高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式分析探討

黃獻(xiàn)靖，吳科學(xué)，仁 增

（1.西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院，西藏 拉薩 850000；2.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，西藏 拉薩 850000）

高血壓腦出血（Hypertensive Intracerebral Hemorrhage HICH）高血壓引起的腦出血簡(jiǎn)稱高血壓腦出血，發(fā)病年齡主要發(fā)生在50至60歲之間的高血壓患者中，占非創(chuàng)傷性腦出血病因的50%左右。其死亡率是非創(chuàng)傷性腦出血的第一位。高血壓性腦出血是由高血壓引起的顱內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起的腦實(shí)質(zhì)自發(fā)性腦血管疾病，它是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。高血壓腦出血起病快，死亡率高，恢復(fù)緩慢，常遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙[1]。

1 高血壓腦出血的病因及發(fā)病機(jī)制

長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致腦內(nèi)微小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的慢性改變[2]，可引起腦動(dòng)脈透明變性，首先使心內(nèi)膜下基質(zhì)腫脹，內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積。在內(nèi)膜和內(nèi)彈性層之間形成非結(jié)構(gòu)化物質(zhì)，彈性降低，脆性增加。血管壁張力喪失和纖維蛋白壞死，導(dǎo)致局部動(dòng)脈在血壓的影響下錠狀或隆起，也就是說(shuō)，粟粒狀動(dòng)脈瘤，血液也可以侵入管壁，形成夾層動(dòng)脈瘤。當(dāng)血壓突然升高時(shí)，動(dòng)脈瘤破裂會(huì)導(dǎo)致出血。

粟粒動(dòng)脈瘤，也稱為微動(dòng)脈瘤，最初由Charcot-Bouchard等人提出，主要是指大腦中小動(dòng)脈的某些部分的紡錘狀擴(kuò)張[3]。這些小動(dòng)脈的形成機(jī)制被認(rèn)為是長(zhǎng)期高血壓刺激下小血管內(nèi)彈性層的破裂。只有殘留動(dòng)脈的內(nèi)外膜，以及高血壓的沖擊引起腦小動(dòng)脈硬化和透明變性。它引起血管張力的改變和局部凸起，形成微動(dòng)脈瘤。

這種粟粒性微動(dòng)脈瘤多發(fā)生在基底神經(jīng)節(jié)，丘腦，腦干等的細(xì)胞核中，被認(rèn)為是高血壓性腦出血的最可能原因。腦小動(dòng)脈的脂質(zhì)樣變性是高血壓腦出血患者最常見(jiàn)的病理基礎(chǔ)。長(zhǎng)期高血壓的結(jié)果導(dǎo)致腦小動(dòng)脈的內(nèi)膜水腫，滲透性增加。高血壓在動(dòng)脈壁上的長(zhǎng)期壓力可導(dǎo)致血管壁退行變性，導(dǎo)致小動(dòng)脈脂肪樣變及纖維蛋白樣壞死。所以，動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)的破壞從而發(fā)生腦出血。

2 高血壓腦出血的治療現(xiàn)狀

西方國(guó)家的腦出血（ICH）占所有中風(fēng)的8～15%，而在中國(guó)，則高達(dá)21～48%。其中HICH（70.9%），病死率67.9%。2000年，Montes等報(bào)道美國(guó)每年有70萬(wàn)例新發(fā)卒中，其中1/10是ICH，其中大部分是高血壓的老年人。30天死亡率為35～50%，其中一半在疾病發(fā)作后的前兩天內(nèi)死亡。在亞洲，日本報(bào)告稱HICH是1966年的主要死亡原因。在接下來(lái)的20年中，在控制了高血壓和相關(guān)疾病之后，中風(fēng)的死亡率已降至第三位。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，HICH在中國(guó)的年發(fā)病率為50.6～80.7/100，000人口，這在1997年世界衛(wèi)生組織Monica監(jiān)測(cè)計(jì)劃中不難看出。HICH是一種老年人常患疾病，嚴(yán)重威脅著人們的健康。

傳統(tǒng)的治療方法是內(nèi)科保守治療，但治療效果不理想，病人死亡率高達(dá)60%～70%。如今，外科規(guī)范化手術(shù)治療的效果優(yōu)于內(nèi)科規(guī)范化藥物治療已經(jīng)達(dá)成共識(shí)[4]。使用手術(shù)的方法可以去除顱內(nèi)血腫可以直接減輕占位效應(yīng)并改善局部腦組織的血液循環(huán)，同時(shí)可以防止血腫分解時(shí)釋放的各種炎癥因子和有害成分引起的再次損傷。達(dá)到降低死亡率，延長(zhǎng)生存期，提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后的目標(biāo)。然而，根據(jù)目前的數(shù)據(jù)，手術(shù)治療的死亡率仍然高達(dá)10%～50%。因此，對(duì)于特定病例如何使用手術(shù)方法以及何時(shí)在疾病發(fā)作后進(jìn)行手術(shù)以達(dá)到最佳治療效果和降低死亡率，至今沒(méi)有統(tǒng)一的觀點(diǎn)。

