性心衰專用病歷，結(jié)合計算機(jī)數(shù)據(jù)管理平臺，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心形成資源共享，聯(lián)合進(jìn)行隨訪管理。隨訪12個月后，比較兩組患者標(biāo)準(zhǔn)化藥物使用率、6 min步行距離（6MWT）、再次住院率、心功能改善效果、心血管事件、生存質(zhì)量。 結(jié)果 隨訪12個月后，干預(yù)組LVEF明顯高于對照組，血清NT-ProBNP水平明顯低于對照組（P<0.05）；干預(yù)組6MWT明顯高于對照組，情緒評分、軀體評分及MLHFQ總分均明顯低于對照組（P<0.05）；干預(yù)組β受體阻滯劑、ACEI/ARB使用率均明顯高于對照組（P<0.05）；干預(yù)組MACE發(fā)生率、再住院率及住院時間均明顯低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 新診療模式下城鄉(xiāng)聯(lián)合慢性心衰標(biāo)準(zhǔn)化治療管理模式提高了慢性心力衰竭患者標(biāo)準(zhǔn)化藥物使用率、6MWT，改善了生存質(zhì)量及心功能，降低了再次住院率，為一種有效可行的慢性心力衰竭管理方式。

[關(guān)鍵詞] 慢性心力衰竭；城鄉(xiāng)聯(lián)合慢性心衰標(biāo)準(zhǔn)化治療；管理效果；分析

[中圖分類號] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2017）30-0138-03

[Abstract] Objective To analyze the management effect of standardized treatment of urban and rural combined chronic heart failure under new treatment and diagnosis mode. Methods A total of 80 patients with chronic heart failure from June 2014 to June 2016 who were admitted to hospital were selected as the study subjects. According to the random number table method， the patients were divided into two groups： after the patients were discharged， 40 patients in the control group were given routine outpatient follow-up， and 40 patients in the intervention group were given special medical record of chronic heart failure， combined with computer data management platform， the resource sharing was formed with community health service center， joint follow-up management was performed. After 12 months of follow-up， the standardized drug use rate， 6-minute walking distance（6MWT）， re-hospitalization rate， cardiac function improvement effect， cardiovascular events， and quality of life were compared between the two groups. Results 12 months after follow-up visit， LVEF was significantly higher in the intervention group than that in the control group， and serum NT-ProBNP levels were significantly lower than that in the control group（P<0.05）； 6MWT in the intervention group were significantly higher than those in the control group， and the emotion score， body score and total score of MLHFQ were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The use rate of β-blocker and ACEI/ARB in the intervention group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）； the incidence rate of MACE， rehospitalization rate and length of stay in the intervention group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. Conclusion The management model of standardized treatment of urban and rural combined chronic heart failure under the new treatment and diagnosis model improves the standardized drug use rate and 6MWT in the patients with chronic heart failure patients， improves the quality of life and cardiac function， and reduces the re-hospitalization rate， which is an effective and feasible management method of chronic heart failure.endprint

[Key words] Chronic heart failure； Standardized treatment of urban and rural combined chronic heart failure； Management effect； Analysis

