血清鐵蛋白與妊娠期婦女缺鐵性貧血關(guān)系的研究進展

翟曉玲 顧江紅★

貧血是全球性的公共衛(wèi)生問題，而鐵缺乏與缺鐵性貧血作為貧血常見的原因，對孕婦、圍產(chǎn)結(jié)局、新生兒、兒童均可產(chǎn)生不良影響［1-2］。我國最近的流行病學(xué)資料顯示，中國孕婦缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）患病率為19.1%，妊娠早、中、晚期IDA患病率分別為9.6%、19.8%和33.8%［3］。我國相關(guān)指南指出，孕婦血清鐵蛋白及血紅蛋白檢查是診斷貧血最敏感的指標(biāo)，其中血清鐵蛋白是評價妊娠期鐵缺乏及缺鐵性貧血的較特異的指標(biāo)［4］。

1 鐵元素與血清鐵蛋白

1.1 鐵元素的來源、分布及功能 鐵元素作為人體必需的微量營養(yǎng)元素，是血紅蛋白、細(xì)胞色素酶、過氧化物酶、核糖核苷酸還原酶等的重要組成部分，其以功能鐵和儲存鐵（男性1000mg，女性300～400mg）以及轉(zhuǎn)運鐵的形式存在于人體內(nèi)，其中60%～70%的體內(nèi)鐵以血紅蛋白的形式存在，參與血氧轉(zhuǎn)運和氧化還原代謝過程［5］。鐵缺乏或鐵利用障礙將導(dǎo)致氧氣運輸和貯存能力減弱，氧代謝水平降低，細(xì)胞活力下降；當(dāng)機體對鐵的需求與供給失衡，引起長時間缺鐵，則會耗盡機體貯備、降低血紅蛋白水平和紅細(xì)胞比容，從而形成小細(xì)胞低色素性貧血，導(dǎo)致缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）［6］。鐵缺乏可分為缺鐵期、缺鐵性紅細(xì)胞生成期、缺鐵性貧血期三個階段［7］。

1.2 血清鐵蛋白的來源及分布 鐵蛋白為一種大分子的水溶性鐵貯存蛋白，其主要儲存于肝、脾、骨髓等組織中，用于骨髓合成鐵蛋白，并根據(jù)人體的需要向血清中釋放鐵。研究表明，鐵蛋白作為體內(nèi)儲存鐵的主要形式，由去鐵蛋白和鐵核心兩部分組成。鐵核由大量氫氧化鐵離子和無機磷酸鹽分子組成，位于蛋白殼的中心，直徑約7～8nm。正常的鐵核內(nèi)存在約4500個鐵離子，而含鐵血黃素作為鐵蛋白的降解產(chǎn)物，在出現(xiàn)嚴(yán)重的鐵超載和一些疾病狀態(tài)時，其在肝、心、胰腺等臟器中的含量將增加。

1.3 血清鐵蛋白的功能 人體內(nèi)的儲存鐵主要存在于鐵蛋白中（ferritin），其余的存在于不溶性的血鐵質(zhì)中。作為人體鐵的主要儲存形式，血清鐵蛋白的主要功能表現(xiàn)為：（1）作為儲存鐵的單位，為血紅蛋白、肌紅蛋白及細(xì)胞色素氧化酶等的重要合成成分，確保運輸、儲存氧與傳遞電子能順利進行。（2）為各種金屬酶的重要組成，或者在活化某些金屬酶及其輔助因子發(fā)揮作用。（3）合成激素或加強激素的功效。（4）協(xié)助運輸機體的其他元素。（5）維持人體溫度、增強機體免疫力、合成儲存鐵。

2 妊娠合并鐵缺乏或缺鐵性貧血

2.1 生理需要量增加 正常妊娠期，孕婦的循環(huán)血容量相應(yīng)增加，其血流量較非妊娠期增加40%～45%，平均增加1450ml左右，以適應(yīng)母體和胎兒的需要，確保母體的健康及胎兒的生長發(fā)育。由于妊娠婦女的血漿增加量大于紅細(xì)胞增加量，血液為稀釋狀態(tài)，故與正常人相比，孕婦更易出現(xiàn)“生理性貧血”。非妊娠婦女與妊娠期婦女的外周血血紅蛋白分別為130g/L和110g/L，孕中、晚期婦女由于胎兒生長發(fā)育、胎盤、產(chǎn)程中失血以及血容量增加，其每日需鐵量比非孕期需鐵量增加約10mg。日常飲食中吸收的鐵不能滿足妊娠期機體鐵的需要量，因而妊娠期常見缺鐵性貧血，約占妊娠期貧血的95%左右［8］；

