中國(guó)老年跌倒研究的現(xiàn)狀與對(duì)策

師昉，李福亮，張思佳，孫鑫鋰，張洋，呂澤平，紀(jì)仲秋

隨著中國(guó)社會(huì)老齡化趨勢(shì)日益嚴(yán)峻，老年人身心健康問題逐漸引起人們的重視。由于身體機(jī)能衰退等多種因素導(dǎo)致老年人跌倒發(fā)生率逐漸增高，并導(dǎo)致老年人傷殘、失去自理能力及甚至死亡等嚴(yán)重后果，為家庭和社會(huì)造成重大負(fù)擔(dān)。本文將對(duì)中國(guó)老年人跌倒研究的現(xiàn)狀與對(duì)策進(jìn)行闡述。

1 老年跌倒研究的現(xiàn)狀

1.1 跌倒的發(fā)生率 跌倒是指突然摔倒在地面或較低的平面上[1]。跌倒在老年人群中普遍存在，各地的跌倒發(fā)生率雖有差異，但不同性別、民族、種族的老年人跌倒發(fā)生率都有隨年齡增加而增加的趨勢(shì)，并且老年女性跌倒發(fā)生率高于男性[2]。我國(guó)65歲以上的社區(qū)老年居民，男性有21%～23%曾經(jīng)跌倒過，女性該比例為43%～44%[3]。跌倒的發(fā)生率較高,因跌倒導(dǎo)致的死亡數(shù)目驚人,在威脅老年人健康和生活質(zhì)量的眾多原因中,跌倒所占的比重逐年升高,預(yù)防和控制老年人跌倒迫在眉睫。

1.2 跌倒的危害 跌倒是威脅老年人健康的最危險(xiǎn)意外事故之一[4]。老年人跌倒可導(dǎo)致扭傷、擦傷、撕裂傷等輕傷，還可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如骨折、腦出血等，增加家庭和社區(qū)的負(fù)擔(dān)，影響老年人的生存質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡[5]。在我國(guó)，跌倒是大于65歲老年人的首位傷害死因[6]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年至少有2000萬老年人發(fā)生2500萬次跌倒，直接醫(yī)療費(fèi)用在50億元人民幣以上，社會(huì)代價(jià)為160～800億元人民幣[7]。由此可見，跌倒對(duì)于老年人的危害巨大，不容小視。

1.3 跌倒的相關(guān)危險(xiǎn)因素 ①內(nèi)在危險(xiǎn)因素，主要包括年齡(跌倒發(fā)生率隨著年齡的增加而上升)、性別(老年女性跌倒發(fā)生率高于男性)、跌倒史、下肢肌力下降、平衡障礙、步態(tài)異常、頭暈、視力和聽力等感覺減退、抑郁、認(rèn)知障礙等認(rèn)知心理異常等。此外，如心腦血管疾病(如腦卒中、帕金森、阿爾茨海默病、椎動(dòng)脈供血不足等)、體位性低血壓、慢性肌肉骨骼疼痛(如關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病等)、尿失禁、低體質(zhì)量指數(shù)、多種增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥物(fall-risk increasing drugs，F(xiàn)RIDs)聯(lián)合使用(如抗抑郁藥、催眠藥、鎮(zhèn)靜劑、降壓藥、利尿藥、降糖藥等)、乳腺癌、肥胖等也與跌倒發(fā)生有關(guān)[8]。跌倒恐懼(fear of fall，F(xiàn)OF)使跌倒的危險(xiǎn)增加[9]。②自然環(huán)境因素和社會(huì)環(huán)境因素，自然環(huán)境因素包括雨雪天氣造成的路面濕滑、路面不平、步行途中的障礙物、燈光昏暗等[10]。社會(huì)環(huán)境因素包括不良的居家環(huán)境，例如：地板濕滑、地毯不平、燈光亮度不夠、浴室不防滑及物品擺放不合理等均增加了跌倒的危險(xiǎn)。此外，在社會(huì)環(huán)境因素中老年人受教育程度、衛(wèi)生保健水平、享受社會(huì)服務(wù)和衛(wèi)生服務(wù)的途徑、是否為獨(dú)居老人、是否進(jìn)行日常運(yùn)動(dòng)鍛煉及與外界的聯(lián)系程度和溝通能力對(duì)跌倒也產(chǎn)生了一定程度的影響[11]。有研究表明，對(duì)這些跌倒的相關(guān)危險(xiǎn)因素引起足夠的重視能顯著降低跌倒的發(fā)生率[12]。