3 高血壓腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)

19世紀(jì)初Harvey Cushing曾指出：腦出血后繼發(fā)性腦水腫比出血本身造成的損害更嚴(yán)重，但是盡早手術(shù)治療能否改善預(yù)后至今還存在著爭(zhēng)議。Beglay認(rèn)為，腦出血（ICH）幾天后，血腫就會(huì)破裂，血腫會(huì)粘附在周圍的腦組織上，此時(shí)易于進(jìn)行手術(shù)分離及清除，可大大減少再次出血的概率。因此，在腦出血后14天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)是合適的。Gook指出，在腦出血24小時(shí)內(nèi)，患者的病情極不穩(wěn)定且易休克，此時(shí)清除血腫很危險(xiǎn)。發(fā)病48小時(shí)后發(fā)生顱內(nèi)高壓、腦缺氧缺血和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥將大大降低手術(shù)效果。所以，在發(fā)病24～48 h是最佳的進(jìn)行手術(shù)治療的時(shí)機(jī)。從1970年起，持超早期（6 h內(nèi)）或早期（6～24 h）進(jìn)行手術(shù)的觀點(diǎn)越來(lái)越多。但是，有些研究表明，腦出血患者并不是越早手術(shù)越好，而是患者腦出血8h以上仍能耐受，呼吸，心跳和血壓等生命體征相對(duì)穩(wěn)定，才有可能存活[5]。超早期手術(shù)中腦組織損傷進(jìn)一步擴(kuò)散的直接原因。根據(jù)最近的研究結(jié)果，患者腦出血處于早期階段，病情不穩(wěn)定，具有動(dòng)態(tài)變異性，大約1/3的初始血腫可以在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)繼續(xù)增加，這反過(guò)來(lái)導(dǎo)致患者在早期階段惡化。目前，判斷高血壓腦出血預(yù)后的重要指標(biāo)是出血量和出血速率。高血壓腦出血的緊急治療的關(guān)鍵是控制出血，防止再出血，并防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展。因此對(duì)于高血壓腦出血手術(shù)治療時(shí)機(jī)，理論上應(yīng)越早進(jìn)行處理越效果越好，但學(xué)術(shù)界對(duì)這一時(shí)間（6 h以內(nèi)）還存在著爭(zhēng)議，不過(guò)多數(shù)學(xué)者支持這一觀點(diǎn)。高血壓性腦出血后血腫周圍的腦組織中存在缺血性半影，在空間及時(shí)間上是處于動(dòng)態(tài)發(fā)展的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程在一定范圍內(nèi)，若能在此時(shí)間和空間的范圍內(nèi)給予臨床干預(yù)，它可以恢復(fù)半影損傷的腦組織功能，避免腦組織的繼發(fā)性損傷。高血壓腦出血后20～30分鐘可形成血腫，出血后6小時(shí)腦組織周圍血腫可對(duì)腦實(shí)質(zhì)造成不可逆轉(zhuǎn)的損害[6]。在出血6～24 h，毛細(xì)血管通透性增加，水分滲出增加，并在外周血管和間質(zhì)細(xì)胞中積聚?？赡馨l(fā)生彌漫性腦水腫，并可導(dǎo)致血腫周圍腦組織壞死。出血24小時(shí)后，神經(jīng)細(xì)胞的損傷增加，腦組織損傷不可逆轉(zhuǎn)。因此，如果在早期發(fā)生各種不可逆損傷之前去除血腫，并且早期改善面臨不可逆損傷的腦組織的血液循環(huán)，則可以大大改善患者的預(yù)后。但發(fā)病的6 h之內(nèi)，正處于出血進(jìn)行發(fā)展期，出血未停止，于超早期手術(shù)處理不穩(wěn)定的血腫會(huì)增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，晚期手術(shù)則又錯(cuò)過(guò)了手術(shù)的最佳時(shí)間，大腦周圍的血腫對(duì)神經(jīng)細(xì)胞造成了不可逆轉(zhuǎn)的損傷。因此，一些學(xué)者認(rèn)為，過(guò)早或超早期（6小時(shí)內(nèi)）手術(shù)對(duì)于緩解高顱壓，減輕周圍腦組織壓力，提高治愈率和生活質(zhì)量非常重要。但是，有學(xué)者認(rèn)為早期腦出血患者的生命指標(biāo)仍不穩(wěn)定，手術(shù)耐受性差，顱內(nèi)出血尚未停止，此時(shí)，手術(shù)會(huì)增加手術(shù)后再次手術(shù)的機(jī)會(huì)，因此建議腦出血后6～24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)為宜[7]。而段吉強(qiáng)等人[8]研究認(rèn)為，高血壓腦出血6天以內(nèi)進(jìn)行手術(shù)都是比較安全有效的。筆者認(rèn)為，手術(shù)治療的目的主要是為了防止持續(xù)出血，積極抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓，為緩解腦癱的發(fā)生和發(fā)展，防止各種并發(fā)癥，應(yīng)在發(fā)病后6～24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。它可以挽救危重病人的生命，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