2.2 鐵攝入不足 妊娠期膳食營養(yǎng)不均衡及妊娠期胃腸反應(yīng)較大，均影響鐵的攝入。

2.3 鐵吸收利用障礙 妊娠期間飲食偏食導(dǎo)致攝入蛋白不足，影響鐵的吸收；胃腸功能失調(diào)，吸收利用鐵較正常孕婦少。

2.4 鐵丟失增加 妊娠期間出血性疾病可引起鐵的丟失，從而引起體內(nèi)鐵缺乏甚至缺鐵性貧血。

3 妊娠期合并缺鐵性貧血對孕婦及新生兒的影響

3.1 妊娠期鐵缺乏或缺鐵性貧血對孕婦的影響 妊娠期合并缺鐵性貧血對母體、胎兒和新生兒均會造成不良影響。妊娠期缺鐵性貧血婦女的免疫功能低下，易發(fā)生產(chǎn)褥感染，不能手術(shù)和麻醉，子宮收縮異常，導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血；妊娠晚期缺鐵性貧血婦女，臨床可見疲勞，甚則臉色蒼白、乏力、心悸、頭暈、呼吸困難等，另外重度貧血可增加孕婦心衰、休克、死亡的發(fā)病率；我國范曉東等［8］研究分析發(fā)現(xiàn)，妊娠晚期缺鐵性貧血婦女發(fā)生感染及會陰側(cè)切、剖宮產(chǎn)切口愈合不良的概率更高；而印度的一項研究表明妊娠期缺鐵性貧血是妊娠婦女心臟肥大的危險因素［9］。然而，英國的一項病例對照研究調(diào)查了該國某一城市中妊娠合并嚴(yán)重缺鐵性貧血對母親和新生兒結(jié)局的影響，該研究指出貧血組雖然在分娩時出血量平均減少80ml（P=0.032），產(chǎn)后出血率高于非貧血組（27例vs 12例，P=0.012），但是貧血似乎不影響貧血產(chǎn)婦或新生兒的結(jié)局，或許這受口服補鐵劑或輸血的影響［10］。

3.2 妊娠期鐵缺乏或缺鐵性貧血對胎兒、新生兒、兒童的影響 報道表明，妊娠期出現(xiàn)缺鐵性貧血，導(dǎo)致胎盤缺氧，更易影響胎兒的生長發(fā)育，故低體重兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、早產(chǎn)兒、低血磷綜合癥、缺血缺氧性腦病發(fā)病率及新生兒重癥監(jiān)護病房入住率較正常新生兒高［11］；相關(guān)動物實驗表明，妊娠期間的母親缺鐵性貧血與胎兒生長限制，以及后代的肥胖和高血壓相關(guān)，并且影響后代的發(fā)育中的腦結(jié)構(gòu)［12］；另一研究同樣指出，在懷孕期間母體鐵缺乏可以影響胚胎和胎兒中的大腦發(fā)育，這對于兒童的認(rèn)知狀態(tài)具有重要的意義［13］。

我國對于妊娠期缺鐵性貧血對胎兒及新生兒的影響也做了很多研究，如一項哈薩克族缺鐵性貧血孕婦的研究表明，孕婦在妊娠期患中、重度貧血所產(chǎn)的新生兒在出生后相比輕度貧血的患者身長明顯更小。另一項廊坊地區(qū)研究發(fā)現(xiàn)，隨著孕婦貧血程度及孕周的加重，胎兒窘迫、羊水過少、新生兒窒息、低體重兒發(fā)生率逐漸升高。

4 臨床上妊娠期婦女鐵缺乏的檢測方法

缺鐵性貧血早期臨床上較少出現(xiàn)癥狀，因而需要實驗室輔助檢查，常見的關(guān)于鐵儲備量的檢測方法有：一種方法是每周一次抽血，將所抽取的血中去除的鐵量與鐵虧損量的差來計算初始鐵儲量；另一種方法是檢測鐵吸收量來反映鐵儲量；或者利用骨髓或肝的鐵蛋白染色，進行定量檢測；或者利用非血紅素鐵進行定量評估［14］……由于這些方法的局限性，如實驗室檢查周期長，依從性不好；骨穿對孕婦形成有創(chuàng)傷害；以及無法靈敏的判斷鐵缺乏的程度，這些都使得缺鐵性貧血急需新的檢測手段及指標(biāo)。血清鐵相對于血清鐵蛋白，其穩(wěn)定性不如后者；另一檢測指標(biāo)sTfR的水平雖受其他因素影響小，當(dāng)其應(yīng)用于妊娠期缺鐵性貧血的診斷時，其靈敏度和特異度均優(yōu)于鐵蛋白，但sTfR較貴，且操作標(biāo)準(zhǔn)、正常參考值不統(tǒng)一，故其較少應(yīng)用于常規(guī)臨床診斷，這些使得血清鐵蛋白的應(yīng)用尤為重要［15］。

