新生兒缺氧缺血性腦病35例臨床分析

溫啟朝

（廣西南寧市上林縣人民醫(yī)院體檢科，廣西 南寧 530500）

新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）是圍產(chǎn)期新生兒最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，不僅可引起圍產(chǎn)期新生兒死亡，而且是新生兒期以后造成傷殘兒童主要原因之一。現(xiàn)將1995年至1998年6月在我院兒科住院的35例HIE總結(jié)分折如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男20例，女15例，早產(chǎn)兒l7例，足月兒25例，過產(chǎn)期兒3例。體重＜2500 gl2例，2500～4000 g20例，＞4000 g3例。均有宮內(nèi)缺氧或產(chǎn)時(shí)室息史，其中胎盤早剝1例，胎盤前置2例，胎盤功能不全2例，妊高癥3例，臍帶脫垂2例，臍帶繞頸1例，臍帶擔(dān)轉(zhuǎn)4例；產(chǎn)程延長(zhǎng)l2例，產(chǎn)時(shí)吸入羊水6例，產(chǎn)傷2例。入院重日齡均＜24小時(shí)，出生5分鐘Apgar評(píng)分0～3分14例，4～7分2l例。HIE的診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床分度根據(jù)[1]。35例HIE患兒，輕度11例，中度19例，重度5例，均不伴有重癥肺炎。

1.2 臨床表現(xiàn)

有意識(shí)狀態(tài)改變；表現(xiàn)興奮激惹11例，嗜睡19例，昏迷5例；青紫5例；四肢肌張力減弱5例，增強(qiáng)7例；擁抱反射弱l7例，消失5例；吸吮反射減弱23例，消失5例；呼吸節(jié)律不規(guī)則9例，呼吸衰弱2例；瞳孔變大或大小不等3例；前閉飽滿或緊張9例；驚厥29例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢査

血常規(guī)檢査：＜130 g/L8例，l30～150＜9/l；7例，＞150 g/L20例，WBC15～20×109/L20例，＞20×109/Ll0例；PLT正常35例；35例BT、CT均正常。血生化檢査：血鉀偏低2例（3.2 mmol/L、3.3 mmol/L），血鈉偏低5例（＜130 mmo1/L），血氯偏低5例（＜98 mmol/L），血鈣＜ 2.00 mmol/L5例，血鎂＜0.75 mmol/L2例，CO2-CP＜l8 mmo1/L25例，35例血磷、尿素氮、肌酐、血糖均正常。

1.4 治療

①給氧，保持呼吸道通暢。②限制液量，最初3天液體擬人量限制在60～80 ml/kg.d，用10%葡萄溶液靜滴，葡萄糖擬入量10～12 g/kg.d。③降顱壓，甘露醇0.25～0.5 g/kg/次，每6～8小時(shí)l次，2至5天停用。適當(dāng)聯(lián)用速尿、地塞米松。④根據(jù)血生化，糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂。⑤控制驚厥，首先苯巴比妥，負(fù)荷量20 mg/kg，仍不止，每隔20分鐘追加5 mg/kg，維持量5 mg/kg.d，維持至驚厥控制，頑固驚厥可加用安定靜注或水合氯醛灌腸。有低鈣者給予補(bǔ)充葡萄糖酸鈣。⑥支持療法，使用能量合劑，有貧血者輸新鮮血，常規(guī)應(yīng)用抗生素防治感染。⑦病情穩(wěn)定后，加用腦活素（2 mg/日），胞二磷膽堿（100 mg/日），細(xì)胞色素C（15 mg/日）等改善腦細(xì)胞代謝，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。

1.5 轉(zhuǎn)歸

本組治愈24例，好轉(zhuǎn)9例，死亡2例（均于入院24小時(shí)內(nèi)死于中樞性呼吸衰竭），治愈率68.57%，好轉(zhuǎn)率25.71%，死亡率5.71%，存活者住院平均l5天，最長(zhǎng)40天，最短7天。出院6個(gè)月后隨訪9例（重、中度），有后遺癥6例，其中繼發(fā)性癲癇4例，腦性癱瘓2例，致殘率17.14%。

2 討 論

2.1 診斷方面

新生兒缺氧缺血性腦病是指在圍產(chǎn)期室息導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害，臨床出現(xiàn)一系列腦病的表現(xiàn)[2]。大多數(shù)的HIE根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)都可以診斷。本組35例均具有明確的圍產(chǎn)期缺氧史，臨床表現(xiàn)均有異常神經(jīng)癥狀，常伴有驚厥。根據(jù)臨床HIE分度，35例：輕度HIE11例（均治愈），中度19例，重度5例。有條件的，主張作頭顧B超或CT檢查，頭頻CT可全面、準(zhǔn)確、定量了解頗內(nèi)情況，已作為HIE診斷和預(yù)后評(píng)估的重要手段。但基層醫(yī)院因經(jīng)濟(jì)、條件有限，難以開展。本組病人未能進(jìn)行頭頻CT檢査，所以診斷以臨床表現(xiàn)進(jìn)行分度。

