Ensite Velocity指導(dǎo)下治療特發(fā)性右心室流出道室早

馬瑞芳，張 葉，張玲玲，王 方

（山西省運(yùn)城市第一醫(yī)院，山西 運(yùn)城 044000）

右室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）起源的室性早搏占特發(fā)性室性早搏85%以上，是臨床中常見的心律失常。多數(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，臨床預(yù)后通常較良好。但嚴(yán)重者可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，心功能減退，甚至少數(shù)患者有猝死風(fēng)險(xiǎn)[1]。對(duì)藥物治療無(wú)效或不能耐受藥物治療者，導(dǎo)管射頻消融是一種安全、高效的方法[2]。以往的射頻消融通常在X線透視完成，X線指導(dǎo)下的射頻消融導(dǎo)管定位不夠精確，X線曝光時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員及患者造成危害。本研究探討了在Ensite Velocity指導(dǎo)下治療特發(fā)性右心室流出道室早的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2012年1月～2017年1月收治的住院病人，診斷為頻發(fā)室性早搏，且體表心電圖提示起源于右室流出道，并行射頻消融手術(shù)的患者共41例為研究對(duì)象。入院后進(jìn)行病史詢問、體格檢查、生化檢查、12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖等檢查。

入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）室早QRS波呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形伴電軸右偏；（2）Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)呈高幅R波，avR導(dǎo)聯(lián)主波向下；（3）V1或V2導(dǎo)聯(lián)R波寬度指數(shù)＜0.5和R波振幅指數(shù)＜0.3。患者體表心電圖符合上述3條者，可診斷為右室流出道室早。并且Holter示24小時(shí)室早次數(shù)≥10000次或占24小時(shí)總心搏比例≥20%。

排除疾?。海?）器質(zhì)性心臟疾?。唬?）系統(tǒng)性全身疾??；（3）水電解質(zhì)紊亂引起的室早患者。（4）導(dǎo)管消融靶點(diǎn)并非位于右室流出道。

對(duì)入選的41例患者分為觀察組及對(duì)照組。其中觀察組組22人，對(duì)照組19人。

觀察組男10例，女12例。平均年齡（43.57±18.47）歲。對(duì)照組男9例，女10例。平均年齡（35.90±9.92）歲，兩組患者性別、年齡組成上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 EnSite Velocity組

在局麻下以SELDING'S穿刺法，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈插入一根6F冠狀竇電極至冠狀靜脈竇，從右股靜脈插入1根6F四極電生理導(dǎo)管至右心室，右股靜脈插入1根8F四極電生理導(dǎo)管放置Safire導(dǎo)管（美國(guó)圣猶達(dá)公司）為標(biāo)測(cè)、消融導(dǎo)管，對(duì)右室流出道行三維建模，術(shù)中局部激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)、單極電圖標(biāo)測(cè)和起搏標(biāo)測(cè)相結(jié)合的方法尋找室性期前收縮靶點(diǎn)；激動(dòng)標(biāo)測(cè)消融導(dǎo)管記錄的局部電位至少領(lǐng)先體表心電圖室性期前收縮QRS波起始點(diǎn)20 ms。然后在最早的心室激動(dòng)點(diǎn)行起搏標(biāo)測(cè)，以起搏與自然發(fā)作的室性期前收縮12導(dǎo)聯(lián)心電圖中≥11個(gè)導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)完全相同的部位作為消融靶點(diǎn)。單極電圖是指單極導(dǎo)聯(lián)局部電位成QS型；設(shè)置溫控模式，溫度55度，功率在間隔部為30～40 W，游離壁20～30W，時(shí)間120～180s。

在最佳靶點(diǎn)試放電10～20 s，放電過程中出現(xiàn)室早消失或出現(xiàn)短陣同形態(tài)室速，則連續(xù)放電達(dá)60～90 s。

1.2.2 常規(guī)組

在局麻下以SELDING'S穿刺法，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈插入一根6F冠狀竇電極至冠狀靜脈竇，從右股靜脈插入1根6F四極電生理導(dǎo)管至右心室，右股靜脈插入1根8F四極電生理導(dǎo)管放置溫控消融導(dǎo)管（美國(guó)強(qiáng)生公司）至右室流出道。所有入選患者均采用激動(dòng)順序與起搏標(biāo)測(cè)兩者結(jié)合的標(biāo)測(cè)方法以確定最佳的消融靶點(diǎn)：起搏標(biāo)測(cè)的標(biāo)測(cè)部位室性早搏形態(tài)與自發(fā)室性早搏的形態(tài)在體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖上的形態(tài)相同為消融靶點(diǎn)，激動(dòng)標(biāo)測(cè)體表QRS波起點(diǎn)提前大于20 ms以上。使用強(qiáng)生溫控消融導(dǎo)管對(duì)消融靶點(diǎn)進(jìn)行射頻消融，設(shè)置溫控模式，溫度55度，功率在間隔部為30～40 W，游離壁20～30 W，時(shí)間120～180 s。在最佳靶點(diǎn)試放電10～20s，放電過程中出現(xiàn)室早消失或出現(xiàn)短陣同形態(tài)室速，則連續(xù)放電達(dá)60～90 s。

