心腦血管疾病無(wú)創(chuàng)中西醫(yī)評(píng)估方法的進(jìn)展

陳 輝，張志楓*，許家佗，屠利平，崔 驥，胡曉娟，朱麗萍

（上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 2000000）

心腦血管疾病是心臟血管和腦血管疾病的統(tǒng)稱(chēng)，泛指由于高脂血癥、血液黏稠、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等所導(dǎo)致的心臟、大腦及全身組織發(fā)生的缺血性或出血性疾病。隨著我國(guó)邁入中等收入國(guó)家，物質(zhì)生活的逐漸富裕，隨著生活節(jié)奏的加快以及農(nóng)村的城市化 ，我國(guó)以靜坐、腦力勞動(dòng)為主要工作方式的人口仍然在逐步增加，其心腦血管疾病發(fā)病年齡還會(huì)進(jìn)一步提前。

總體上看，我國(guó)心腦血管病患病率及死亡率仍處于上升階段.心血管病死亡率居首位，高于腫瘤和其他疾病，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，特別是農(nóng)村，近幾年來(lái)心血管病死亡率持續(xù)高于城市水平。心腦血管病住院總費(fèi)用也在快速增加，我國(guó)心血管疾病負(fù)擔(dān)日漸加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，防治心血管病刻不容緩[1]。因此，及早發(fā)現(xiàn)心腦血管等疾病的發(fā)生，對(duì)及時(shí)預(yù)防、治療心腦血管疾病有重大的意義。

1 心腦血管疾病的西醫(yī)評(píng)估方法

1.1 超聲檢查

超聲檢測(cè)是診斷早期心血管病變的一個(gè)有效手段。血管外超聲檢測(cè)：血管外超聲成像檢測(cè)無(wú)創(chuàng)且重復(fù)性好，主要有髂動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈多普勒超聲檢查，上肢動(dòng)脈多普勒超聲檢查，頸動(dòng)脈超聲檢查。頸動(dòng)脈超聲檢查能有效地對(duì)頸動(dòng)脈硬化的受損情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，可為預(yù)防心腦血管疾病提供客觀依據(jù)，對(duì)心血管事件如心肌梗死等疾病發(fā)生有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值[2]。近年超聲影像學(xué)研究認(rèn)為頸部血管超聲可以發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈硬化的早期指證，從而更早期的治療預(yù)防冠心病發(fā)作[3]。臨床上通過(guò)彩色多普勒超聲成像技術(shù)檢測(cè)勁動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT），來(lái)確定有無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。目前一般認(rèn)為正常的情況下IMT值＜1.0 mm，IMT在1.0～1.2 mm為內(nèi)膜增厚，1.2～1.4 mm偉斑塊形成＞1.4 mm判斷為頸動(dòng)脈狹窄。楊錦茹等人認(rèn)為頸動(dòng)脈IMT與動(dòng)脈順應(yīng)性之間存在線(xiàn)性關(guān)系，可作為早期評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化的指標(biāo)[3]。

超聲心動(dòng)圖：M型超聲心動(dòng)圖和二維超聲心動(dòng)圖可實(shí)時(shí)觀察心臟和大血管結(jié)構(gòu)，對(duì)心包積液、心肌病、先天性心臟病、各種心瓣膜病、急性心肌梗死的并發(fā)癥、心腔內(nèi)附壁血栓形成等有重要診斷價(jià)值[4]。對(duì)冠心病、心包疾患、高血壓性心臟病、肺心病、人工瓣膜隨訪(fǎng)、大血管疾患也有輔助診斷價(jià)值[5]。多普勒超聲可探測(cè)血流速度和血流類(lèi)型，因而對(duì)有分流和返流的心血管疾病診斷幫助很大，還能較準(zhǔn)確地提供左室收縮和舒張功能的定量數(shù)據(jù)[6]。

1.2 心電圖檢查

心電圖分為普通心電圖（ECG）和動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生的電活動(dòng)變化圖形的技術(shù)[7]。心電圖是臨床最常用的檢查之一，應(yīng)用范圍包括：記錄人體正常心臟的電活動(dòng)，幫助診斷心律失常，幫助診斷心肌缺血、心肌梗死及部位，診斷心臟擴(kuò)大、肥厚，判斷藥物或電解質(zhì)情況對(duì)心臟的影響，判斷人工心臟起搏狀況[8-9]。

1.3 CT和MRI檢查

多層CT可用于單層螺旋CT受限制或者不能應(yīng)用的方面，如心臟成像、器官灌注成像及血管多期相研究[10]。心血管系統(tǒng)MRI檢查，可獲得清晰的心臟大血管解剖圖像及血流情況[11]。局限性和不足之處有；成像較慢，檢查耗時(shí)較長(zhǎng)；設(shè)備昂貴、檢查費(fèi)用高。