慢性心力衰竭為各種心血管病進(jìn)展的一個終末階段，是造成中老年人群死亡的重要疾病，不僅表現(xiàn)為患者心臟泵血功能明顯減退，而且還會造成腎臟等其他器官功能損害，嚴(yán)重影響臨床治療及預(yù)后轉(zhuǎn)歸[1]。β受體阻滯劑及ACEI、ARB等類藥物是國內(nèi)外幾個最新心衰指南一致推薦的改善患者預(yù)后，減少住院率，降低死亡率的藥物[2]。于勝波等[3]回顧性分析了湖北省8市12家三級甲等醫(yī)院2000～2010年心衰住院患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)湖北地區(qū)慢性收縮性心衰患者β受體阻滯劑以及ACEI、ARB類藥物使用率分別為44.06%、50.66%和18.68%。由于慢性心力衰竭住院治療費(fèi)用較高，而且受到住院時間等因素限制，患者大部分治療是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者家中完成。目前我國的醫(yī)療政策正在越來越偏向強(qiáng)化社區(qū)醫(yī)療上，目的是讓慢性心力衰竭這樣的慢性且危害性極大的疾病在社區(qū)能得到更好的管理。因此，通過建立城鄉(xiāng)聯(lián)合管理模式，使慢性心力衰竭患者得到了有效的、規(guī)范的維持治療，以最大程度改善患者預(yù)后?；诖?，本研究分析了新診療模式下城鄉(xiāng)聯(lián)合慢性心衰標(biāo)準(zhǔn)化治療推廣的管理效果，旨在為加強(qiáng)慢性心力衰竭患者管理提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取醫(yī)院2014年6月～2016年6月收治的慢性心力衰竭患者80例作為研究對象，均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華心血管病雜志編輯委員會制定的《慢性心力衰竭診斷治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級[5]；（2）入組前3個月內(nèi)無心源性呼吸困難、肺栓塞、急性心肌梗死；（3）入組前3個月內(nèi)未接受過免疫抑制劑、激素或者抗炎治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有慢性阻塞性肺疾病、出血性疾病、自身免疫性疾病或者惡性腫瘤者；（2）嚴(yán)重肝腎功能障礙者；（3）繼發(fā)于活動性心內(nèi)膜炎、心包炎、重癥心肌炎、瓣膜性心臟病或者急性冠脈綜合征等的心力衰竭；（4）合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良、代謝性疾病、炎癥性疾病、糖尿病或者支氣管哮喘者；（5）乙醇藥物濫用者；（6）入組時存在心源性休克者或者正在接受治療的重癥心力衰竭者；（7）需要行經(jīng)皮血管成形術(shù)或者換瓣手術(shù)等手術(shù)處理者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究同意，并與患者及家屬簽署知情同意書。80例慢性心力衰竭患者中，男54例，女26例；年齡56～79歲，平均（67.39±6.63）歲；心功能分級：Ⅱ級31例，Ⅲ級44例，Ⅳ級5例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和干預(yù)組，每組各40例。兩組患者性別、年齡、血壓等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法

所有患者患者入院后均給予詳細(xì)檢查，并參照中國心力衰竭診斷和治療指南（2014年）中的規(guī)定進(jìn)行治療[6]。出院之后，干預(yù)組采用城鄉(xiāng)聯(lián)合慢性心衰標(biāo)準(zhǔn)化治療的管理模式進(jìn)行干預(yù)，制定慢性心衰專用病歷，注明患者的基本信息，基礎(chǔ)心臟疾病，并發(fā)的疾病，每次隨訪的心超、心電圖及動態(tài)心電圖等檢查結(jié)果，心功能分級，初始藥物劑量及種類，下一步需要增加或調(diào)整的藥物種類及調(diào)整時間，禁忌的藥物，需要定時監(jiān)測的指標(biāo)（如血電解質(zhì)、腎功能、血壓、心電圖等）及需要馬上急診入院的情況；并與與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心形成資源共享，聯(lián)合進(jìn)行隨訪管理。對照組不予心衰專用病歷，在我院治療心衰癥狀穩(wěn)定后，囑其隨機(jī)在我院心血管內(nèi)科門診隨診。兩組患者均進(jìn)行12個月隨訪觀察。

1.3觀察指標(biāo)

分別比較兩組患者隨訪前及隨訪12個月后標(biāo)準(zhǔn)化藥物使用率、6 min步行距離（six-minutes walk test，6MWT）、再次住院率、心功能改善效果、心血管事件、生存質(zhì)量。具體如下：（1）生存質(zhì)量采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生存質(zhì)量問卷（MLHFQ）進(jìn)行評價[7]，MLHFQ共由21個條目組成，其中5個情緒條目、8個軀體條目以及8個其他條目，采取6級（0～5分）評分法，得分越高表示患者生存質(zhì)量越差。（2）6MWT參照文獻(xiàn)[8]中的方法進(jìn)行測試，在測試之前向患者及其家屬講解本次測試的方法及目的，選取長約30 m的適宜場地（回廊等）作為測試場地，囑患者在測試場地中按照日常步行速度來回行走，在必要時可慢下來或者稍作停歇，最后記錄6 min內(nèi)行走的距離；在測試期間，醫(yī)護(hù)人員攜帶急救箱于一旁等待，如果患者出現(xiàn)憋氣、心絞痛、頭暈等癥狀后立即停止測試。（3）記錄兩組患者螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑及ACEI/ARB藥物使用情況。（4）記錄兩組患者心功能改善情況、主要心臟不良事件（MACE）及再次住院率。（5）采用美國GE公司生產(chǎn)的LOC-ZQ9型號彩色超聲儀進(jìn)行常規(guī)心動圖檢測，線陣探頭頻率為2～5 MHz，測定患者的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；采集患者靜脈血5 mL，通過化學(xué)免疫發(fā)光法測定血清N-末端腦鈉肽前體（NT-ProBNP）水平，所需試劑盒購于北京百晶生物技術(shù)有限公司，嚴(yán)格按參照試劑盒說明進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者隨訪前后LVEF及血清NT-ProBNP水平比較