5 血清鐵蛋白檢測的意義

5.1 缺鐵性貧血與血清鐵蛋白的相關(guān)研究 國內(nèi)關(guān)于血清鐵蛋白的研究眾多，如門小平發(fā)現(xiàn)血清鐵蛋白以32μg/L為臨界值，檢測缺鐵性貧血的靈敏度為95.65%，特異性較強，值得在臨床上推廣［16］。李麗菁等［17］發(fā)現(xiàn)血清鐵蛋白隨著孕周的增加逐漸下降，提出通過檢查妊娠期婦女的血清鐵蛋白濃度具有重要的意義。呂龍的研究中提出血清鐵與血清鐵蛋白能反應(yīng)骨髓內(nèi)、外鐵的狀況，當(dāng)兩者同時下降，則為缺鐵性貧血；當(dāng)前者下降，后者上升，則考慮其他原因引起的貧血。陳志敏的研究顯示，在排除慢性疾病及鐵劑治療的情況下，可以直接通過血清鐵蛋白來了解機體鐵儲存的狀況，并且可以通過動態(tài)監(jiān)測血清鐵蛋白，來判斷病情變化及療效［15］。國外相關(guān)報道指出，經(jīng)過鐵劑的補充，患者血清鐵蛋白比血紅蛋白變化更大，這給臨床用藥提供了較為靈敏的檢測指標(biāo)［18］。

5.2 血清鐵蛋白檢測的局限性 血清鐵蛋白有著自身的局限性：當(dāng)其出現(xiàn)炎癥、腫瘤、肺結(jié)核、心肝腎疾病、糖尿病、巨幼紅細(xì)胞貧血、再生障礙性貧血及急性造血停滯等疾病時的影響而升高，因此不能將其單獨作為診斷合并其他疾病的鐵缺乏孕婦的檢測指標(biāo)［19-20］；由于這些疾病都可能引起病理性IDA，若妊娠婦女的血清鐵蛋白下降至低值而診斷尚不明確者，還應(yīng)該進行其他相關(guān)指標(biāo)的檢測，與其他疾病相鑒別。另外，當(dāng)鐵儲量耗盡，血清鐵蛋白無法反映鐵缺乏的嚴(yán)重程度，此時只能對鐵缺乏起到補充判斷的作用。某些學(xué)者建議如果妊娠期間出現(xiàn)感染或炎癥，需檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）［21］。CRP是由細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-6（IL-6）誘導(dǎo)肝臟合成的一種典型的急性時相蛋白，對感染、炎癥和組織損傷等發(fā)生非特異性反應(yīng)，相關(guān)研究表明當(dāng)發(fā)生感染時，CRP的改變比體溫、外周血白細(xì)胞計數(shù)的改變更早，且為最敏感的對炎癥反應(yīng)的蛋白［22］。因此，國內(nèi)妊娠期婦女的鐵缺乏的研究也將CRP作為判斷血清鐵蛋白可信度的輔助檢查。

綜上所述，由于血清鐵蛋白不僅充分表達(dá)妊娠婦女中鐵狀況的改變，這一點在孕期監(jiān)測鐵并及時補充微量元素鐵非常重要，而且可反映孕婦是否補鐵過量，因而其是較早反映妊娠期婦女鐵缺乏及缺鐵性貧血的較為靈敏的檢測指標(biāo)。檢測孕期血清鐵蛋白，對于預(yù)防和診治妊娠期婦女出現(xiàn)的鐵缺乏及缺鐵性貧血有重要的意義。

最新的相關(guān)指南認(rèn)為，當(dāng)血清鐵蛋白＜20μg/L，考慮缺鐵性貧血；＜30μg/L提示鐵耗盡早期；＞300μg /L，提示鐵負(fù)荷過度［4］。由于全國各地對于妊娠期婦女鐵缺乏及缺鐵性貧血的檢測手段及指標(biāo)不完全相同，能檢測血清鐵蛋白的地區(qū)，建議按照中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會提出的指南，當(dāng)妊娠期婦女的血清鐵蛋白＜30μg/L，排除其他疾病引起的鐵缺乏，應(yīng)及時補充鐵，同時應(yīng)密切監(jiān)測以防止鐵補充過量。