1.2.3 消融成功指標(biāo)

（1）即刻成功標(biāo)準(zhǔn)：消融后室性期前收縮消失，觀察30 min后室性期前收縮未恢復(fù)，同時(shí)給予靜脈滴注異丙腎上腺素誘發(fā)。（2）遠(yuǎn)期成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后6個(gè)月復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖，室性期前收縮總數(shù)較術(shù)前減少90%以上，室性期前收縮相關(guān)癥狀明顯改善。

1.2.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后每個(gè)月至門診復(fù)診，連續(xù)3個(gè)月。隨后3個(gè)月隨訪1次。隨訪期間如有心悸、胸悶等不適就近醫(yī)院行心電圖檢查明確。以相關(guān)癥狀、心電圖及24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖作為消融成功的隨訪標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組的手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間、放電次數(shù)、手術(shù)即刻成功率、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n），百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

室性早搏起源位置，41例患者前間隔8例，中間隔24 例，后間隔5例，前游離壁2例，后游離壁2例。術(shù)中觀察組平均X線照射時(shí)間為（5.1±2.2）min，手術(shù)時(shí)間為（78.5±10.5）min。對(duì)照組平均X線照射時(shí)間為（25.4±1.6）min，手術(shù)時(shí)間為（101.8±18.4）min。觀察組X線照射時(shí)間顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），兩組手術(shù)時(shí)間比較差異顯著性（P＜0.05）。放電次數(shù)觀察組（3.5±1.2）次，對(duì)照組（8.1±2.6）次，觀察組明顯小于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組患者22例，成功22例，對(duì)照組患者19例，成功18例，1例消融后仍有室性早搏，擇期使用EnSite Velocity標(biāo)測(cè)后消融成功。余患者觀察30 min同時(shí)靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素均未出現(xiàn)室性早搏。即刻成功率兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），隨訪3～6月后，行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，復(fù)發(fā)室性早搏＞10000次/24 h，為手術(shù)失敗。觀察組無(wú)復(fù)發(fā)，對(duì)照組有3例復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)率兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。復(fù)發(fā)患者用EnSite Velocity標(biāo)測(cè)后消融成功，繼續(xù)隨訪6個(gè)月后無(wú)復(fù)發(fā)。兩組均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討 論

研究[3]表明來源于右室流出道室早的射頻消融治療優(yōu)于藥物治療，射頻消融已成為頻發(fā)室性早搏的重要治療選擇。然而以往的射頻消融主要是在X線下完成的。在X線的透視下定位消融導(dǎo)管的移動(dòng)，通過激動(dòng)標(biāo)測(cè)或起搏標(biāo)測(cè)確定消融靶點(diǎn)，然后進(jìn)行消融操作。X線帶來的電離輻射對(duì)皮膚、生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、晶狀體、甲狀腺等均有不同程度影響，甚至增加腫瘤的發(fā)生率[4]，尤其是兒童與孕婦、免疫功能低下的患者對(duì)X線損傷會(huì)更加敏感[5]。除此之外，術(shù)者長(zhǎng)期鉛衣負(fù)重使脊柱及膝關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生率明顯增加。X線指導(dǎo)下的消融同一時(shí)間只能提供心臟的二維結(jié)構(gòu)，無(wú)法判斷導(dǎo)管所在的精確位置。二維標(biāo)測(cè)方法行室性心律失常射頻消融不僅耗時(shí)長(zhǎng)，而且成功率較低、復(fù)發(fā)率高。隨著三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在臨床上的廣泛應(yīng)用，室性心律失常射頻消融取得新的突破，尤其在復(fù)雜、疑難的心律失常治療中有著重要的地位。 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在心臟解剖結(jié)構(gòu)和心律失常定位方面具有明顯的優(yōu)越性。Ensite Velocity系統(tǒng)能動(dòng)態(tài)顯示導(dǎo)管的空間位置，并且有“記憶”和連續(xù)采點(diǎn)功能，利用標(biāo)測(cè)電極在心臟的內(nèi)膜表面的移動(dòng)進(jìn)行連續(xù)采集樣點(diǎn)[6]，可同時(shí)進(jìn)行建模和標(biāo)測(cè)，采集局部電壓信息、激動(dòng)時(shí)間、激動(dòng)頻率等信息，并把采集到的資料以不同顏色的方式在構(gòu)建的三維模型上顯現(xiàn)。對(duì)已經(jīng)放電消融的部位可作準(zhǔn)確的標(biāo)記，降低靶點(diǎn)標(biāo)測(cè)時(shí)間及重復(fù)或無(wú)效放電。本研究進(jìn)一步表明了使用Ensite Velocity系統(tǒng)不僅減少了手術(shù)時(shí)間及X線曝光時(shí)間，還能更準(zhǔn)確、有效地確定消融靶點(diǎn)，避免重復(fù)、無(wú)效放電，提高手術(shù)成功率，減少?gòu)?fù)發(fā)率。

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