2 老年跌倒對(duì)策

2.1 老年跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 有研究顯示Biodex智能型平衡功能分析訓(xùn)練系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估優(yōu)于Morse跌倒評(píng)估量表[13]。還有文獻(xiàn)報(bào)道證明Morse跌倒評(píng)估量表、計(jì)時(shí)起立-步行測(cè)驗(yàn)表以及Berg平衡量表對(duì)住院老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表現(xiàn)出顯著區(qū)分效度和敏感性，并且三者之間具有一定相關(guān)性，但各個(gè)量表的側(cè)重點(diǎn)有所不同，也各有優(yōu)缺點(diǎn)。Morse跌倒評(píng)估量表具有良好的測(cè)試者間信度及區(qū)分效度，但內(nèi)部一致性較低，條目的內(nèi)容效度不均衡。計(jì)時(shí)起立-步行測(cè)驗(yàn)表雖然簡(jiǎn)單易行而且具有良好的信度和效度，但其主要不足之處在于評(píng)定時(shí)未考慮到被測(cè)試對(duì)象是否使用助行器及其類型(如助行架、四腳拐、單腳拐等)，并對(duì)此加以評(píng)分。Berg平衡量表通過觀察多種功能活動(dòng)來評(píng)價(jià)被測(cè)試者重心主動(dòng)轉(zhuǎn)移的能力，對(duì)被測(cè)試者坐、站位下的動(dòng)靜態(tài)平衡進(jìn)行全面檢查，但是細(xì)節(jié)問題不夠明確，如兩腳一前一后站立測(cè)試中，沒有指出是患側(cè)腳在前還是健側(cè)腳在前，交替將腳放在小凳子上，沒有指出凳子的高度。因此，在臨床使用時(shí)應(yīng)選擇適合患者的量表[14]。有學(xué)者按照澳大利亞健康機(jī)構(gòu)推薦的皇家阿德萊德醫(yī)院設(shè)計(jì)應(yīng)用的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)老年住院患者進(jìn)行跌倒的干預(yù)和預(yù)防，取得了顯著的成效。阿氏量表的優(yōu)點(diǎn)是主要適用于評(píng)估老年人跌倒危險(xiǎn)因素，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)病因預(yù)防，但是對(duì)測(cè)試者的要求較高，并且過程稍顯復(fù)雜?？傮w來說，阿氏跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法適合老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防和評(píng)估[15]。紀(jì)仲秋等[16]利用動(dòng)態(tài)滑軌對(duì)10名受試者進(jìn)行從坐到站過程中的向后滑倒測(cè)試，并通過Kistler三維測(cè)力臺(tái)、美國(guó)Noraxon表面肌電測(cè)試系統(tǒng)、Biodex等速測(cè)試系統(tǒng)進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的采集和處理。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)在從坐到站過程中遭遇突然地向后滑倒時(shí)，人體通常會(huì)采用向后快速有力地邁出恢復(fù)步的方法，獲得更大的支撐力以抵抗向后滑倒的趨勢(shì)。增大恢復(fù)步的步幅，可以增加支撐面積并提供更充足的時(shí)間用于調(diào)整平衡。同時(shí)手臂的有力擺動(dòng)對(duì)維持平衡也很重要，當(dāng)向后滑倒時(shí)，脛骨前肌和三角肌的激活水平顯著上升，以完成恢復(fù)步支撐和通過手臂擺動(dòng)維持平衡。由于從坐到站的運(yùn)動(dòng)經(jīng)常與老年人跌倒有關(guān)，因此其對(duì)老年跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有重要的指導(dǎo)意義。此外，還有研究基于Morse跌倒評(píng)估量表，利用安卓平臺(tái)，設(shè)計(jì)并應(yīng)用了跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件，能幫助臨床醫(yī)護(hù)人員快速準(zhǔn)確判斷患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)并提供相應(yīng)的健康宣教[17]。

2.2 老年跌倒預(yù)防與檢測(cè) 預(yù)防老年跌倒應(yīng)從上述跌倒相關(guān)危險(xiǎn)因素入手，引起人們的足夠重視，從而預(yù)防老年跌倒的發(fā)生。例如可以選擇在社區(qū)或醫(yī)院為老年人及其家屬、護(hù)工或護(hù)理人員開展預(yù)防跌倒宣教，這對(duì)預(yù)防老年人跌倒十分重要[18]。改善家庭、社區(qū)、養(yǎng)老院、醫(yī)院等老年人生活的環(huán)境，如在浴室、衛(wèi)生間、走廊安裝安全扶手，保持地面干燥、平整，通道無障礙物等，有助于改善老年人生活質(zhì)量，達(dá)到預(yù)防老年人跌倒的效果[19]。另外，停用或調(diào)整跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物，定期評(píng)估藥物使用效果和必要性，盡可能使用最低藥物劑量；正確處理老年慢性疾病，如及時(shí)治療白內(nèi)障、青光眼，對(duì)帕金森病和帕金森綜合征給予抗震顫麻痹藥物治療、對(duì)壓迫性脊髓病變、骨性關(guān)節(jié)炎等疾病，適時(shí)給予手術(shù)治療等；選擇合適的鍛煉方式，堅(jiān)持參加規(guī)律的體育鍛煉，如散步、慢跑、太極拳等，均可對(duì)預(yù)防老年人跌倒的發(fā)生起到一定的作用[20]。適宜的康復(fù)功能訓(xùn)練可預(yù)防老年人跌倒，有研究者認(rèn)為精確的身體相、正常的大腦認(rèn)知對(duì)信息進(jìn)行加工與整合和準(zhǔn)確而快速的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)反應(yīng)是維持人體平衡的3個(gè)必備條件[21]。他們運(yùn)用PDCA(Plan-Do-Check-Action)管理模式，采用靶向性的認(rèn)知-平衡雙重任務(wù)訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練(平衡姿勢(shì)控制功能訓(xùn)練)、認(rèn)知"優(yōu)先策略"訓(xùn)練、肌群協(xié)調(diào)訓(xùn)練(核心肌群平衡訓(xùn)練)的方法，優(yōu)化老年人姿勢(shì)控制，有效提高老年人的平衡功能，降低跌倒發(fā)生率，提高生存質(zhì)量。

