自體肋軟骨隆鼻術(shù)后變形的研究進(jìn)展

楊 燕，范 飛，陸曉娜，徐奕昊

（1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院整形十二科，北京，100144）

鼻是面中部一個(gè)底朝下的三維錐體，其位置決定著整個(gè)面部的均衡，其形態(tài)美丑也可以左右容貌，在面部美學(xué)價(jià)值上具有特殊重要意義。在我國(guó)，最常使用的隆鼻材料是硅膠和膨體聚四氟乙烯。但是有些患者從心理上不能接受異物置入，或?qū)ι锊牧嫌信懦夥磻?yīng)。由于自體肋軟骨能夠提供足夠的支撐，具有存活力強(qiáng)，較強(qiáng)的硬度，可塑性強(qiáng)，無(wú)異物排斥反應(yīng)，容易獲取且供應(yīng)充足等優(yōu)勢(shì)，故對(duì)于這些患者，自體肋軟骨無(wú)疑是首選材料。在自體肋軟骨隆鼻術(shù)的評(píng)估中，陸續(xù)遇到許多問(wèn)題，其中最為常見(jiàn)，也最引人關(guān)注的是術(shù)后肋軟骨的變形。本文將對(duì)自體肋軟骨隆鼻術(shù)后變形的研究進(jìn)展作一綜述。

1 肋軟骨變形的發(fā)生率

鼻整形常取右側(cè)第6或7肋軟骨，因其形態(tài)長(zhǎng)直，組織量最多，避開(kāi)了心臟及乳腺覆蓋區(qū)域，且女性求美者瘢痕可部分隱藏于乳房下皺襞。自體肋軟骨運(yùn)用于鼻整形手術(shù)最早出現(xiàn)在二十世紀(jì)初，1920年，Gillies[1]首次發(fā)現(xiàn)肋軟骨變形現(xiàn)象，隨著隆鼻術(shù)式的成熟以及自體肋軟骨優(yōu)勢(shì)的不斷凸顯，術(shù)后肋軟骨的變形成為橫亙?cè)诒钦吾t(yī)生面前的難題。Ozturan[2]等在23名重度鞍鼻畸形患者的鼻整形術(shù)中采用“手風(fēng)琴技術(shù)”對(duì)肋軟骨移植物進(jìn)行了預(yù)處理，術(shù)后隨訪中無(wú)軟骨變形，外形良好。Moshaver[3]等在使用自體肋軟骨矯正復(fù)雜鼻畸形時(shí)，報(bào)道了術(shù)后肋軟骨變形發(fā)生率為8.1%。Miranda[4]等聯(lián)合采用自體肋軟骨和聚四氟乙烯對(duì)286例患者進(jìn)行鼻整形術(shù)，其中軟骨變形率可高達(dá)25.8%。Varadharajan[5]等納入21篇文獻(xiàn)，系統(tǒng)闡述了自體肋軟骨隆鼻術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后肋軟骨彎曲的總體發(fā)生率約5.2%（n=1259）,且多數(shù)術(shù)者通過(guò)采取相關(guān)預(yù)防措施，可將發(fā)生率控制在10%以下。由于目前學(xué)者大多報(bào)道的為旨在減少并發(fā)癥的技術(shù)或者改善措施，目前尚無(wú)設(shè)計(jì)良好的病例對(duì)照研究來(lái)評(píng)估軟骨術(shù)后變形的發(fā)生率，導(dǎo)致現(xiàn)有的證據(jù)水平受到限制。

2 肋軟骨變形的物理力學(xué)基礎(chǔ)