［1］ 王小欽． 缺鐵性貧血的診斷． 診斷學(xué)理論與實踐, 2014, 6(6):566-569．

［2］ Rahman MM, Abe SK, Rahman MS, et al． Maternal anemia and risk of adverse birth and health outcomes in low- and middleincome countries: systematic review and meta-analysis． American Journal of Clinical Nutrition, 2016, 103(2): 495．

［3］ 中國兒童、孕婦、育齡婦女鐵缺乏癥流行病學(xué)調(diào)查協(xié)作組．中國孕婦、育齡婦女鐵缺乏癥患病率調(diào)查．中華血液學(xué)雜志,2004, 25(11): 653-657．

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會．妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南． 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志, 2014,7: 451-454．

［5］ Paesano R, Pietropaoli M, Gessani S, et al． The influence of lactoferrin, orally administered, on systemic iron homeostasis in pregnant women suffering of iron deficiency and iron deficiency anaemia． Biochimie, 2009, 91(1): 44．

［6］ 謝幸, 茍文麗． 婦產(chǎn)科學(xué)． 第八版． 人民衛(wèi)生出版社, 2013．

［7］ Auerbach M, Adamson JW． How We Diagnose and Treat Iron Deficiency Anemia． American Journal of Hematology, 2015,91(1): 31．

［8］ 范曉東, 王如, 常聞艷． 妊娠晚期缺鐵性貧血對妊娠結(jié)局的影響． 國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志, 2014, 41(3): 274-276．

［9］ Tangeda PR, Patil S, Shastri N, et al． Maternal myocardial performance in second trimester of pregnancy with iron deficiency anaemia． Journal of Clinical & Diagnostic Research, 2016, 10(3):CC16-CC18．

［10］ Luis J, Fadel MG, Lau GY, et al． The effects of severe irondeficiency anaemia on maternal and neonatal outcomes: A case-control study in an inner-city London hospital． Journal of Obstetrics & Gynaecology, 2015: 1-3．

［11］ 孟麗萍． 妊娠合并貧血361例妊娠分娩結(jié)局分析． 中國藥物與臨床, 2016, 16(8): 1198-1200．

［12］ Alwan NA, Hamamy H． Maternal iron status in pregnancy and long-term health outcomes in the offspring． J Pediatr Genet,2015, 4(2): 111-123．

［13］ Lachowicz JI, Nurchi VM, Fanni D, et al． Nutritional iron deficiency: the role of oral iron supplementation． Current Medicinal Chemistry, 2014, 21(33): 3775-3784．

［14］ 霍軍生, 樸建華, 楊曉光． 貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)初探． 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理, 2010, 5(1): 35-37．

［15］ 陳志敏． 在貧血性疾病的診斷中骨髓鐵染色、血清鐵蛋白相關(guān)性研究的意義． 醫(yī)學(xué)研究雜志, 2013, 42(4): 166-170．

［16］ 門小平． 血清鐵蛋白測定對缺鐵性貧血的診斷價值． 中國醫(yī)藥指南, 2014, 12(33): 142-142．

［17］ 李麗菁, 王笑盈, 葉偉征, 等． 血清鐵蛋白對早期識別和指導(dǎo)孕婦貧血治療的臨床研究． 現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué), 2015, 27(4): 485-487．

［18］ Daru J, Cooper NAM, Khan KS． Systematic review of randomized trials of the effect of iron supplementation on iron stores and oxygen carrying capacity in pregnancy． Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica, 2015, 95(3): 270-279．

［19］ 李晴, 丁丁, 劉佳幸, 等． 血清鐵蛋白與冠心病關(guān)系的病例對照研究． 中國動脈硬化雜志, 2016, 24(8): 833-836．

［20］ 程丹, 邵志林, 吳亮, 等． 乙型肝炎肝硬化和肝癌患者血清鐵蛋白檢測的意義． 實用肝臟病雜志, 2016, 19(6): 736-737．

［21］ 王麗娟, 霍軍生． 鐵缺乏篩查方法研究進展． 衛(wèi)生研究, 2015,44(3): 516-522．

［22］ 白彩娟, 吉尚戎． C-反應(yīng)蛋白研究進展及熱點爭議． 蘭州大學(xué)學(xué)報(自科版), 2013, 49(3): 361-369．