B超引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈行PICC置管技術(shù)在雙側(cè)乳腺癌患者中的應(yīng)用

王君芬 王信娟★ 潘海燕 顏波兒 劉波

乳腺癌已經(jīng)成為危害女性健康的惡性腫瘤之首，近年來(lái)隨著乳腺癌診療水平的提高和患者生存時(shí)間的延長(zhǎng)，雙側(cè)乳腺癌的發(fā)病率也不斷上升?；熓侨橄侔┚C合治療中重要的一種治療手段，建立合理有效的靜脈通路是化療順利完成的保證。乳腺癌患者患側(cè)上肢一般禁止靜脈穿刺［1］。作者自2015年12月至2017年7月對(duì)本院23例行雙側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后化療的患者在B超引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）術(shù)，全程密切觀察，精心護(hù)理，順利完成周期化療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院行雙側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后化療患者23例均為女性；年齡38～72歲，平均年齡45.3歲。其中異時(shí)性雙側(cè)乳腺癌18例，同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌5例（根據(jù)雙側(cè)乳腺癌發(fā)生的間隔時(shí)間分為同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌和異時(shí)性雙側(cè)乳腺癌，兩側(cè)乳腺癌發(fā)生間隔≤6個(gè)月者稱為雙側(cè)同時(shí)性乳腺癌；間隔＞6個(gè)月者稱為雙側(cè)異時(shí)性乳腺癌［2］）。納入標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)乳腺癌患者，不能從上肢靜脈置管。排除標(biāo)準(zhǔn)：廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成、穿刺局部皮膚感染、凝血功能障礙、不合作及躁動(dòng)不安的患者。

1.2 置管材料 PICC導(dǎo)管（包含賽丁格超聲導(dǎo)引專用導(dǎo)針套件），聚氨酯材質(zhì)，單腔，型號(hào)4Fr，長(zhǎng)度60cm，頭端修剪。血管超聲導(dǎo)引系統(tǒng)、一次性PICC穿刺專用敷料包、B超探頭無(wú)菌保護(hù)套、100ml無(wú)菌生理鹽水1袋，利多卡因1支，1ml及20ml注射器，75%乙醇，聚維酮碘溶液。

1.3 置管方法 囑患者仰臥位，頭偏向穿刺點(diǎn)對(duì)側(cè)，常規(guī)選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，先在B超引導(dǎo)下預(yù)定穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)約在頸內(nèi)靜脈中上1/3交界處。測(cè)量置管長(zhǎng)度從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)垂直向下至第3肋間。常規(guī)消毒頸部皮膚，以穿刺點(diǎn)為中心最大范圍消毒暴露部位，消毒范圍大于10cm×15cm［3］，頸部油脂多的患者先用沐浴露充分清洗。置管過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，遵從最大化無(wú)菌屏障原則鋪無(wú)菌孔巾。準(zhǔn)備PICC導(dǎo)管，根據(jù)測(cè)量的置管長(zhǎng)度加外露3cm，修剪導(dǎo)管總長(zhǎng)度；操作者左手固定超聲探頭（探頭加無(wú)菌保護(hù)套），獲取頸內(nèi)靜脈的橫截面圖像，移動(dòng)至顯示屏中央，探頭在穿刺點(diǎn)前方，距穿刺點(diǎn)2cm左右；右手先用5ml注射器抽取2%利多卡因注射液1～2ml，在穿刺點(diǎn)做皮丘并延穿刺方向?qū)訉泳植柯樽恚ê?jiǎn)稱局麻），不刺破血管；局麻后右手用賽丁格穿刺針接10ml空針筒，進(jìn)針至探頭下頸內(nèi)靜脈上壁，再往下稍用力有穿刺突破感，屏幕上頸內(nèi)靜脈橫截面圖像里可見白色亮點(diǎn)，針筒回抽有暗紅血液證實(shí)靜脈穿刺成功，置入導(dǎo)絲，退穿刺針，送穿刺鞘，退內(nèi)芯及導(dǎo)絲，送PICC導(dǎo)管至預(yù)留長(zhǎng)度，回抽順利，C或U形固定導(dǎo)管后拍胸片定位。導(dǎo)管末端位于胸5-胸7水平，即上腔靜脈中下1/3段為導(dǎo)管正常位置。操作方法參照浙江省護(hù)理中心制訂的PICC操作程序［4］。由醫(yī)院具有深靜脈及PICC置管資質(zhì)的成員完成置管。

