鏡像治療在腦卒中患者的臨床治療應(yīng)用

何愛群，曹海燕，董安琴

鏡像治療是促進(jìn)腦卒中患側(cè)運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)的一種治療手段。在患者的正前方垂直放置一面鏡子，透過鏡子反射出健側(cè)手的運(yùn)動(dòng)，患者觀察鏡中反射的影像，將健側(cè)手的影像重疊于患肢上，因而建立視幻覺，最早是由美國(guó)圣地亞哥大學(xué)的Rammachandran教授及同事提出[1]，并首先應(yīng)用于截肢后的幻肢痛患者身上，研究結(jié)果證實(shí)了鏡像治療能減輕或消除幻肢痛。1998年Altschuler[2]在第28屆美國(guó)神經(jīng)科學(xué)年會(huì)上首次報(bào)告鏡像治療應(yīng)用于腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)，并在1999年出鏡像治療能夠幫助改善腦卒中患者上肢的活動(dòng)度以及活動(dòng)的速度和準(zhǔn)確性[3]。2000年之后, 鏡像治療較多應(yīng)用在促進(jìn)偏癱患者的上肢功能恢復(fù)，特別是用于被強(qiáng)制使用療法(Constraint-Induced Movement Therapy,CIMT)排除之外的偏癱患者[4]。腦卒中后偏癱肢體的康復(fù)治療多數(shù)是通過對(duì)患肢的直接訓(xùn)練來重新獲得功能。而鏡像治療則是利用健側(cè)肢體的活動(dòng)來活動(dòng)患側(cè)的肢體。鏡像治療用于腦卒中的有效性已經(jīng)被很多研究證實(shí)[5-8]。盡管鏡像治療的有效性已被很多研究證實(shí)，但其作用機(jī)制仍不明確，研究較多的機(jī)制集中在以下方面。

1 鏡像治療的原理

1.1 鏡像治療與大腦皮層重組 研究指出通過鏡子的鏡像對(duì)大腦的活動(dòng)有明確的效果[9-13]。通過鏡子反射的患側(cè)上肢和患手在主動(dòng)活動(dòng)的鏡像激活雙側(cè)的大腦皮層并使損傷腦區(qū)的周圍區(qū)域進(jìn)行重組，通過這樣達(dá)到功能的重建并促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[14]。類似于動(dòng)作觀察，鏡子的視覺反饋?zhàn)饔糜诨颊叩拇竽X可使皮層重組從而加強(qiáng)患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)[15]。

1.2 鏡像治療與初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層 Seitz等[16]指出鏡像治療可以幫助募集初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層的神經(jīng)細(xì)胞來幫助運(yùn)動(dòng)康復(fù)。Pellegrino等[17]指出初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層在腦卒中后視覺圖像與運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的聯(lián)系起到重要的作用，主要是對(duì)運(yùn)動(dòng)的雙側(cè)控制以及激活初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層與視覺輸入的聯(lián)系。鏡像治療相關(guān)的腦功能圖像發(fā)現(xiàn)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層PMC(與對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)相關(guān))只有在鏡子中觀察肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)興奮。這個(gè)發(fā)現(xiàn)證實(shí)了運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的功能組織，包括PMC，不僅可通過同側(cè)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)達(dá)到，還可以通過對(duì)對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)的被動(dòng)觀察達(dá)到[18-20]。

1.3 鏡像視覺反饋與習(xí)得性廢用 Altschuler等[3]認(rèn)為鏡像治療提供了正確運(yùn)動(dòng)的視覺輸入，這些視覺輸入可代償患側(cè)上肢減少或缺失的知覺輸入。Taub等[21]指出在神經(jīng)生理學(xué)的水平來說，鏡像治療能夠幫助改善患肢的習(xí)得性廢用，使患側(cè)肢體的存在感增強(qiáng)。Stevens等[7]認(rèn)為鏡像治療是視覺引導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)想像的一種形式，是在大腦進(jìn)行而不是直接執(zhí)行運(yùn)動(dòng)的動(dòng)作。使用fMRI和經(jīng)顱磁刺激的研究顯示在鏡像治療中活動(dòng)那側(cè)手的鏡像視覺反饋能即刻增加正常人和腦卒中患者非活動(dòng)側(cè)手的感覺運(yùn)動(dòng)皮層區(qū)域的神經(jīng)活動(dòng)[22-25]。這些發(fā)現(xiàn)證明了鏡像視覺反饋能通過特定的知覺-運(yùn)動(dòng)控制過程影響大腦，也是必不可少的常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法。

