陰道放置米索前列醇在高危人工流產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用探討

曾瓊+郭璐萍

[摘要] 目的 對具有高危人工流產(chǎn)因素的患者陰道放置米索前列醇，探討其擴(kuò)張宮頸的有效性和安全性，以便提高高危人流手術(shù)水平。方法 將2016年1月～2017年6月在我院婦科門診要求行人流術(shù)的具有高危人工流產(chǎn)因素的118例孕婦，采用雙盲法分成治療組和對照組，各59例，治療組術(shù)前2 h陰道放置米索0.4 mg，再在可視人流機(jī)下行丙泊酚無痛人流。對照組直接在可視人流機(jī)下行丙泊酚無痛人流。觀察兩組宮頸擴(kuò)張程度（以7號(hào)半擴(kuò)口器無阻力通過為標(biāo)準(zhǔn)）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、人流并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 治療組和對照組宮頸擴(kuò)張有效率分別為98.3%和79.7%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；同時(shí)治療組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；兩組人流并發(fā)癥發(fā)生率，分別為0%和8.47%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 陰道放置米索前列醇是一種簡單、安全、有效的宮頸擴(kuò)張方法，能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，提高手術(shù)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 米索前列醇；陰道給藥；丙泊酚；可視無痛人流

[中圖分類號(hào)] R719.3+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）30-0061-03

[Abstract] Objective To vaginally place misoprostol in the patients with the factor of high risk abortion， and to explore the effectiveness and safety of cervical dilatation， in order to improve the surgical level of high risk abortion. Methods 118 cases of pregnant women with the factor of high risk abortion who were asked to receive abortion in the Department of Gynecology in our hospital from January 2016 to June 2017 were divided into two groups according to the double-blinded method. 59 patients in the treatment group were given vaginal placement of 0.4 mg misoprostol 2 hours before surgery， and the painless abortion with propofol was given under visible abortion machine. 59 patients in the control group were given painless abortion with propofol under visible abortion machine directly. The degree of cervical dilatation（passing without resistance with size 7# cervix expander as the standard）， surgery time， intraoperative bleeding， incidence rate of abortion complications were observed. Results The effective rate of cervical dilatation in the treatment group and the control group was 98.3% and 79.7% respectively. There was statistically significant difference between the two groups（P<0.01）； at the same time， the surgery time was shorter and intraoperative bleeding was less in the treatment group， and the difference was statistically significant（P<0.01）； the incidence rate of abortion complications in both groups was 0% and 8.47%， and there was no statistically significant difference between the two groups. Conclusion Vaginal placement of misoprostol is a simple， safe and effective method of cervical dilatation. Shortening surgery time and reducing intraoperative bleeding can improve the quality of surgery.

[Key words] Misoprostol； Vaginal administration； Propofol； Visible painless abortion

近幾年可視人流機(jī)下行丙泊酚無痛人流術(shù)在我院業(yè)務(wù)發(fā)展迅速，因無痛、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快而深得年輕婦女的青睞，但人流術(shù)中最棘手的問題仍然是擴(kuò)宮困難。尤其“二孩”政策的開放，人工流產(chǎn)術(shù)的高危因素如剖宮產(chǎn)術(shù)后等不斷增多，若不解決擴(kuò)宮困難，發(fā)生人流術(shù)后并發(fā)癥勢必有增多的趨勢。“加強(qiáng)流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)”已列入“促進(jìn)生殖健康”戰(zhàn)略優(yōu)先關(guān)注的領(lǐng)域[1]，為保障廣大婦女的健康，克服宮頸擴(kuò)張困難是婦科醫(yī)師急需解決的人工流術(shù)中的實(shí)際問題。2016年1月～2017年6月在我院婦科門診先采用陰道放置米索前列醇擴(kuò)張宮頸，再在可視人流機(jī)下行丙泊酚無痛人流，宮頸擴(kuò)張效果好，縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血少，明顯降低人流綜合征發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2016年1月～2017年6月在我院婦科門診要求行人流術(shù)的具有高危人工流產(chǎn)因素的孕婦118例，采用雙盲法分成治療組和對照組，兩組均為59例。治療組術(shù)前2 h陰道放置米索前列醇0.4 mg，再在可視人流機(jī)下行丙泊酚無痛人流，而對照組直接可視人流機(jī)下行丙泊酚無痛人流。納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組孕婦均行尿妊娠實(shí)驗(yàn)和B超影像確定為宮內(nèi)妊娠，均具有以下高危人流因素之一：剖宮產(chǎn)術(shù)后、哺乳期、多次人流史、年齡≤20歲、極度傾屈的子宮、宮頸管迂曲[2-3]，并除外有心腦血管、肺功能損傷病史和人工流產(chǎn)術(shù)及米索前列醇禁忌證的孕婦。治療組高危人流因素為剖宮產(chǎn)術(shù)后21例，多次人流史21例，哺乳期12例，年齡≤20歲2例，極度傾屈的子宮2例，宮頸管迂曲1例。對照組高危人流因素為剖宮產(chǎn)術(shù)后20例，多次人流史22例，哺乳期13例，年齡≤20歲1例，極度傾屈的子宮2例，宮頸管迂曲1例；兩組孕婦年齡均在18～44歲、體重均在43～72 kg，停經(jīng)時(shí)間均為38～81 d，兩組在年齡、體重、人工流產(chǎn)高危因素等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 人流方法