2 結(jié)果

在B超引導(dǎo)下通過(guò)頸內(nèi)靜脈行PICC置管術(shù)，23例雙側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后化療的患者均一次穿刺成功，成功率100%。均已完成6～8次化療，結(jié)束療程，順利拔管，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 在B超引導(dǎo)下通過(guò)頸內(nèi)靜脈行PICC置管術(shù)與以往方法相比較優(yōu)點(diǎn) 既往多行常規(guī)中心靜脈置管（CVC），一般由醫(yī)生操作，依據(jù)解剖標(biāo)志盲探，有發(fā)生多種并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)，如誤傷動(dòng)脈、神經(jīng)、氣胸、血胸、血腫等，發(fā)生率可高達(dá)10%，置管失敗率＞19%［5］，而且每次化療需重復(fù)穿刺，增加患者痛苦。植入式靜脈港是一種長(zhǎng)期、高效的靜脈通道，并發(fā)癥發(fā)生率低［6］，適合雙側(cè)乳腺癌患者，但其價(jià)格較高，操作較復(fù)雜，現(xiàn)在舟山地區(qū)尚未開展置入，一定程度上限制了其應(yīng)用。查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)黃麗萍［7］、胡金蘭［8］、萬(wàn)永慧［9］等均報(bào)道過(guò)經(jīng)頸內(nèi)靜脈行PICC置管術(shù)，結(jié)果均置管成功，順利完成治療。B超引導(dǎo)下通過(guò)頸內(nèi)靜脈行PICC置管，由于賽丁格穿刺針細(xì)，對(duì)頸內(nèi)靜脈血管損傷?。煌瑫r(shí)在血管超聲指導(dǎo)下置管，提高了一次穿刺成功率，避免了盲目反復(fù)穿刺對(duì)靜脈血管的損傷、或誤入動(dòng)脈、或引起氣胸、血胸等深靜脈置管并發(fā)癥；由于PICC頸內(nèi)靜脈置入導(dǎo)管總長(zhǎng)度短，藥物以較短的距離進(jìn)入人體血液循環(huán)系統(tǒng)，輸入的藥物可迅速被稀釋，對(duì)靜脈內(nèi)膜造成損害小，具有深靜脈置管的優(yōu)點(diǎn)。

3.2 患者治療護(hù)理過(guò)程中可能存在的問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策 （1）心理問(wèn)題：23例患者行雙側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)，其中18例異時(shí)性雙側(cè)乳腺癌患者為再次手術(shù)和再次化療，心理負(fù)擔(dān)重，而且乳腺癌患者患側(cè)上肢又禁忌靜脈穿刺，對(duì)輸液通路選擇的擔(dān)心，易出現(xiàn)焦慮情緒。其中2例患者認(rèn)為靜脈通路無(wú)法建立想放棄繼續(xù)化療。還有在B超引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈行PICC置管后，頸部導(dǎo)管外露，影響患者的美觀，尤其是對(duì)愛美的女性尤為重要。護(hù)理對(duì)策：護(hù)士與主管醫(yī)生主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通，講解在B超引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈行PICC置管的可行性，介紹成功案例，增加患者的信心。由于在血管超聲指導(dǎo)下置管，提高了頸內(nèi)靜脈穿刺準(zhǔn)確率，避免盲穿時(shí)反復(fù)穿刺對(duì)血管的損傷，本組患者均一次穿刺成功?，F(xiàn)已完成6～8次化療，結(jié)束療程，順利拔管，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。注意維護(hù)患者的外觀形象，冷天可以讓患者穿高領(lǐng)，或戴圍巾；熱天可以效仿空姐在頸部系條小絲巾。這樣既可以保護(hù)導(dǎo)管，避免暴露隱私，又增加美感，可獲得患者的認(rèn)可。（2）感染問(wèn)題：在B超引導(dǎo)下通過(guò)頸內(nèi)靜脈行PICC置管，由于導(dǎo)管直接進(jìn)入深靜脈，增加了置管后易感染的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理對(duì)策：嚴(yán)格無(wú)菌操作，置管時(shí)及后續(xù)維護(hù)期間須嚴(yán)格掌握無(wú)菌技術(shù)；皮膚穿刺點(diǎn)離導(dǎo)管進(jìn)入靜脈保持2cm潛行距離；更換無(wú)菌敷料1～2次/周，嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)；肝素帽7d更換1次，注意保持接頭處無(wú)菌。本組患者有2例外院維護(hù)，出現(xiàn)針眼處發(fā)紅，稍有疼痛，予局部碘伏外敷0.5h/d，紅外線照射0.5h/次，2次/d，處理3d后恢復(fù)，已順利完成化療拔管。（3）導(dǎo)管堵管及安全問(wèn)題：經(jīng)頸內(nèi)靜脈行PICC置管，由于置入長(zhǎng)度明顯縮短（與手臂PICC比較），一般16～18cm，堵管現(xiàn)象明顯減少。但是頸部活動(dòng)多，尤其是熱天，容易出汗，或者本身多汗的患者，有汗液的隔離，透明敷貼與皮膚的粘合度降低，導(dǎo)致敷貼松動(dòng)，導(dǎo)管固定不牢固，稍有不慎，導(dǎo)管易拉脫。頸部皮膚比較松弛患者，尤其是老年患者，敷貼固定后有緊繃感，頸部不能自由活動(dòng)，導(dǎo)致患者置管后不適，甚至不愿意置管。護(hù)理對(duì)策：合理安排輸液順序，避免由于藥物粘滯管壁引起的導(dǎo)管堵塞；盡量不在導(dǎo)管處作抽血檢查；掌握正確的正壓脈沖式封管方法，避免導(dǎo)管堵塞。本組患者無(wú)堵管現(xiàn)象。選用大小合適的透明敷貼固定導(dǎo)管，在保證足夠大的無(wú)菌范圍條件下，盡量避開發(fā)際及臉頰部位；采取無(wú)張力的固定方法，先塑形再固定［3］，先固定中心，后固定周邊。敷貼固定后與皮膚粘合度良好，患者頸部可自由活動(dòng)，無(wú)牽拉感，提高舒適度；建議患者在適宜的溫度與濕度下活動(dòng)，避免大量出汗；觀察敷貼有無(wú)異常情況，如出現(xiàn)透明敷貼卷邊的情況，應(yīng)及時(shí)更換；指導(dǎo)患者每日觀察導(dǎo)管的刻度，查看導(dǎo)管有無(wú)脫出、打折，有異常及時(shí)返院維護(hù)。既要保證患者頸部活動(dòng)的舒適性，又要加強(qiáng)導(dǎo)管的安全護(hù)理，避免導(dǎo)管拉脫。本組患者無(wú)導(dǎo)管拉脫現(xiàn)象。