軟骨基質(zhì)是由無(wú)定形基質(zhì)和包埋在基質(zhì)內(nèi)的膠原纖維構(gòu)成，其中無(wú)定形基質(zhì)主要包含三種糖胺聚糖：聚透明質(zhì)酸、硫酸軟骨素和硫酸角質(zhì)素，由其參與構(gòu)成的蛋白聚糖聚合體可結(jié)合大量的水。蛋白聚糖聚合體、水、膠原以及膠原纖維的走向會(huì)因軟骨的類型、深度以及時(shí)間推移而發(fā)生改變，且共同決定軟骨的生物機(jī)械特性。1957年，Gibson和Davis[6-8]主張認(rèn)為是軟骨內(nèi)部存在不均衡的內(nèi)應(yīng)力，普及了軟骨內(nèi)應(yīng)力釋放理論，同時(shí)發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用同心雕刻和橫向雙側(cè)交替切割兩種技術(shù)可明顯降低肋軟骨術(shù)后變形的發(fā)生率。1967年，F(xiàn)ry[9]則提出了內(nèi)聚應(yīng)力的概念，軟骨中具有強(qiáng)大內(nèi)聚應(yīng)力的糖胺聚糖結(jié)合網(wǎng)狀的膠原框架，可共同對(duì)抗蛋白多糖吸水膨脹的傾向，軟骨雕刻時(shí)破壞了局部纖維結(jié)構(gòu)，打破了原本的平衡狀態(tài)，內(nèi)聚應(yīng)力不足以抵抗局部膨脹力，因而軟骨吸水膨脹變形，達(dá)到了新的力學(xué)平衡。有報(bào)道稱，鈣化肋軟骨與肋骨中的鈣顆粒方向不同，平行于肋骨長(zhǎng)軸，垂直于肋軟骨骨長(zhǎng)軸，而骨與軟骨交界處的鈣顆粒方向會(huì)發(fā)生明顯變化。鈣化軟骨與骨的緊密接觸和結(jié)合，使兩種彈性組織在交界處會(huì)受到機(jī)械保持的影響，有助于預(yù)防鈣化軟骨的翹曲[10,11]。

3 肋軟骨變形的時(shí)間

目前對(duì)術(shù)后肋軟骨的變形時(shí)間還存在較多爭(zhēng)議，由Gibson和 Davis[8]首次提出肋軟骨變形與時(shí)間之間的關(guān)系，他們通過(guò)分析Kilner教授主刀的91例自體肋軟骨隆鼻術(shù)的相關(guān)資料，發(fā)現(xiàn)約三分之二的患者會(huì)在術(shù)后的1-2周出現(xiàn)一定程度的翹曲，并且許多在移植物修整過(guò)程中就已出現(xiàn)翹曲傾向。在體外尸體實(shí)驗(yàn)中，相較于厚度較薄的軟骨移植物，較厚的移植物的變形出現(xiàn)時(shí)間雖然晚些，但是絕大多數(shù)軟骨的變形出現(xiàn)在術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)。Abraham和Duggan[12]（1965）的文中提到軟骨移植物的明顯變形出現(xiàn)30分鐘內(nèi)，而Harris[13]（1993）發(fā)現(xiàn)肋軟骨90%的變形會(huì)出現(xiàn)在移植物獲取后的15分鐘內(nèi)。以上兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)所組成的時(shí)間窗（雕刻后15-30分鐘之間）被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可。Kim[14]通過(guò)比較同心雕刻與偏心雕刻對(duì)肋軟骨變形的影響，以及Farkas[15]比較水平位雕刻及矢狀位雕刻對(duì)肋軟骨變形的影響中發(fā)現(xiàn)另一個(gè)可能變形的時(shí)間點(diǎn)，即術(shù)后1個(gè)月，甚至持續(xù)的時(shí)間更長(zhǎng)。Kim[16]還提出如果在30分鐘至60分鐘沒(méi)有任何彎曲，則可提示大多數(shù)患者術(shù)后不會(huì)有進(jìn)一步的軟骨彎曲變形發(fā)生。

4 肋軟骨變形的影響因素

4.1 水 浴

根據(jù)Fry提出的內(nèi)聚應(yīng)力理論，雕刻后的軟骨移植物中的膠原纖維支架的完整性受到破壞，含有大量負(fù)電荷基團(tuán)的糖胺聚糖吸引更多的陽(yáng)離子進(jìn)入組織間隙，導(dǎo)致滲透壓升高，使得軟骨移植物吸水膨脹，內(nèi)聚應(yīng)力失衡后出現(xiàn)變形[9,17]。由于組織間隙的主要離子為Cl-和Na，故通常是將肋軟骨浸泡于溫鹽水中，加速并鑒定變形，充分的水浴使得雕刻后的軟骨達(dá)到一個(gè)新的平衡，利于術(shù)者對(duì)變形后軟骨形態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確觀察，并做出相應(yīng)調(diào)整。