治療組：①手術(shù)前一天禁止性生活，術(shù)前禁食4～6 h，術(shù)前2 h放置米索前列醇片0.4 mg于陰道后穹窿處；米索前列醇浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20084598，規(guī)格每片0.2 mg；②患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，檢查子宮位置；③選擇貴要靜脈建立輸液通道，同時(shí)術(shù)中患者均予以面罩純氧吸入，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)并監(jiān)測TcSO2，若TcSO2<95%，則給予輔助呼吸[4]。進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。麻醉師按總量2.5 mg/kg以2 mg/（min·kg）速度靜脈推注丙泊酚，麻醉起效以睫毛反射消失、眼球呈凝視狀為判斷標(biāo)準(zhǔn)，起效則停止推藥；若孕婦肢體有扭動(dòng)防礙手術(shù)操作時(shí)，麻醉醫(yī)師可追加丙泊酚0.5 mg/kg，④按可視人流機(jī)有關(guān)說明操作進(jìn)行人流術(shù)，觀察宮頸口情況，以宮頸口7號(hào)半擴(kuò)口器無阻力通過為手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；擴(kuò)張宮頸口宜從5號(hào)擴(kuò)宮器開始至7號(hào)半擴(kuò)宮器止；注意發(fā)現(xiàn)絨毛光團(tuán)、孕囊和蛻膜組織，以便確定孕囊部位，然后將吸引頭對準(zhǔn)孕囊胚胎組織將其吸出，并清理宮腔蛻膜組織及兩側(cè)宮角；觀察宮內(nèi)是否出血和組織殘留，檢查確定吸出組織為孕囊及胎盤絨毛后結(jié)束手術(shù)。對照組除了陰道后穹窿未放置米索前列醇，手術(shù)過程同治療組。

1.3評價(jià)指標(biāo)

①宮頸擴(kuò)張程度 觀察記錄兩組孕婦宮頸擴(kuò)張程度，將宮口條件好，7號(hào)半黑格爾擴(kuò)口棒能順利插入和僅需要以6號(hào)擴(kuò)口棒逐漸擴(kuò)宮口視為有效[5]；需以5號(hào)擴(kuò)口棒逐漸擴(kuò)宮口視為無效。②手術(shù)時(shí)間 統(tǒng)一以上人流手術(shù)臺(tái)開始至下手術(shù)臺(tái)結(jié)束計(jì)算，以min為計(jì)算單位。 ③術(shù)中出血量 根據(jù)負(fù)壓瓶吸出血量以mL計(jì)算。④人流并發(fā)癥發(fā)生率 發(fā)生人流并發(fā)癥的例數(shù)占同組人流總例數(shù)中的比率，人流并發(fā)癥包括人工流產(chǎn)綜合征、子宮穿孔、吸宮不全等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組59例，宮頸擴(kuò)張有效58例，無效1例，手術(shù)時(shí)間為（4.80±0.42）min，術(shù)中出血量為（9.49±0.50）mL，人流并發(fā)癥0例。對照組59例，宮頸擴(kuò)張有效47例，無效12例，手術(shù)時(shí)間為（8.22±0.60）min，術(shù)中出血量為（12.68±0.51）mL，人流并發(fā)癥5例，其中子宮穿孔1例，人工流產(chǎn)綜合征3例，吸宮不全1例。兩組宮頸擴(kuò)張有效分別為98.3%、79.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.46，P<0.01）；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；而人流并發(fā)癥發(fā)生率分別為0%、8.47%，雖有所降低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.34，P>0.05）。