1.4 鏡像神經(jīng)元系統(tǒng) 鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)被假定為鏡像治療基礎(chǔ)機(jī)制的潛在神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)[26]。Buccino等[27]指出如果一個(gè)人觀察他人的動(dòng)作或者是由鏡子反射他的動(dòng)作，相關(guān)的鏡像神經(jīng)細(xì)胞會(huì)做出反應(yīng)。另外，實(shí)際執(zhí)行這些動(dòng)作的腦區(qū)也會(huì)做出相應(yīng)的反應(yīng)。鏡像神經(jīng)元現(xiàn)在普遍地被理解為通過視覺輸入學(xué)習(xí)新技能的基礎(chǔ)[28]。

1.5 視覺皮層與軀體構(gòu)圖 軀體構(gòu)圖的內(nèi)在模式在視覺聯(lián)合區(qū)。單個(gè)軀體部位的皮層代表區(qū)，內(nèi)在的軀體模式，除了頂葉皮層，還分布在視覺聯(lián)合區(qū)，即次級(jí)視覺大腦皮層。內(nèi)在的軀體構(gòu)圖模式在伴有忽略綜合征的偏癱病人以及慢性疼痛的病人和幻肢痛的病人身上可能被改變。由于軀體構(gòu)圖的內(nèi)在模式發(fā)生了改變，許多病人患側(cè)肢體的感知覺很差，在辨認(rèn)軀體的左右側(cè)時(shí)出現(xiàn)問題。這種被改變的軀體模式可能通過患側(cè)軀體部位及其運(yùn)動(dòng)的“正?！币曈X反饋如通過鏡像治療等到改善。

2 鏡像治療于腦卒中的應(yīng)用領(lǐng)域

2.1 促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù) 鏡像治療被廣泛應(yīng)用于促進(jìn)腦卒中后手上肢功能的恢復(fù)。Thieme等[29]發(fā)現(xiàn)鏡像治療可有效改善腦卒中患者的上肢功能、日常生活功能與疼痛問題。鏡像治療對(duì)于急性期和慢性期的患者，均有積極的作用。2012年Lee等[6]針對(duì)6個(gè)月內(nèi)的急性期腦卒中患者進(jìn)行研究，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均接受標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)治療，實(shí)驗(yàn)組增加鏡像治療1天2次，在治療師的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行重復(fù)性的雙肢活動(dòng)，研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者的手上肢功能在Fugl-Meyer和Brunnstrom的評(píng)估上均優(yōu)于對(duì)照組。Wu等[30]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于慢性腦卒中患者，鏡像治療對(duì)于整體及遠(yuǎn)端的上肢運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)控制與溫度覺部分有正向的療效。Hwanhee等[31]應(yīng)用Yavuzer[32]運(yùn)動(dòng)方案治療14名腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)他們的粗大和精細(xì)抓握能力及手的操作功能都有顯著的變化。Marine等[33]的研究證明了鏡像治療對(duì)于偏癱兒童的可行性，可用于改善患兒偏癱上肢的力量和動(dòng)態(tài)功能。

2.2 治療偏側(cè)忽略 Jayaraj等[34]的研究提供了強(qiáng)有力證據(jù)證明鏡像治療能夠改善丘腦和頂葉腦卒中所致的忽略。

2.3 緩解腦卒中后慢性區(qū)域性疼痛綜合征-I型(chronic complex regional pain syndrome type 1，CRPS-1)疼痛 針對(duì)腦卒中后CRPS-1疼痛,Cacchio等[35]研究結(jié)果顯示在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加4周的鏡像治療，相比于對(duì)照組，鏡像組獲得了更多明顯的疼痛改善及功能進(jìn)步，且進(jìn)步持續(xù)到隨訪的6個(gè)月。

2.4 促進(jìn)下肢功能恢復(fù) 也有研究報(bào)道鏡像治療可改善偏癱患者步行步態(tài)的支撐期、步長(zhǎng)和步幅[36-37]。另有研究顯示鏡像治療合并感覺輸入在運(yùn)動(dòng)改善的療效上優(yōu)于單純使用鏡像治療，對(duì)下肢部分亦能促進(jìn)日常生活功能中的轉(zhuǎn)移能力[38]。