1.4 脈搏波傳導(dǎo)速度檢測(cè)（PWV）

大動(dòng)脈每次接受心臟博出70 mL血液，以一定速度向外周血管傳播形成的沖擊波稱(chēng)為脈搏波，脈搏波 在動(dòng)脈內(nèi)的傳導(dǎo)速度稱(chēng)作PWV。臨床上常用測(cè)量PWV的方法主要有兩種，即臂踝脈搏波速度（baPWV）和頸股脈搏波速度（cfPWV）[12]。已有研究表明cfPWV與主動(dòng)脈僵硬度的增加具有相關(guān)性，對(duì)于預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生具有重要意義。cfPWV是目前檢測(cè)主動(dòng)脈僵硬度及預(yù)測(cè)心腦血管事件的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其臨床操作需要暴露患者腹股溝區(qū)域，故應(yīng)用受到一定的限制。baPWV與cfPWV良好的相關(guān)性，baPWV主要反映的是大動(dòng)脈和中動(dòng)脈的彈性功能，也反映部分周?chē)⌒詣?dòng)脈的僵硬度。其最大優(yōu)勢(shì)在于其測(cè)量方式較cfPWV簡(jiǎn)單，因此臨床較常用的檢查方法為baPWV[13]。

PWV與冠心?。–HD）。Saito等人研究了大動(dòng)脈彈性與冠狀動(dòng)脈血流量之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與冠狀動(dòng)脈血流量正?；颊呦啾?，冠狀動(dòng)脈血流量減少的患者具有較高的baPWV值和較大的脈壓差，表明baPWV數(shù)值升高與冠狀動(dòng)脈血流量減少呈正相關(guān)[14]。

PWV與高血壓病。高血壓通過(guò)影響血管壁的結(jié)構(gòu)及功能而促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)展。在2007年歐洲高血壓指南中，PWV被作為評(píng)估高血壓病患者血管功能的指標(biāo)之一。吳志婷等人研究發(fā)現(xiàn)baPWV數(shù)值增加與血壓增高呈顯著正相關(guān)[15]。Li等人報(bào)道也指出，baPWV數(shù)值與收縮壓、舒張壓、年齡和心率、平均動(dòng)脈壓呈顯著正相關(guān)[16]。

PWV與腎病。Ishikawa等對(duì)328例存在尿微量清蛋白和無(wú)尿微量清蛋白的人群分別測(cè)定baPWV、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和動(dòng)態(tài)血壓（ABP），多元相關(guān)分析表明baPWV比IMT和ABP與尿微量清蛋白量有更明顯的關(guān)系，它與baPWV的關(guān)系是獨(dú)立于ABP與其他心血管危險(xiǎn)因素的[17]。尚源融研究發(fā)現(xiàn)肱-踝脈搏波傳導(dǎo)速度可作為慢性腎臟病患者動(dòng)脈硬化的早期評(píng)價(jià)指標(biāo)[18]。

PWV與糖尿病。糖尿?。―M）易并發(fā)大、中動(dòng)脈粥樣硬化及微血管病變。早期研究表明，對(duì)于2型糖尿病患者，baPWV與糖尿病血管病變有關(guān)，可以用于糖尿病血管并發(fā)癥危險(xiǎn)因子的評(píng)估[19]。

PWV與腦血管病。動(dòng)脈僵硬度增加是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素[20]。腦卒中患者動(dòng)脈僵硬度增加后血管反應(yīng)性降低，對(duì)血流沖擊的緩沖作用下降，致使血流對(duì)小血管的沖擊力和壓強(qiáng)增加，從而引起顱內(nèi)小血管損害。Gasecki等通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈PWV增加與急性缺血性腦卒中事件密切相關(guān)，而且PWV檢測(cè)還可評(píng)估亞臨床血管性腦損傷[21]。

1.5 光電容積波脈搏波法（PPG）

光電容積脈搏波法是根據(jù)外周血管的血液容積隨心臟搏動(dòng)而產(chǎn)生的脈動(dòng)性變化，再通過(guò)光電容積描記法（photoplethymography，PPG）獲得的容積脈搏波信號(hào)。容積脈搏血流中包含有血液流動(dòng)、心搏功能等諸多人體也血管系統(tǒng)的重要生理信息。同時(shí)，由于容積脈搏血流主要存在于外周血管中的微動(dòng)脈、毛細(xì)血管等微血管中，所以容積脈搏血流中同樣包含有豐富的微循環(huán)生理病理信息，是研究人體循環(huán)系統(tǒng)重要的信息來(lái)源。

羅志昌等人通過(guò)對(duì)容積脈搏血流模型的理論分析和臨床實(shí)際檢測(cè)，得出容積脈搏血流的波形特征能反映微循環(huán)的優(yōu)劣程度，并提出容積脈搏血流的波形特征系數(shù)K’來(lái)作為微循環(huán)優(yōu)劣的度量[22]。張伯英通過(guò)分析指端光電容積脈搏波峰形動(dòng)態(tài)變化來(lái)評(píng)估人體小動(dòng)脈和微動(dòng)脈血管緊張性和彈性，監(jiān)測(cè)微循環(huán)血流灌注變化，早期預(yù)測(cè)失血性休克的發(fā)生、發(fā)展，指導(dǎo)臨床液體復(fù)蘇治療[23]。袁肇凱等人通過(guò)對(duì)PPG信號(hào)和其他的一些檢測(cè)來(lái)探討冠心病血瘀證素的辨證規(guī)律和臨床病理特點(diǎn)[24]。

