FTS理念在高齡人工髖關節(jié)置換患者圍術期的應用

李瑩 吳俊 潘鎖花 陸雙雙 孫鳴明 朱俊美

隨著社會老齡化進程的加快，老年髖部骨折的發(fā)生率越來越高。老年人常合并多種基礎疾病，保守治療易發(fā)生骨折不愈合，臥床久并發(fā)癥多，因此，人工關節(jié)置換術是治療老年髖部骨折的首選治療方法，但老年人尤其＞80歲高齡患者，因合并多種全身疾病，手術風險高，術后易發(fā)生多種并發(fā)癥［1-2］?？焖倏祻屯饪疲‵TS）理念是指采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的圍術期處理的優(yōu)化措施，減少手術患者生理和心理的創(chuàng)傷應激，以達到患者快速康復的目的［3］。而將FTS理念應用于高齡髖關節(jié)置換患者的圍術期，可促進患者快速康復。因此，本院2016年6月至2017年5月收治77例人工髖關節(jié)置換的高齡患者，將FTS理念應用于圍手術期護理，取得了良好的效果，現(xiàn)總結如下。并采取FTS理念，從術前健康宣教、功能鍛煉指導，術中保溫、術后的早前功能鍛煉、早下床活動、營養(yǎng)支持及輸液控制、疼痛護理等實施整體護理。

2 結果

本組患者傷口均愈合良好，平均住院時間10.5d。患者術后發(fā)生房顫1例，腦梗1例，肺炎1例，呼吸困難給予氣管插管1例，但均經(jīng)過精心的治療和護理后康復出院。1例患者回養(yǎng)老院后發(fā)生假體脫位，后入院再次手術復位治療痊愈后康復出院。所有患者出院后門診復查及隨訪，家庭護理需求未增加，無感染、壓瘡、靜脈血栓、假體松動等發(fā)生。

3 圍術期護理

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組77例患者，男17例，女60例；年齡80～94歲，平均年齡84歲。股骨頸骨折44例，粗隆間骨折29例，股骨頭壞死2例，髖關節(jié)炎2例。77例患者中合并糖尿病17例，高血壓47例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病24例，肺部疾病13例，心血管疾病29例，下肢靜脈血栓1例，嚴重骨質(zhì)疏松3例，腎臟疾病5例，多數(shù)患者合并兩種以上基礎病變。所有患者均成功接受人工關節(jié)置換，包括全髖關節(jié)置換8例，人工股骨頭置換47例，人工雙動頭置換22例。

1.2 方法 患者入院后給予全面系統(tǒng)的術前評估及基礎疾病的治療與護理，擇日在椎管內(nèi)麻醉下行人工關節(jié)置換術，術后給予消炎、止痛、防血栓及功能鍛煉等措施

3.1 術前護理 （1）全面評估：高齡患者隨年齡增加，機體逐漸衰老。常合并多種基礎疾病。因此，針對本組高齡患者，術前應完善各種檢查，積極控制好各種基礎疾病如高血壓、糖尿病、心臟病及肺部感染等。高血壓者應將血壓控制在160/90mmHg以下而稍高于正常血壓水平，糖尿病患者做好血糖監(jiān)測及調(diào)控，空腹血糖應＜8.3mmol/L。有貧血或低蛋白血癥者應及時糾正，增加患者的機體抵抗力和恢復能力［4］。肺部疾病患者術前行霧化吸入、抗炎治療。術前1周停用阿司匹林及利血平等影響手術的降壓藥改用其他藥。配合醫(yī)生嚴格掌握好手術適應癥和禁忌。（2）術前宣教：本組患者年齡大、基礎疾病多，因此做宣教時要針對患者，采取個性化的健康教育，取得家屬的支持與配合。首先床上訓練大小便，指導患者臥床時的功能鍛煉，主要包括上肢肌肉力量的鍛煉、股四頭肌收縮練習及踝關節(jié)的背伸跖屈活動。術前讓患者掌握功能鍛煉方法，為術后康復鍛煉做準備。術前禁煙，加強營養(yǎng)。對患者做好充分的術前宣教，告知患者疾病的預后及各個階段可能出現(xiàn)的問題及解決方法，可以減輕患者的焦慮心理，從而配合醫(yī)護人員的治療并加快患者康復。