4 高血壓腦出血的手術(shù)方法

高血壓腦出血手術(shù)的主要目的是清除血腫，減輕腦水腫，改善腦循環(huán)，降低顱內(nèi)壓，增加損害的神經(jīng)元的恢復(fù)性。預(yù)防和減少一系列繼發(fā)性病變，打破危及生命的惡性循環(huán)，減少殘疾和降低死亡率，提高患者的生活質(zhì)量。因此分析高血壓腦出血患者具體情況采用合適的手術(shù)方法，降低患者的死亡率，預(yù)防各種并發(fā)癥，改善預(yù)后，對(duì)人類的健康具有極其重要的意義[9]。目前，高血壓性腦出血的手術(shù)方法主要有以下幾種。

4.1 去骨瓣或去骨窗血腫清除術(shù)

這是最早、最常用、對(duì)設(shè)備要求相對(duì)較低的神經(jīng)外科手術(shù)方法。骨瓣或骨窗開(kāi)顱術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是在直視下操作，視野清晰，血腫完全清除；而且止血徹底，相對(duì)可靠；對(duì)于術(shù)前腦疝和術(shù)中腦腫脹的患者，可隨時(shí)取出骨瓣，以盡量減少對(duì)腦組織的壓力。有學(xué)者認(rèn)為，顱內(nèi)高壓可能與術(shù)后腦細(xì)胞凋亡有關(guān)，遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙，手術(shù)的主動(dòng)減壓可能有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。位于基底節(jié)區(qū)的腦出血通過(guò)側(cè)裂入路法去除血腫，可避免重大皮質(zhì)結(jié)構(gòu)和大腦中動(dòng)脈M2段的重要穿孔血管的損傷。但手術(shù)對(duì)顯微操作要求高。經(jīng)側(cè)裂入路法治療基底節(jié)區(qū)腦出血可減少腦組織損傷，是改善患者預(yù)后，提高治療效果的有效方法。去骨瓣或去骨窗的缺點(diǎn)[10]是傷口大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量多，患者周圍的腦組織損傷大。由此產(chǎn)生的并發(fā)癥很多，特別是在全身麻醉下，可能引起肺部感染，這不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。由于此種手術(shù)術(shù)式創(chuàng)傷大，出血多，但其能迅速減輕患者的顱內(nèi)壓，解除腦組織壓迫，有利于改善患者腦血流灌注，因此學(xué)界對(duì)此種傳統(tǒng)手術(shù)方法一直存有爭(zhēng)議。因此，減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間對(duì)于患者的預(yù)后尤為重要。

4.2 小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)

傳統(tǒng)的大骨窗開(kāi)顱手術(shù)切口大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，步數(shù)多，步驟復(fù)雜。因此，小骨窗開(kāi)顱術(shù)越來(lái)越受到神經(jīng)外科醫(yī)生的重視和青睞。小骨窗開(kāi)顱術(shù)通常使用直徑2.5～3.0 cm的骨窗開(kāi)口，在內(nèi)窺鏡或顯微鏡的直視下去除血腫，這是一種微創(chuàng)手術(shù)，可避開(kāi)大腦表面的重要血管和周圍功能區(qū)域，可最大限度地減少不必要的醫(yī)源性腦損傷。因此 ，小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)具有不可替代的優(yōu)勢(shì)。所以，近年來(lái)小骨窗顯微外科手術(shù)越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視。對(duì)于大多數(shù)高血壓腦出血患者，早期小骨窗顯微手術(shù)的推廣通常會(huì)產(chǎn)生令人滿意的治療效果。據(jù)報(bào)道，與傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)相比，早期微創(chuàng)血腫清除術(shù)具有較低的死亡率。其優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少[11]。其缺點(diǎn)：減壓效果相對(duì)傳統(tǒng)大骨窗開(kāi)顱手術(shù)差，較深部的的血腫不易完全清除，且不能有效的控制其活動(dòng)，因此，這種方法不應(yīng)用于嚴(yán)重腦水腫或腦疝或深部血腫的患者。

