中藥飲片處方不合理問題分析及干預(yù)對(duì)策

鄭東旭

（貴州省福泉市第一人民醫(yī)院中藥房，貴州 福泉 550500）

中藥飲片相比于西藥，配方靈活，針對(duì)個(gè)體差異，療效更全面。但是，中藥飲片處方存在的不合理用藥，不僅會(huì)影響臨床療效，而且可能造成不良反應(yīng)，甚至危及患者生命安全[1]。對(duì)此，本文通過實(shí)踐，探討研究了中藥飲片處方不合理問題及干預(yù)對(duì)策，現(xiàn)進(jìn)行如下綜述。

1 中藥飲片

中藥飲片，指中藥材依照中醫(yī)藥理論、中藥炮制方法，經(jīng)過加工炮制，所得的中藥，可直接用于中醫(yī)臨床[2]。《藥典》則將飲片進(jìn)行如下定義：飲片指經(jīng)過加工炮制的中藥材，可直接用于調(diào)配或制劑[3]。

目前，中藥飲片種類繁多，且規(guī)格不一，常見的有8種：①極薄片：厚度低于0.5 mm。②薄片：厚度為1～2 mm。③厚片：厚度為2～4 mm。④斜片：厚度為2～4 mm。⑤直片：也稱順片，厚度為2～4 mm。⑥絲：分為細(xì)絲與寬絲，細(xì)絲寬度為2～3 mm，寬絲寬度為5～10 mm。⑦段：包括短段與長(zhǎng)短，短段長(zhǎng)度為5～10 mm，長(zhǎng)段長(zhǎng)度為10～15 mm。⑧塊：即邊長(zhǎng)為8～12 mm的立方塊或長(zhǎng)方塊[4]。

2 中藥飲片處方不合理問題

如今，中藥飲片在臨床得到廣泛應(yīng)用，與此同時(shí)，中藥飲片處方不合理現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，對(duì)臨床用藥造成不同程度上的影響，增加用藥風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，甚至威脅患者生命。在此，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，從以下幾方面，分析中藥飲片處方的不合理問題。

2.1 診斷不規(guī)范

第一，處方未寫中醫(yī)診斷。

第二，處方上，未寫中醫(yī)證型的。部分中藥飲片處方上，僅僅標(biāo)有病名，未標(biāo)注病種，由于不同證型患者表現(xiàn)不同，治療藥物也不同，若未根據(jù)證型對(duì)癥給藥，難以達(dá)到理想療效，甚至加重病情。對(duì)此，處方上，應(yīng)明確標(biāo)注證型[4]。例如，感冒包括氣虛、風(fēng)熱、風(fēng)寒等證型。

第三，用藥與診斷不符。多見于單味藥中，例如，腎結(jié)石治療中，應(yīng)用番瀉葉，此藥適用于熱結(jié)便秘，對(duì)腎結(jié)石無(wú)明顯效果。

2.2 用藥味數(shù)偏多

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)的是辨證施治，不是中藥味數(shù)越多越好，味數(shù)過多，不一定能達(dá)到最佳治療效果，卻造成藥材資源的浪費(fèi)，同時(shí)也可能導(dǎo)致不良反應(yīng)等現(xiàn)象的發(fā)生。

2.3 用藥劑量過大

臨床發(fā)現(xiàn)，大部分患者對(duì)中藥了解較少，普遍存在“中藥劑量越大，療效越好”的錯(cuò)誤認(rèn)知。實(shí)際上，中藥飲片處方中，應(yīng)嚴(yán)格控制藥物劑量，根據(jù)每味藥的性能、功效，基于相互作用分析，調(diào)整不同藥物的用量。因?yàn)橛盟巹┝窟^大，不僅會(huì)影響療效，而且可能引發(fā)毒性反應(yīng)[2]。例如，肉桂過量使用，可導(dǎo)致血尿。

2.4 毒性藥物不合理使用

關(guān)于毒性藥物，使用不合理現(xiàn)象較為常見，適量應(yīng)用，療效較佳，但過量使用可能出現(xiàn)中毒反應(yīng)。例如，苦杏仁，過量應(yīng)用，可引起惡心、頭暈等癥狀，嚴(yán)重時(shí)，可導(dǎo)致意識(shí)不清、呼吸微弱等，甚至死亡。

2.5 煎服方法錯(cuò)誤

中藥飲片，煎煮時(shí)間、方法不同，會(huì)影響中藥的有效成分。例如，含揮發(fā)性的薄荷要后下，久煎藥效下降的鉤藤要后下；對(duì)于質(zhì)地堅(jiān)硬、有效成分不宜煎出的礦石貝殼類，需打碎后先煎，毒劇藥附子宜先煎，去除毒性；含毛絨的旋復(fù)花布包煎，以免刺激咽喉；關(guān)于中藥服用，一日用藥次數(shù)及一次用藥劑量是影響藥效的重要因素，特別是單味藥。因此，中藥飲片處方上，需詳細(xì)標(biāo)明分服次數(shù)與每次劑量[5]。

3 干預(yù)對(duì)策

中藥飲片體現(xiàn)了中醫(yī)臨床辨證施治，而中藥飲片處方是中醫(yī)用藥的精華所在。對(duì)于中藥飲片處方中的不合理問題，臨床上，需予以重視，采取一系列措施，解決不合理問題，提高中藥飲片處方合理性，確保藥物療效。