綜上所述，乳腺癌手術(shù)后患者禁止在患側(cè)測(cè)血壓、靜脈注射、提重物、抽血等活動(dòng)，以免導(dǎo)致上肢水腫，PICC置管在雙側(cè)乳腺癌患者雙側(cè)手臂均有禁忌。B超引導(dǎo)下通過(guò)頸內(nèi)靜脈行PICC置管，可有效解決雙側(cè)乳腺癌患者術(shù)后化療靜脈通路的問(wèn)題，一次置管可以完成整個(gè)化療療程，又不影響患者雙側(cè)上肢的術(shù)后鍛煉，尤其適用于無(wú)條件行植入式靜脈港的雙側(cè)乳腺癌患者，值得臨床推廣。

［1］ 聞曲, 成芳, 鮑愛琴． PICC臨床應(yīng)用及安全管理． 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2012: 57-58．

［2］ 董赟, 吳毓東, 熊萍, 等． 雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌267例臨床分析． 實(shí)用癌癥雜志, 2013, 28(6): 654-658．

［3］ 繆景霞, 周曼, 徐倩, 等． 癌癥患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管局部護(hù)理方法改良及應(yīng)用． 護(hù)理學(xué)報(bào), 2015, 22(21): 49-51．

［4］ 王秀芳, 趙雪紅． 護(hù)理技術(shù)操作程序與質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)． 杭州: 浙江大學(xué)出版社, 2007: 95-98．

［5］ 羅敏, 譚淑芳, 邱逸紅, 等． 經(jīng)頸內(nèi)靜脈輸液滲漏致頸部壓迫的原因分析和護(hù)理． 護(hù)理學(xué)報(bào), 2012, 19(2B): 72-73．

［6］ 魏曉琳, 邢鵬, 李麗莉． 植入式輸液港與PICC在乳腺癌化療中的應(yīng)用的比較． 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2015, 44(5): 476-477．

［7］ 黃麗萍, 王虹, 程紅． PICC置管失敗轉(zhuǎn)頸內(nèi)靜脈置管的探討．護(hù)理學(xué)雜志, 2012, 27(17)(綜合版): 21-22．

［8］ 胡金蘭, 李金桂． 頸內(nèi)靜脈置入 PICC 導(dǎo)管的護(hù)理體會(huì)． 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(連續(xù)型電子期刊), 2016, 16(91): 196-196．

［9］ 萬(wàn)永慧, 陳芊, 邱艷茹． B超引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈行PICC置管技術(shù)在血管通路困難患者中的應(yīng)用． 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2016, 31(1):68-69．