隨訪12個月后，干預(yù)組LVEF明顯高于對照組，血清NT-ProBNP水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組患者隨訪前后MLHFQ評分、6MWT比較

隨訪12個月后，干預(yù)組6MWT明顯高于對照組，MLHFQ情緒評分、軀體評分及總分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。endprint

2.3兩組患者隨訪前后標(biāo)準(zhǔn)化藥物使用率比較

隨訪12個月后，干預(yù)組β受體阻滯劑、ACEI/ARB使用率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4兩組患者隨訪期間MACE發(fā)生率、再住院率及住院時間比較

隨訪12個月，干預(yù)組MACE發(fā)生率、再住院率及住院時間均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

相關(guān)研究[9]指出，由于慢性心力衰竭患者病情特點(diǎn)，對于患者的管理應(yīng)當(dāng)建立一種橫跨醫(yī)院、社區(qū)以及家庭的綜合性的管理模式。目前，發(fā)達(dá)國家慢性心力衰竭患者在病情穩(wěn)定之后往往是返回社區(qū)接受隨訪治療，并形成了一整套的、成熟的、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員開展實(shí)施的慢性心力衰竭疾病管理模式，而且社區(qū)管理模式也納入了診療指南當(dāng)中[10]。但是我國對于慢性心力衰竭患者的管理方式依然以院內(nèi)治療為主，部分患者出院之后得不到連續(xù)的、規(guī)范的康復(fù)指導(dǎo)及個體化治療，再次住院率較高[11]。文獻(xiàn)[12]報道慢性心力衰竭患者出現(xiàn)之后堅持規(guī)范化用藥者死亡風(fēng)險明顯降低。因此，探索一種適合慢性心衰患者的隨訪管理模式，對提高患者的生存質(zhì)量、降低患者的住院率、改善患者預(yù)后具有重要意義。

在20世紀(jì)70年代，慢性心力衰竭患者的治療主要是采取利尿、強(qiáng)心及擴(kuò)血管藥物，通過改善患者血流動力學(xué)來達(dá)到治療的目的，但是患者病死率并未明顯降低[13]。文獻(xiàn)[14-15]報道，β受體阻滯劑、ACEI、ARB類藥物能夠改善慢性心力衰竭的癥狀及長期預(yù)后。不過，相關(guān)調(diào)查[16]顯示，我國部分地區(qū)尤其是基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)β受體阻滯劑、ACEI、ARB類藥物使用率較低。究其原因能為以下幾點(diǎn)[17]：（1）基層醫(yī)師對指南的掌握不夠，仍停留在改善患者癥狀，甚至僅停留在地高辛口服強(qiáng)心的基礎(chǔ)之上，這樣會導(dǎo)致患者癥狀短時控制后頻繁再發(fā)，頻繁住院，浪費(fèi)了大量的醫(yī)療資源，離改善癥狀，改善預(yù)后，減少再住院率等要求甚遠(yuǎn)；（2）醫(yī)患雙方均過于擔(dān)心β受體阻滯劑等藥物減慢心率、負(fù)性肌力及慢性氣道疾病等副作用，甚至不敢嘗試；（3）城市醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院聯(lián)系中斷，患者在城市醫(yī)院正規(guī)治療后，回到社區(qū)后再次中斷規(guī)范藥物治療。因此，有必要增強(qiáng)慢性心力衰竭規(guī)范化治療管理技術(shù)的推廣，一方面加強(qiáng)基層醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平，另一方面也能加強(qiáng)全體醫(yī)師包括基層社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)護(hù)人員、城市三級醫(yī)院醫(yī)師的規(guī)范化治療意識。