跌倒檢測(cè)可建立在跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基礎(chǔ)上，一旦評(píng)估后發(fā)現(xiàn)高跌倒風(fēng)險(xiǎn)老年人，一方面應(yīng)積極采取跌倒預(yù)防措施，另一方面，配備跌倒檢測(cè)系統(tǒng)以防萬一。目前跌倒檢測(cè)系統(tǒng)主要分為3類，即視頻式跌倒檢測(cè)系統(tǒng)、環(huán)境式跌倒檢測(cè)系統(tǒng)和穿戴式跌倒檢測(cè)系統(tǒng)。它們各自存在一些缺點(diǎn)，例如視頻檢測(cè)法涉及用戶隱私，環(huán)境檢測(cè)法誤判率相對(duì)較高，穿戴式檢測(cè)法需被監(jiān)測(cè)者佩戴在身上。目前來看，穿戴式跌倒檢測(cè)系統(tǒng)不受地點(diǎn)范圍限制，保護(hù)用戶隱私，易于和現(xiàn)有技術(shù)相結(jié)合，具有更大的發(fā)展空間和市場(chǎng)前景[22]。有工程師利用低功耗微處理器、微型傳感器和無線通信技術(shù)設(shè)計(jì)出一種基于三軸加速度傳感器的跌倒檢測(cè)裝置，能快速獲取人體加速度信息，檢測(cè)身體沖擊量和身體姿態(tài)，區(qū)分跌倒和日常行為活動(dòng)，檢測(cè)到跌倒時(shí)立刻發(fā)出警報(bào)，適用于老年人跌倒檢測(cè)[23]。瞿暢等[24]利用深度圖像處理技術(shù)，提出一種基于Kinect體感傳感器的人體跌倒自動(dòng)檢測(cè)方法，有效降低誤判率，同時(shí)無需穿戴，可實(shí)現(xiàn)對(duì)老年人24h實(shí)時(shí)檢測(cè)，有效降低老年人夜間跌倒不易發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)性，提高了檢測(cè)系統(tǒng)的實(shí)用性。李林等[25]正在研發(fā)的老年人三維本體感覺測(cè)試系統(tǒng)，打破傳統(tǒng)大型單軸本體感覺測(cè)試儀器昂貴并且笨重的瓶頸，可以對(duì)各關(guān)節(jié)進(jìn)行三維本體感覺測(cè)試，并且攜帶方便，對(duì)研究老年跌倒與下肢本體感覺之間的關(guān)系有一定的意義。

3 小結(jié)

老年人跌倒與身體內(nèi)在的退行性改變密切相關(guān)，也和增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥物使用有一定的聯(lián)系，另外,外部環(huán)境也對(duì)老年人跌倒產(chǎn)生一定的影響。跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法多種多樣，每一種方法都有其優(yōu)勢(shì)和側(cè)重點(diǎn)，然而也有缺點(diǎn)和不足，不同方法對(duì)于評(píng)價(jià)老年人跌倒過程的一致性有待進(jìn)一步研究。另外，這些跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表幾乎都是從國(guó)外引進(jìn)的或在國(guó)外研究的基礎(chǔ)上稍作改動(dòng)后的，真正結(jié)合我國(guó)國(guó)內(nèi)老年人實(shí)際跌倒情況的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表還未被正式提出和引起足夠的重視。老年人跌倒的預(yù)防手段主要集中在對(duì)老年人的平衡訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、姿勢(shì)控制和認(rèn)知練習(xí)等方面，對(duì)高跌倒風(fēng)險(xiǎn)老年人的步態(tài)研究、運(yùn)動(dòng)學(xué)、肌電圖、力學(xué)的綜合研究較少。對(duì)老年人跌倒檢測(cè)系統(tǒng)的開發(fā)目前僅停留在科研階段，真正檢測(cè)準(zhǔn)確、誤報(bào)率低、使用便捷并且價(jià)格合理的跌倒檢測(cè)產(chǎn)品尚未形成，未來對(duì)于老年人跌倒應(yīng)基于以上幾個(gè)方面進(jìn)行更加細(xì)致的研究。

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