4.3 神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助血腫清除

Auer LM等[12]首先在B超引導(dǎo)下使用硬內(nèi)窺鏡清除顱內(nèi)血腫，并報(bào)道了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果：在半年期間，內(nèi)鏡治療的死亡率為40%，顯著低于對(duì)照組的70%；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。主要方法是神經(jīng)內(nèi)鏡輔助鎖孔手術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血。內(nèi)鏡輔助鎖孔手術(shù)治療高血壓腦出血：具有良好的神經(jīng)內(nèi)窺鏡來(lái)源，可獲得滿意的光照和清晰的圖像，更有利于清除血腫和止血，減少損傷。內(nèi)鏡治療高血壓腦出血通過(guò)神經(jīng)內(nèi)窺鏡或神經(jīng)內(nèi)窺鏡結(jié)合導(dǎo)航和B超引導(dǎo)進(jìn)行血腫清除。內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，血腫清除效果好，繼發(fā)性腦損傷輕，術(shù)后恢復(fù)滿意。其缺點(diǎn)在于手術(shù)的范圍小，視野狹窄，對(duì)術(shù)者要求高，只用一種器械在內(nèi)鏡通道下操作，若術(shù)中碰到大出血?jiǎng)t難以止血。內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)醫(yī)療設(shè)備和器械要求高，以目前的發(fā)展水平還不能完全達(dá)到要求，不過(guò)該手術(shù)方法發(fā)展迅速，相信在不就的將來(lái)會(huì)越來(lái)越成熟。國(guó)內(nèi)李剛等人[13]報(bào)道神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療高血壓腦出血的顱內(nèi)血腫清除取得了可喜的成果。內(nèi)鏡手術(shù)為微創(chuàng)神經(jīng)外科開(kāi)辟了廣闊的發(fā)展前景，使術(shù)者如虎添翼，其優(yōu)越性無(wú)法取代，這將是未來(lái)技術(shù)發(fā)展的主流。

4.4 鉆孔結(jié)合尿激酶溶出引流術(shù)

在CT或MRI的引導(dǎo)下，進(jìn)行顱內(nèi)穿刺引流，將穿刺針置于血腫腔的中心，然后重復(fù)穿刺抽吸。將尿激酶注入血腫腔內(nèi)使血腫溶解，引流殘余血腫，此方法操作相對(duì)簡(jiǎn)單，不必開(kāi)顱，也可以降低對(duì)周圍腦組織損傷及各種并發(fā)癥的發(fā)生，并適用于各部位的顱內(nèi)出血。它特別適用于小血腫和身體狀況不佳且不能耐受開(kāi)顱手術(shù)的患者。但鉆孔結(jié)合尿激酶溶解引流術(shù)也有其缺點(diǎn)，如果定位不準(zhǔn)確，易導(dǎo)致操作的不確定性，進(jìn)而無(wú)法順利的止血，不能快速清除血腫，且對(duì)深部出血灶止血存在一定難度[14]。同時(shí)，若引流管內(nèi)徑較窄，易引起管道堵塞，進(jìn)而無(wú)法達(dá)到預(yù)期的引流效果。

4.5 神經(jīng)導(dǎo)航輔助顯微手術(shù)

神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)近年來(lái)逐漸應(yīng)用于神經(jīng)外科領(lǐng)域，是一個(gè)新的發(fā)展方向。李涵等人[15]的研究表明神經(jīng)導(dǎo)航穿刺可顯著改善患者的預(yù)后，提高生存質(zhì)量，并具有操作簡(jiǎn)便、安全性好等特點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中優(yōu)于傳統(tǒng)的手術(shù)。但使用神經(jīng)導(dǎo)航輔助技術(shù)，費(fèi)用昂貴，且僅用于高血壓腦出血術(shù)中定位，這完全可以用術(shù)中B超替代，因此神經(jīng)導(dǎo)航輔助技術(shù)難以推廣普及。

總之，高血壓腦出血有四個(gè)特征：高發(fā)病率，高致殘率，高死亡率和高復(fù)發(fā)率[1]。未及時(shí)治療的高血壓腦出血患者大多數(shù)迅速死亡，即使得到了及時(shí)救治，患者的預(yù)后往往也很差。因此，及時(shí)，規(guī)范，合理的治療尤為重要。目前，高血壓腦出血的主要治療方法仍是手術(shù)，因此選擇合適的時(shí)機(jī)和合適的手術(shù)方法極為重要。適當(dāng)及時(shí)的手術(shù)對(duì)于挽救患者的生命，降低神經(jīng)功能障礙的程度，降低復(fù)發(fā)率具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。神經(jīng)外科界沒(méi)有關(guān)于何時(shí)以及如何操作的統(tǒng)一觀點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)以上分析，發(fā)病后6～24 h的小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)適合大多數(shù)高血壓腦出血患者，療效較佳。但不絕對(duì)，具體問(wèn)題還要具體分析，要根據(jù)每個(gè)患者的實(shí)際情況制定個(gè)體化的治療方案，這樣才有助于降低致殘率、死亡率、復(fù)發(fā)率，改善患者的預(yù)后，提高生存質(zhì)量。