3 討論

人工流產(chǎn)就是在妊娠期終止妊娠的手術(shù)，是避孕失敗的補(bǔ)救措施[6]。隨著人們生活水平的提高和生活節(jié)奏的加快，人們對人工終止妊娠的要求越來越高，不僅要求無痛，而且要求損傷少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快，最好不影響工作，因此可視無痛人流因運(yùn)而生；可視無痛人工流產(chǎn)不僅解決了減輕疼痛的問題，提高了高危人流手術(shù)的安全性，明顯降低了人流并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)因孕囊清晰可見，手術(shù)的針對性更強(qiáng)[7]，減少了盲括對子宮內(nèi)膜的損傷，繼發(fā)不孕的發(fā)生率明顯降低。但可視無痛人流仍然存在擴(kuò)宮口困難，同時(shí)隨著“二孩”政策的開放，高齡孕婦激增，各種高危人流因素層出不窮，而高危子宮腔是人流手術(shù)并發(fā)癥的主要原因[8]，造成人流手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)加大，人流并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，更為嚴(yán)重的是可能造成子宮內(nèi)膜炎導(dǎo)致流產(chǎn)，引起繼發(fā)不孕[9]，因此為了廣大婦女健康，提高手術(shù)安全水平，解決高危人流擴(kuò)宮口困難就顯得迫切和必要，這更是一個(gè)有擔(dān)當(dāng)?shù)膵D科醫(yī)生應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。

米索前列醇為一種合成的PG類似物[10]，對宮頸軟化是由于刺激宮頸細(xì)胞的彈性纖維組織釋放蛋白酶，從而降解膠原纖維促使宮頸軟化、并增強(qiáng)子宮張力及宮內(nèi)壓作用，達(dá)到宮口擴(kuò)張效果；但亦具有E型前列腺素的藥理活性，對胃腸道平滑肌有輕度刺激作用，大劑量時(shí)抑制胃酸分泌，因此米索前列醇可能有惡心、嘔吐、腹瀉、眩暈、下腹痛等副作用。

米索前列醇生效快，半衰期20～40 min，米索前列醇用于人工流產(chǎn)的擴(kuò)宮頸的作用機(jī)制明確。本研究術(shù)前2 h放置米索前列醇0.4 mg于陰道后穹窿處，藥物與靶器官距離近，陰道黏膜易于吸收，同時(shí)無需經(jīng)過肝臟的首過效應(yīng)，直接作用于靶器官，作用時(shí)間長，一次性給藥，使用方便；而且同等效量陰道用藥的惡心、嘔吐、腹瀉等副反應(yīng)發(fā)生率明顯低于口服用藥[11]，因此陰道放置米索前列醇一次性給藥，使用簡單、方便、安全、有效。宮頸擴(kuò)張困難仍然是制約丙泊酚可視無痛人工流產(chǎn)術(shù)的瓶頸，宮頸擴(kuò)張是宮腔手術(shù)成功的先決條件，未經(jīng)處理的宮頸，彈性差，內(nèi)口緊而硬，增加手術(shù)的難度，可能會(huì)導(dǎo)致宮頸裂傷、子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[12]。同時(shí)“二孩”政策的影響，高危人流手術(shù)增多，造成操作時(shí)間延長、出血增多、宮頸損傷甚至手術(shù)失敗。而陰道放置米索前列醇能達(dá)到宮頸軟化，有良好擴(kuò)張宮頸的效果[13]，有利于手術(shù)操作順利進(jìn)行。本研究創(chuàng)新治療理念巧妙地發(fā)揮了米索前列醇擴(kuò)張子宮的功效，同時(shí)聯(lián)合丙泊酚可視無痛人流的優(yōu)勢，兩者有機(jī)結(jié)合，有效規(guī)避了人工流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)、明顯提高了手術(shù)的安全性。endprint

本研究兩組宮頸擴(kuò)張有效分別為98.3%、79.7%， 組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；而人流并發(fā)癥發(fā)生率分別為0%、8.47%，雖有所降低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與樣本量偏少和同系可視無痛人流有關(guān)。

本研究表明，陰道放置米索前列醇配合丙泊酚進(jìn)行人工流產(chǎn)，鎮(zhèn)痛效果確切，擴(kuò)張宮頸作用明顯，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量減少，增加了手術(shù)的安全性，降低了人流綜合征發(fā)生率，有利于患者康復(fù)[14]；同時(shí)因手術(shù)時(shí)間縮短，人流丙泊酚用量亦減少，安全系數(shù)增高，值得臨床推廣應(yīng)用。但提高具有人工流產(chǎn)高危因素的育齡期女性的避孕意識(shí)，并促使其堅(jiān)持使用高效避孕方法[15]，這是保障廣大婦女健康急需要做的健康宣傳。

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（收稿日期：2017-08-08）endprint