3 鏡像治療于腦卒中的應(yīng)用方法

鏡像治療適用于偏癱側(cè)仍不能活動(dòng)或活動(dòng)時(shí)容易疲勞的患者，當(dāng)患側(cè)功能好轉(zhuǎn)時(shí)，鏡像治療可結(jié)合其他訓(xùn)練手段使用更有效促進(jìn)偏癱側(cè)的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[39]。如鏡像治療結(jié)合綜合康復(fù)治療，Lee等[40]2012年發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)整合鏡像治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示，鏡像治療多作為傳統(tǒng)治療的附加治療，而治療干預(yù)多以“盡可能移動(dòng)患肢”的雙側(cè)運(yùn)動(dòng)為主?；蚪Y(jié)合電刺激應(yīng)用[38]，也有單獨(dú)應(yīng)用的研究[6]。盡管方法多樣，但在臨床實(shí)踐中對(duì)于治療的時(shí)間和強(qiáng)度、活動(dòng)方案、治療師角色等仍存在較大的變異。

3.1 治療的時(shí)間和強(qiáng)度 治療時(shí)間和強(qiáng)度的不統(tǒng)一也許是鏡像治療療效高變異性的原因之一[6]。鏡像治療用于腦卒中的治療研究設(shè)計(jì)，時(shí)間多為4周，也有6周[41]、8周的研究[42]，每天的治療強(qiáng)度和時(shí)間也不一致，時(shí)間跨度在每天30min～60min[34],即使研究時(shí)間都是4周,也存在每天1次,或每天2次的頻度差異[6]。David等[43]2016年進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析鏡像治療與常規(guī)康復(fù)治療在腦卒中后上肢功能恢復(fù)的療效比較，發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用鏡像治療在急性及慢性腦卒中患者的上肢功能優(yōu)于常規(guī)治療或者常規(guī)治療聯(lián)合鏡像治療。對(duì)于急性及慢性腦卒中的患者，獲得鏡像治療最大效果的治療強(qiáng)度是20min/次，5次/周，連續(xù)4周。

3.2 活動(dòng)方案 ①活動(dòng)實(shí)施工具:目前國(guó)外用于鏡像治療的工具主要是鏡子或者鏡盒。鏡子要求只有一面透光。對(duì)于鏡子的尺寸不是所有文獻(xiàn)都有報(bào)道。有研究中提到用于手部的鏡子尺寸在35cm×35cm[32]，筆者所在機(jī)構(gòu)用于前臂和手部的鏡子的尺寸在45cm×65cm，用于上肢和手部的鏡子尺寸在65cm×85cm。鏡盒在鏡子的基礎(chǔ)上增加了兩面的遮擋，好處就是能夠免去外界的干擾使患者更加集中注意力在鏡像中。②實(shí)施方案(運(yùn)動(dòng)方案):鏡像治療中活動(dòng)的方案主要為運(yùn)動(dòng)方案，包括徒手粗大活動(dòng)、徒手精細(xì)活動(dòng)、及物粗大活動(dòng)，及物精細(xì)活動(dòng)。在及物活動(dòng)方案中有研究報(bào)道具體的任務(wù)導(dǎo)向活動(dòng)方案[41-42]。用于腕手部的 Yavuzer方案[32]：使用35cm×35cm的鏡子，鏡子中只能看到腕手部，健側(cè)腕、手進(jìn)行屈伸運(yùn)動(dòng)，雙側(cè)同時(shí)進(jìn)行同樣的活動(dòng)，治療師指導(dǎo)下進(jìn)行，每天30min, 每周5天，連續(xù)4周。Hwanhee等[31]應(yīng)用該方案在14名腦卒中患者身上，發(fā)現(xiàn)他們的粗大和精細(xì)抓握能力及手的操作功能都有顯著的變化。用于上肢和手部的波恩方案[4]，是在Yavuzer方案的基礎(chǔ)上，按照口頭命令執(zhí)行由近端到遠(yuǎn)端順序進(jìn)行的。用于上肢和手部的柏林方案[38]，是在Yavuzer方案的基礎(chǔ)上，按照口頭命令執(zhí)行由遠(yuǎn)端到近端順序進(jìn)行的。上述3種方案，強(qiáng)度統(tǒng)一是30min/d，5d/周，連續(xù)4周。物任務(wù)導(dǎo)向活動(dòng)進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)方案中，Arya KN等[41]研究中使用的7項(xiàng)任務(wù)導(dǎo)向活動(dòng)方案：喝水，翻轉(zhuǎn)木塊，使用手腕抓握和拿起矩形的木塊，使用抹布通過手腕擦桌子，抓握和松開一個(gè)軟球，撿起紙夾、珠子、硬幣及谷子，橡皮泥活動(dòng)(做球、滾、壓、捏)。這7項(xiàng)任務(wù)每項(xiàng)重復(fù)20～100次，每周進(jìn)行5d，持續(xù)8周。Youngju等[42]研究中應(yīng)用8項(xiàng)具體的任務(wù)導(dǎo)向活動(dòng)，包括：伸手夠著并按下距離患者30cm的開關(guān)，伸手去抓握在30cm 前的直徑5cm高18cm的圓錐體，拿起和放下直徑6cm的豆包，抓握和放下直徑8cm,高10cm的水杯，拿起和放下直徑6.5cm的塑料瓶子，拿起直徑8cm,高10cm的杯子，把10顆硬幣裝在手心并用拇指和食指將其放入錢包，撿起石頭放入手心。這8項(xiàng)任務(wù)是從一些已經(jīng)完成的研究中組合而成的，經(jīng)過為時(shí)6周，5天/周的訓(xùn)練。③雙側(cè)進(jìn)行還是單側(cè)進(jìn)行運(yùn)動(dòng):對(duì)于活動(dòng)是單側(cè)進(jìn)行還是雙側(cè)進(jìn)行的問題，前文中Lee等[40]提到鏡像治療多以“盡可能移動(dòng)患肢”的雙側(cè)運(yùn)動(dòng)為主。但也有研究指出鏡像治療時(shí)雙側(cè)運(yùn)動(dòng)的效果弱于單側(cè)訓(xùn)練[39]。2015年在德國(guó)進(jìn)行的鏡像治療療效決定因素的預(yù)試驗(yàn)研究中得出結(jié)論[44]：癱瘓側(cè)的初始功能是鏡像治療促進(jìn)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的決定性因素，對(duì)于鏡幻像的活動(dòng)反應(yīng)(鏡像指數(shù))也是鏡像治療生效需考慮的因素。所以是選擇單側(cè)還是雙側(cè)訓(xùn)練，在臨床實(shí)踐中都是有可能實(shí)行的。