4.2 鈣化程度

軟骨的鈣化方式主要包括邊緣型、顆粒型以及中央型，肋軟骨主要表現(xiàn)為顆粒型，性別無(wú)明顯差異，其顏色會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)由乳白色轉(zhuǎn)變?yōu)榈S色，彈性逐漸降低，硬度增加，會(huì)直接影響雕刻的難度及效果。據(jù)報(bào)道，約22.5%的青少年女性出現(xiàn)了肋軟骨鈣化，有些甚至才14歲，表明即使是年輕女性肋軟骨，也有可能發(fā)生中、重度鈣化[16]。Balaji[11]的研究發(fā)現(xiàn)老年患者的肋軟骨移植物發(fā)生變形的發(fā)生率(9.1%)較低，而年輕患者的發(fā)生率(36.3%)明顯較高，文中分析主要是因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，肋軟骨的鈣含量增加，使肋軟骨和肋骨這兩種彈性組織在交界處會(huì)受到機(jī)械保持的影響，故雕刻成的移植物發(fā)生變形的可能性顯著降低。

4.3 取材位置

Farkas[15]的實(shí)驗(yàn)中指出不同部位肋軟骨（第6-10肋軟骨）的偏曲發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并且偏曲程度也無(wú)明顯差別，由于心臟、乳腺以及手術(shù)瘢痕等多種因素的影響，多建議采用右側(cè)第6或7肋軟骨行隆鼻。有多名學(xué)者的研究中均發(fā)現(xiàn)肋軟骨中心段發(fā)生變形的概率明顯低于周圍部分，即同心雕刻較偏心雕刻有更小的變形發(fā)生率，其彎曲的區(qū)別主要是在側(cè)面觀(背-腹曲線)，目前行自體肋軟骨隆鼻術(shù)，均采用同心雕刻法，取肋軟骨最直段進(jìn)行雕刻。

4.4 術(shù)后護(hù)理

自體肋軟骨隆鼻術(shù)后的效果不僅與術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)相關(guān)，還與術(shù)后的護(hù)理密切相關(guān)。鼻腔內(nèi)有定植菌群，而軟骨成活所需要的營(yíng)養(yǎng)成分主要來(lái)自于周圍組織液的滲透，養(yǎng)分豐富的組織液是良好的細(xì)菌培養(yǎng)基，容易導(dǎo)致術(shù)后感染。有效的護(hù)理不僅能夠消除患者的心理障礙，還能促使患者積極配合治療，減少術(shù)后感染的可能性，避免術(shù)區(qū)受到外力侵襲，保證軟骨存活所需的微環(huán)境。一旦軟骨移植物發(fā)生感染，細(xì)菌容易停留在固定支架的線結(jié)處，不易被機(jī)體免疫系統(tǒng)清除，導(dǎo)致軟骨細(xì)胞壞死，生物機(jī)械特性發(fā)生改變，軟骨彎曲變形，進(jìn)而引起鼻部外形的改變。

5 肋軟骨變形的手術(shù)預(yù)防措施

肋軟骨變形是困擾鼻整形醫(yī)生多年的一大難題，多名學(xué)者陸續(xù)提出多種預(yù)防及改善措施，但是尚無(wú)一種方法可以完全避免變形的發(fā)生，目前也只能根據(jù)術(shù)者自身經(jīng)驗(yàn)以及患者個(gè)人差異，采取較為合適的預(yù)防措施，希望能最大限度地規(guī)避術(shù)后外鼻形態(tài)的改變。

5.1 內(nèi)固定技術(shù)