2.2 治療方面

本病主要是綜合治療。本組9例，經(jīng)綜合處理后，入院當(dāng)天（24小時(shí)內(nèi)），即轉(zhuǎn)安靜，呼吸平穩(wěn)，其中3例驚厥緩解。病重的HIE常發(fā)驚厥，本組有29例出現(xiàn)驚厥，占82.9%。頻繁的驚厥可加重缺氧缺血，使呼吸道分泌物增加，不易排出，易并發(fā)肺炎，也加重腦水腫，致死亡率和后遺癥發(fā)生率增加。本組8例驚原嚴(yán)重，其中2例死亡，6例有后遺癥?？刂企@厥和降顧內(nèi)壓是HIE治療中主要對(duì)癥治療。止痙藥，首選苯巴比妥，苯巴比妥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有保護(hù)作用，它能抑制腦代謝，可使腦耗氧量減少，還能消除自由基。本組26例應(yīng)用苯巴比妥，15例應(yīng)用苯巴比妥1次后驚厥停止。應(yīng)用苯巴比妥次數(shù)最多達(dá)9次，最大總量達(dá)240 mg。9例加用安定，7例加用水化氯醛。我們認(rèn)為苯巴比妥結(jié)合安定及水化氯醛止痙效果良好。降低顱內(nèi)壓，改善腦水腫是減輕和減少HIE后遺癥關(guān)鍵措施之一。新生兒應(yīng)用甘露醇時(shí)應(yīng)慎重，過早或過分使組織脫水，可促進(jìn)顱內(nèi)出血發(fā)生。通常在出生24小時(shí)后應(yīng)用甘露醇（此時(shí)已用過維生素K或其他止血?jiǎng)?。但?yán)重驚厥者在用維生素K或止血?jiǎng)┖?，即?yīng)用甘露醇，但劑量宜偏?。?.25 g/kg.次）。本組33例（除2例死亡外），均應(yīng)用甘露醇，療程最短2天，最長(zhǎng)5天，33例均沒有出現(xiàn)應(yīng)用甘露醇后突然病情加重現(xiàn)象。HIE患兒血中自由基增多，加重及參與缺氧缺血，所致的腦組織損傷，使用抗自由基劑，如：維生素E、大劑量維生素C（500 mg/kg）、復(fù)方丹參液、地塞米松，可減輕腦損傷，改善預(yù)后；應(yīng)用腦代謝激活劑，如胞二磷膽堿、腦活素，可改善神經(jīng)癥狀和減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[3]。國(guó)內(nèi)報(bào)道在24小時(shí)內(nèi)盡早行高壓氧治療，有利于迅速減輕或阻斷腦水腫發(fā)展，避免缺氧對(duì)腦細(xì)胞的再次打擊，以減少后遺癥的發(fā)生并促進(jìn)蘇醒，提高療效。本院尚未開展，有待完善。目前對(duì)HIE無特效治療情況下，早期綜合治療可提高療效，縮短病程，降低死亡率和后遺癥發(fā)生率。

2.3 預(yù)后方面

輕度HIE經(jīng)及時(shí)有效治療后，一般預(yù)后良好，本組輕度HIE 患兒l1例均恢復(fù)正常。中度HIE19例有后遺癥3例（致殘率15.78%），繼發(fā)性癲癇3例。重度HIE5例，死亡2例（死亡率40%），存活3例，均有后遺癥：腦性癱瘓2例，繼發(fā)性癲癇l例。提示重度HIE預(yù)后不良，重癥者死亡率及致殘率高，存活患兒常有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

2.4 預(yù)防方面

目前治療本病無特殊有效措施，強(qiáng)調(diào)早期治療，更強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性，主張產(chǎn)科和兒科從兩方面合作。①加強(qiáng)宮內(nèi)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及時(shí)處理，選擇最佳方式結(jié)果分娩。②對(duì)重癥窒息患者要采用 ABCDE 新復(fù)蘇方案正確復(fù)蘇，力爭(zhēng)在5分鐘內(nèi)建立有效呼吸和完善的循環(huán)功能[4]。近年來，我院已實(shí)有新生兒科醫(yī)生進(jìn)入產(chǎn)科。對(duì)減少HIE尤其重癥HIE的發(fā)生有一定意義。

[l] 羅 惠,拜福蘭.新生兒缺氧缺血性腦病227例[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版).2016.10(7):127.

[2] 尹崇蘭,新生兒缺血缺氧性腦病發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究[J].中國(guó)婦幼健康研究,2017,28(6):630-631+635.

[3] 李少寧.初生兒缺氧缺血性腦病的相關(guān)急救分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志.2016,36(9):431.

[4] 任雪軍.新生兒缺氧缺血性腦病的臨床分度與腦電圖異常程度的關(guān)系[J].安徽醫(yī)藥,2015,(01):134-135.