醫(yī)院管理者提高對(duì)中藥合理用藥的認(rèn)識(shí)，健全或完善中藥處方點(diǎn)評(píng)制度，細(xì)化點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。定期組織專家對(duì)中藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，尤其對(duì)不合理處方，找出存在的問題。及時(shí)通過科室會(huì)議、內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)等形式將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果及時(shí)給各科室進(jìn)行反饋。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在很多醫(yī)師中存在錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為中藥作用起效慢，不良反應(yīng)少，缺乏中藥正確用藥的認(rèn)識(shí)[3]。因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)中藥正確用藥的宣傳。包括用法用量、配伍禁忌等。

3.1 加大培訓(xùn)力度

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的培訓(xùn)。醫(yī)院定期組織對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)及中藥處方規(guī)范性培訓(xùn)。尤其是不合格處方較多的醫(yī)師，更應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)性培訓(xùn)，以提高其對(duì)中藥的正確認(rèn)識(shí)。相關(guān)部門定期或不定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)中藥飲片相關(guān)知識(shí)，熟練掌握中藥飲片適應(yīng)癥、禁忌癥、使用劑量、服用方法、注意事項(xiàng)等，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)能力。同時(shí)，加強(qiáng)職業(yè)道德教育，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員責(zé)任意識(shí)，秉承著嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真、負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，以飽滿的熱情，投入至工作中去，高效開展日常工作，確保中藥飲片處方質(zhì)量，提高用藥合理性與安全性[4]。另外，完善獎(jiǎng)懲制度，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性與主動(dòng)性，不定期抽查，對(duì)于表現(xiàn)優(yōu)秀的給予表?yè)P(yáng)、鼓勵(lì)，表現(xiàn)差的適當(dāng)懲罰，并將考核作為晉升、深造、績(jī)效的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員工作積極性與主動(dòng)性，督促醫(yī)護(hù)人員自主學(xué)習(xí)，不斷提升自我。

3.2 完善中藥飲片處方制度

根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，分析中藥飲片處方存在的問題，總結(jié)教訓(xùn)與經(jīng)驗(yàn)，制定可行的管理制度，規(guī)范中藥飲片處方管理。同時(shí)，加大監(jiān)察力度，一旦發(fā)現(xiàn)問題或不足，及時(shí)糾正，提出改正意見，提高用藥安全性與合理性。另外，結(jié)合醫(yī)院特色，根據(jù)現(xiàn)有處方管理制度，進(jìn)一步完善中藥飲片處方管理規(guī)范，不合理處方立即退回至醫(yī)師處，醫(yī)師更改合理后方可計(jì)價(jià)調(diào)配[5]。

3.3 發(fā)揮藥師的用藥指導(dǎo)作用

加強(qiáng)臨床藥學(xué)服務(wù)工作，藥師應(yīng)定期深入門診、病房，參與臨床用藥過程，對(duì)醫(yī)師的用藥進(jìn)行指導(dǎo)[6]。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)處方的審核，對(duì)不合理處方存在的問題進(jìn)行記錄，并及時(shí)反饋至相關(guān)科室。

3.4 毒性藥物控制

加強(qiáng)管理毒性藥物，毒性藥物使用或超常量應(yīng)用情況，需醫(yī)師簽名，并將詳細(xì)情況告知患者，患者同意后方可用藥。

3.5 加大監(jiān)察力度

一方面，加大宣傳力度，向醫(yī)護(hù)人員宣傳中藥飲片處方常見不合理現(xiàn)象與危害，引起醫(yī)護(hù)人員的重視。另一方面，加大監(jiān)察力度，不定期抽查，一旦發(fā)現(xiàn)中藥飲片處方不合理現(xiàn)象，及時(shí)反饋至科室、個(gè)人，并提出修改意見。

3.6 建立督導(dǎo)考核機(jī)制

醫(yī)院除定期組織專家對(duì)處方進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)外，還應(yīng)進(jìn)一步完善考核機(jī)制，將中藥處方的不合格率與績(jī)效掛鉤。同時(shí)藥劑科應(yīng)及時(shí)收集中藥的用藥信息，如毒副作用、不良反應(yīng)等，并及時(shí)通知臨床醫(yī)生，以引起其重視[6]。

4 小 結(jié)

中藥飲片，在臨床應(yīng)用較為廣泛，而同時(shí)，中藥飲片處方不合理現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，在一定程度上，影響了藥物療效，延誤病情，甚至引發(fā)不良反應(yīng)，加重患者病情，甚至威脅患者生命。因此，臨床上開具中藥處方時(shí)，應(yīng)以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，綜合分析患者病情，擬定中藥飲片處方，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，確保處方合理，最大程度發(fā)揮藥物療效，讓患者早日康復(fù)?？傊兴幪幏降牟缓侠韱栴}廣泛存在，是諸多因素綜合作用的結(jié)果。醫(yī)院應(yīng)從健全規(guī)范中藥處方制度及標(biāo)準(zhǔn)開始，通過建立督導(dǎo)考核機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生和藥師的培訓(xùn)，深入臨床藥學(xué)服務(wù)工作等措施，以保證中藥用藥的合理性。

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