Gunter[18]首次提出內(nèi)固定的概念，報(bào)道了用克氏針內(nèi)固定防止軟骨移植物彎曲的方法，發(fā)現(xiàn)同時(shí)在尸體實(shí)驗(yàn)和患者的綜合鼻整形上顯著減少了軟骨移植物的的彎曲，由于發(fā)現(xiàn)有克氏針外漏的情況，改善了克氏針的植入方式，即使用直徑為0．028英寸的光滑克氏針在肋軟骨中心縱向鉆入，然后將直徑為0．028英寸的克氏針撤出軟骨，用直徑為0．035英寸的帶螺紋克氏針代替，在將這個(gè)方法進(jìn)行修改之后，沒(méi)有再發(fā)生克氏針外露的情況。隨后多名學(xué)者利用Gunter的內(nèi)固定理論，嘗試采用鈦板、髂骨或肋骨骨板等作為內(nèi)固定材料[19]，也能有效減少術(shù)后肋軟骨的變形，取得滿意的手術(shù)效果。

5.2 雕刻技術(shù)

5.2.1 手風(fēng)琴技術(shù)

經(jīng)過(guò)雕刻后的軟骨，因其周圍組織的去除，內(nèi)部張力的平衡被打破，原本保持形態(tài)的張力在切割之后變得不均勻，從而產(chǎn)生彎曲變形，Ozturan[2]等想出使用交叉橫切的方法可將軟骨內(nèi)在的張力線切斷，能防止肋軟骨的繼續(xù)彎曲變形，即每隔2mm在雕刻好的鼻背軟骨的背側(cè)從頭到尾將軟骨寬度的75%橫向雙側(cè)交替全層切割。因?yàn)閷④浌且浦参锴懈畛蔀槭诛L(fēng)琴的形狀，故稱之為“手風(fēng)琴技術(shù)”。術(shù)后隨訪中無(wú)軟骨變形，外形良好。

5.2.2 斜形雕刻法

近年來(lái)，有學(xué)者在臨床及基礎(chǔ)研究?jī)煞矫婢撟C了斜形雕刻與同心雕刻的等效性，甚至前者的優(yōu)勢(shì)更明顯。斜形雕刻是通過(guò)與肋軟骨長(zhǎng)軸偏斜一定角度橫斷移植物，可獲取不同厚度的直肋軟骨移植物。由于具有相等的周向攣縮力，這些移植物嚴(yán)格保持直形，術(shù)者可以比較安全地進(jìn)行矩形雕刻、不對(duì)稱雕刻以及邊緣雕刻，不產(chǎn)生偏曲。Tastan[20]等利用斜形雕刻法對(duì)43名鞍鼻畸形患者進(jìn)行了自體肋軟骨隆鼻術(shù)，經(jīng)過(guò)12-37個(gè)月的隨訪，軟骨移植物未發(fā)生變形，外鼻形態(tài)保持良好。實(shí)驗(yàn)表明斜形雕刻法能夠有效增加肋軟骨的利用率，特別是在所取肋軟骨的體積偏小的情況；因不必時(shí)刻擔(dān)心保持正確的雕刻方向和確保移植物兩邊的勻稱性，可明顯減少移植物的雕刻時(shí)間；若肋軟骨的前后徑或上下徑有限，可以通過(guò)兩塊移植物的邊-邊縫合或者端-端縫合來(lái)增加移植物的寬度以及長(zhǎng)度，還可通過(guò)改變與肋軟骨長(zhǎng)軸的角度改變移植物的長(zhǎng)度。總之，斜形雕刻法所成的移植物幾乎沒(méi)有吸收、翹曲或其他性質(zhì)的變化。

5.3 反向縫合技術(shù)

有些學(xué)者在術(shù)中是采用某些的縫合技巧來(lái)預(yù)防術(shù)后軟骨偏曲的發(fā)生，其中比較有代表性的是反向縫合技術(shù)。Agrawal[21]將已經(jīng)雕刻好的軟骨移植物分成對(duì)等的兩份，然后將兩塊背向貼合，具有相反方向變形的傾向，用不可吸收線在中線從中心向兩端單純間斷縫合，使變形力相互抵消，術(shù)后所有患者均對(duì)鼻外形滿意，術(shù)后隨訪無(wú)明顯翹曲現(xiàn)象。Farkas[15,22]的實(shí)驗(yàn)中也同樣采取了反向縫合技術(shù)，在多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的觀察發(fā)現(xiàn)較對(duì)照組，采用反向縫合的實(shí)驗(yàn)組發(fā)生偏曲的可能性極小。