本研究中，隨訪12個月后，干預(yù)組β受體阻滯劑、ACEI/ARB使用率均明顯高于對照組。研究結(jié)果表明，通過實(shí)施城鄉(xiāng)聯(lián)合慢性心衰標(biāo)準(zhǔn)化治療的管理模式，醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合進(jìn)行患者隨訪管理，明顯提高了患者對于心衰治療標(biāo)準(zhǔn)化藥物的使用率。慢性心力衰竭患者具有病情易反復(fù)，易出現(xiàn)并發(fā)癥，且藥物劑量調(diào)整比較復(fù)雜等特點(diǎn)，通過三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行聯(lián)合慢性心力衰竭管理，制定一個標(biāo)準(zhǔn)的慢性心衰專用病歷，患者病歷中包括基本信息、用藥情況以及定時監(jiān)測的指標(biāo)等相關(guān)信息，并結(jié)合計算機(jī)數(shù)據(jù)管理平臺，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心形成資源共享，確保了患者治療方案的準(zhǔn)確性，而且在管理中也相應(yīng)提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生對于心力衰竭診斷和治療指南的了解以及執(zhí)行力；同時，有了三級醫(yī)院作為堅強(qiáng)后盾，可及時對需要增加或調(diào)整的藥物種類及調(diào)整時間等患者的治療情況進(jìn)行隨時指導(dǎo)，有利于患者接受持續(xù)性的規(guī)范化治療，從而提高了患者的管理效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組LVEF明顯高于對照組，血清NT-ProBNP水平明顯低于對照組，表明城鄉(xiāng)聯(lián)合慢性心衰標(biāo)準(zhǔn)化治療的管理模式能夠有效改善患者的心功能。其原因可能與其加強(qiáng)了慢性心力衰竭患者出院后管理以及病情指導(dǎo)，提高了β受體阻滯劑、ACEI/ARB使用率等有關(guān)。

慢性心力衰竭患者病情復(fù)雜，受到多種生理病癥狀的影響，患者生存質(zhì)量嚴(yán)重降低[18]。慢性心力衰竭患者需要長期、全程、規(guī)范管理，而目前的以院內(nèi)治療為主、晚期患者給予對癥治療的管理模式，也很難進(jìn)一步改善患者的生存質(zhì)量。同時，如果主要依靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行管理，受限于醫(yī)療條件等多因素影響，亦難以滿足患者需求。盛國安等[19]的研究報道顯示，相較于由社區(qū)醫(yī)生對慢性心力衰竭患者進(jìn)行隨訪，通過醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合對院外慢性心力衰竭患者進(jìn)行干預(yù)管理，可顯著提高患者的生存質(zhì)量。在本研究中，隨訪12個月后，干預(yù)組6MWT明顯高于對照組，情緒評分、軀體評分及MLHFQ總分均明顯低于對照組，研究結(jié)果提示，相較于常規(guī)門診隨訪，城鄉(xiāng)聯(lián)合慢性心衰標(biāo)準(zhǔn)化治療的管理模式明顯改善了患者生存質(zhì)量。王欣玲等[20]的研究指出，通過對慢性心力衰竭患者實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合雙向管理，顯著改善了患者的生存質(zhì)量，與本研究結(jié)果相近。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組MACE發(fā)生率、再住院率以及住院時間均明顯低于對照組，表明城鄉(xiāng)聯(lián)合慢性心衰標(biāo)準(zhǔn)化治療的管理模式明顯改善了慢性心力衰竭患者的近期預(yù)后。其原因可能為相較于常規(guī)門診隨訪，醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)共同進(jìn)行隨訪管理，在協(xié)作有效的運(yùn)作干預(yù)下，患者能夠在社區(qū)得到規(guī)范化、連續(xù)性的康復(fù)指導(dǎo)及治療，提高了院外的醫(yī)療質(zhì)量，從而有助于改善患者的生存質(zhì)量以及近期預(yù)后。

綜上所述，新診療模式下城鄉(xiāng)聯(lián)合慢性心衰標(biāo)準(zhǔn)化治療管理模式提高了慢性心力衰竭患者標(biāo)準(zhǔn)化藥物使用率、6NWT，改善了生存質(zhì)量及心功能，降低了再次住院率，為一種有效可行的慢性心力衰竭管理方式。在隨后的研究中可擴(kuò)大樣本量，延長觀察時間以進(jìn)一步證實(shí)。

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（收稿日期：2017-08-04）endprint