3.3 治療師角色 鏡像治療中治療師應(yīng)發(fā)揮解釋指導(dǎo)和監(jiān)督作用。筆者認(rèn)為治療師輔助進(jìn)行雙側(cè)運(yùn)動(dòng)的方法，不利于鏡像治療延續(xù)至患者在家庭自我鍛煉時(shí)應(yīng)用。也有研究報(bào)道治療師在活動(dòng)中提供語言提示[36]。前文研究指出鏡像治療療效的主要決定因素是癱瘓側(cè)的初始功能[44]，及患者對(duì)鏡幻像的活動(dòng)反應(yīng)。筆者自2010年開展鏡像治療以來發(fā)現(xiàn)患者對(duì)鏡像治療的理解和配合程度對(duì)治療的效果有極大的影響，很多患者因不能配合完成4周的治療而中途而廢。治療師除了可以在治療中加以語言或運(yùn)動(dòng)輔助以外，在開展鏡像治療前需對(duì)患者進(jìn)行充分的解釋，如鏡像治療直接作用在中樞而不作用在外周，又如在治療過程中患者需要有充分強(qiáng)烈的想像，又如鏡像治療過后仍需在實(shí)際的環(huán)境中進(jìn)行訓(xùn)練以鞏固效果等，以取得患者的支持和配合，確保治療順利進(jìn)行。

4 小結(jié)

鏡像治療在過去20年的應(yīng)用有著積極的臨床效果,同時(shí)因操作簡(jiǎn)單，在歐洲國(guó)家已經(jīng)成為腦卒中后康復(fù)的常用附加治療手段，可促進(jìn)腦卒中患者手上肢及下肢功能恢復(fù)，改善早期腦卒中患者的偏側(cè)忽略，緩解腦卒中后CRPS-I疼痛。通過知網(wǎng)查閱近10年的中文鏡像治療用于腦卒中患者的臨床隨機(jī)對(duì)照研究,符合結(jié)果的有6篇，其中5篇應(yīng)用在促進(jìn)腦卒中后手上肢功能的恢復(fù)上[45-49]，1篇用于干預(yù)吞咽障礙的治療[50]。故目前鏡像治療在腦卒中的應(yīng)用范圍仍較為狹窄。今后我們除了可以借鑒現(xiàn)有研究中已經(jīng)明確的方案，如任務(wù)導(dǎo)向的鏡像治療，鏡像治療結(jié)合電刺激等開展一系列的設(shè)計(jì)完善高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)一步豐富鏡像治療在腦卒中治療中的應(yīng)用外，同時(shí)尚需進(jìn)一步明確及規(guī)范鏡像治療的活動(dòng)方案內(nèi)容、強(qiáng)度、應(yīng)用時(shí)間及持續(xù)時(shí)間等以使之成為標(biāo)準(zhǔn)化的腦卒中康復(fù)治療手段。

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