5.4 土耳其軟糖法

2000年，Erol[23]首次報(bào)道了土耳其軟糖法，該方法主要將自體肋軟骨加工切割成直徑為0.5-1mm大小的顆粒，然后利用顳筋膜、腹直肌筋膜、闊筋膜等自體材料或可吸收氧化再生纖維素等人工材料進(jìn)行包裹，作為鼻背移植物進(jìn)行隆鼻，在提高鼻背美學(xué)滿意度的同時(shí)，可以有效分散軟骨的內(nèi)聚應(yīng)力，避免整體移植物的扭曲。截止2014年，他對(duì)9398例使用該種方法進(jìn)行鼻整形的患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)25年的追蹤隨訪，證實(shí)了該方法適用簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后遠(yuǎn)期移植物形態(tài)無(wú)明顯改變，對(duì)鼻翼、鼻背、鼻尖等在內(nèi)的鼻部輪廓曲線的改善切實(shí)有效[24]。

6 肋軟骨變形后的矯治策略

盡管已經(jīng)采取了多種預(yù)防及改善措施，術(shù)后軟骨移植物出現(xiàn)變形是不可避免的，對(duì)于輕度變形且不影響外觀時(shí)，可繼續(xù)觀察，暫時(shí)不予處理，對(duì)于外鼻形態(tài)明顯偏曲時(shí)，建議等至一年后軟骨形態(tài)及組織狀態(tài)穩(wěn)定后再行修復(fù)手術(shù)。

6.1 土耳其軟糖法

土耳其軟糖法也可以用于矯正肋軟骨術(shù)后變形，采用自體筋膜或者其他可吸收材料包裹軟骨顆粒，形成一個(gè)整的軟骨包裹塊，直徑約為3-8mm，放置于所需修復(fù)的位置，能夠獲得比較滿意的外形。在Erol[24]的25年總結(jié)經(jīng)驗(yàn)中提到，他們是率先將土耳其軟糖法運(yùn)用于鼻修復(fù)術(shù)中，包括繼發(fā)的外鼻、鼻翼塌陷以及嚴(yán)重不對(duì)稱等畸形，利用速即紗包裹軟骨顆粒所形成的光滑表面和軟骨顆粒自身的再生能力，能夠保證手術(shù)修復(fù)效果的長(zhǎng)期維持。在另一些輕微畸形的案例中，軟骨顆粒的注射也可以用于修整外鼻形態(tài)的不規(guī)則，求美者及術(shù)者均對(duì)修復(fù)效果滿意。

6.2 肋軟骨切斷法

齊彥文[25]等采用肋軟骨切斷法矯正軟骨形態(tài)，即將變形的肋軟骨切斷成5、6個(gè)小塊，并按照切斷前的順序排列，使用可吸收縫線將其縫合固定，形成多個(gè)“關(guān)節(jié)”樣結(jié)構(gòu)，然后將處理過(guò)的肋軟骨重新植入鼻背腔隙，效果確切，操作簡(jiǎn)單，無(wú)需特殊儀器設(shè)備，不引入人工材料，無(wú)需另做切口采集筋膜組織，明顯減少了手術(shù)時(shí)間。但是運(yùn)用此法，可能會(huì)降低肋軟骨的支撐作用，導(dǎo)致新的繼發(fā)畸形。

綜上所述，自體肋軟骨因其存活力強(qiáng)、硬度可靠、可塑性強(qiáng)、無(wú)異物排斥反應(yīng)、容易獲取且供應(yīng)充足等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各類鼻整形手術(shù)中，但是術(shù)后肋軟骨變形的問(wèn)題一直是困惱鼻整形醫(yī)生的難題，目前還沒(méi)有一種“全能”的預(yù)防或改善措施可以有效規(guī)避術(shù)后變形的出現(xiàn)，需要我們對(duì)軟骨變形原因及機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步的探索研究，找到最佳解決方案，可以讓眾多求美者術(shù)后不再出現(xiàn)因軟骨變形導(dǎo)致的畸形，避免第二次修整手術(shù)所帶來(lái)的痛苦，期待這一天的到來(lái)。

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