3.2 術中護理 術中給予保暖。有研究表明，人體體溫下降1℃～3℃術后切口感染的概率將增加2～3倍［5］。因此，術中操作時盡量減少患者的暴露，并輸注加溫液體。本組患者術中均采用保溫毯保溫，以避免患者術中裸露時間長、體溫降低，加重患者機體的應激反應，有利于減少患者的術中出血量，降低術后感染及心肺并發(fā)癥的發(fā)生率。術后患者回病房前將病房溫度調(diào)至22℃，回病房后蓋好被子，積極給予保溫措施［6］。術中受壓部位皮膚給予減壓敷料保護，防止壓瘡。

3.3 術后護理 （1）術后早期功能鍛煉及早下床活動：患者回病房后2h病情平穩(wěn)者即給予R型墊翻身，使身體處于30°斜側臥位，避免骶尾部長期受壓。麻藥未消失前給予被動肢體活動，從遠端肢體至近端肢體的按摩，以促進血液循環(huán)，如有靜脈血栓，嚴禁按摩，配合醫(yī)生作相應的護理。麻醉蘇醒后指導患者主動功能鍛煉，鍛煉的方法按照術前所教患者的方法實施。術后第2天給予氣壓式肢體血循環(huán)促進儀治療，并囑患者主動行踝關節(jié)及股四頭肌的鍛煉。24h引流管＜50ml即拔管，拔管后當天指導患者扶四點式助步器下地站立并量力行走。早期患肢的功能鍛煉是預防下肢靜脈血栓形成的重要手段［7］。（2）營養(yǎng)支持及輸液量控制：高齡患者胃腸道功能較差，因此要正確評估患者營養(yǎng)情況。營養(yǎng)不良患者積極給予營養(yǎng)支持，常通過鼻胃管輸注營養(yǎng)液。Eneroth等［8］臨床研究發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折患者給予營養(yǎng)支持可以降低骨折的并發(fā)癥，促進患者快速康復。術后患者給予泮托拉唑靜滴以保護胃黏膜，為避免手術需要禁食時間過久，術后患者如無胃腸道反應，鼓勵患者早期進食，以促進胃腸道功能快速恢復。在圍手術期嚴格控制輸液量，以減輕患者身體負荷，降低并發(fā)癥的發(fā)生。（3）心理護理：高齡患者常伴有多種基礎疾病，生活質(zhì)量下降，想通過手術恢復肢體的功能，但又擔心身體是否能耐受手術，所以心存疑慮。針對患者的心理狀態(tài)，要積極的與患者溝通，告知手術的相關事項，并積極借助家屬的力量來緩解患者的緊張心理，使心理應激減至最小，加速患者快速康復。（4）全程疼痛護理：患者骨折后由于疼痛常出現(xiàn)焦慮、恐懼的心理。因此，有效的術后鎮(zhèn)痛方案對于患者的早期活動及整體滿意度是必不可少的［9］?；颊呷朐汉蠹床捎肗PRS數(shù)字疼痛評分法評估患者的疼痛程度和強度。疼痛分數(shù)≤3分者，不需采用藥物止痛；分數(shù)在4～6分者，遵醫(yī)囑給予曲馬多或塞來昔布等藥物口服以止痛；分數(shù)＞6分者酌情給予杜冷丁或嗎啡等藥物止痛。用藥后跟蹤復評，直至患者無痛或輕微疼痛。對基礎疾病暫未控制近期不宜手術者，患肢給予皮牽引以緩解疼痛且利于肌肉的松弛便于日后的手術?；颊咝g后麻醉蘇醒后即給予疼痛評分，疼痛的評分及處理同術前。3.4 出院指導 指導患者及家屬學習掌握出院后的康復鍛煉方法，鍛煉要勞逸結合、循序漸進。告知家中環(huán)境及用物的準備，避免屈髖＞90°的動作，防止假體脫位。高齡患者體質(zhì)弱，應加強營養(yǎng)，多食優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素等食物。囑其門診定期復查。

綜上所述，F(xiàn)TS是近年興起的以維護患者圍術期病理生理相對穩(wěn)定的系列臨床技術與手段，可減低患者應激反應和臟器功能障礙，大幅度縮短完全康復所需時間［10］。但FTS理念的實現(xiàn)非某一種方法的結果，只有多種優(yōu)化方法的合理組合才能產(chǎn)生良好的效果。圍術期的整體護理在高齡人工髖關節(jié)置換患者FTS中是不可缺少、至關重要的一環(huán)，圍術期護理的好壞直接關系到患者能否快速康復。臨床工作中，只有醫(yī)生護士同時重視快速康復理念，患者才能得到最佳治療效果。

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