趙安等人基于光電容積脈搏波設(shè)計(jì)了一種便攜式動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙檢測(cè)儀。該檢測(cè)根據(jù)反應(yīng)性充血導(dǎo)致內(nèi)皮依賴(lài)性血管舒張的原理，評(píng)估動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙，有望應(yīng)用于動(dòng)脈亞臨床病變的研究、診斷和治療效果評(píng)價(jià)之中[25]。陸琤等人基于光電容積脈搏波的新型指標(biāo)能有效評(píng)價(jià)2型糖尿病患者心血管系統(tǒng)損傷程度[26]。

吳寶明等人并設(shè)計(jì)一種適用于家庭和社區(qū)診所的新型動(dòng)脈順應(yīng)性動(dòng)態(tài)檢測(cè)儀器，能夠更敏感地分辨動(dòng)脈亞臨床病變引起的動(dòng)脈彈性減退，比較好地解決了靜態(tài)檢測(cè)方法血壓依賴(lài)性造成的敏感性不足和需要血壓校正的問(wèn)題，有望在早期的動(dòng)脈亞臨床病變的診斷及監(jiān)測(cè)方面發(fā)揮作用[27]。季忠等人針對(duì)目前無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈彈性檢測(cè)存在檢測(cè)費(fèi)時(shí)，操作不便的問(wèn)題，研究一種基于PPG和彈性常數(shù)評(píng)估糖尿病患者動(dòng)脈彈性的檢測(cè)方法[28]。吳剛等人觀察足趾末端光電容積描記（PPG）和踝肱指數(shù)（ABI），評(píng)價(jià)下肢動(dòng)脈功能狀態(tài)，并與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。發(fā)現(xiàn)PPG和ABI是診斷下肢動(dòng)脈缺血的可靠無(wú)創(chuàng)指標(biāo)，可以為中醫(yī)辨證分型提供一定的客觀依據(jù)[29]。

2 心腦血管疾病的中醫(yī)評(píng)估方法

中醫(yī)學(xué)并沒(méi)有對(duì)心腦血管疾病單獨(dú)記載，但其涉及的各種病癥，例如“眩暈”“頭痛”“胸痹”“中風(fēng)”“腰痛”“腹痛”“水腫”“頭痛”“脫疽”“脈痹”等，從《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代就有詳細(xì)的敘述。

舌質(zhì)能客觀反映臟腑氣血津液的盛衰，舌苔的變化可以反映胃氣的存亡和邪氣的輕重，舌下脈絡(luò)的迂曲則可反映人體氣血瘀阻的情況。舌內(nèi)通臟腑，其變化直接反映內(nèi)臟的生理功能及病理狀況。舌質(zhì)、舌苔、舌態(tài)及舌下脈絡(luò)的變化是判斷臟腑寒熱虛實(shí)與盛衰的根本依據(jù)?！靶拈_(kāi)竅于舌，舌為心之苗”，說(shuō)明舌象的各種細(xì)微變化可以直接反映心臟的各種病理變化以及生理活動(dòng)。

通過(guò)對(duì)高血壓病人舌象變化的觀察，可以辨識(shí)高血壓病的寒熱虛實(shí)、輕重緩急，從而指導(dǎo)臨床辨證施治。舌苔舌質(zhì)的變化往往先于臨床癥狀而存在。因此，將舌診信息運(yùn)用于高血壓病的辨證施治，對(duì)高血壓的早期診斷、早期預(yù)警具有不可替代的作用[30]。而賈微[31]等人研究580例原發(fā)性高血壓患者，也發(fā)現(xiàn)舌苔以黃苔（89%）、薄苔（66.7%）出現(xiàn)的頻率最高，而膩苔（37.1%）和厚苔（37.1%）相對(duì)較少。

謝曉柳[32]等人觀察冠心病病人合并不同疾病病人舌底脈絡(luò)的長(zhǎng)短、粗細(xì)、顏色及迂曲程度等情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)論冠心病合并疾病的不同，其舌底脈絡(luò)均有不同程度的差異。孫靜[33]等人通過(guò)研究舌診的舌色、舌苔、舌形、舌下脈絡(luò)在冠心病在不同時(shí)期不同癥型的不同表現(xiàn)情況，探討舌象與冠心病之間存在的關(guān)系。舌診可以預(yù)判冠心病的急性發(fā)病原因，尤其是對(duì)待急性心肌梗死的判斷。

胡龍濤[34]等人發(fā)現(xiàn)中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)急性期患者的舌色以紫暗舌為主（48.3%）、舌下脈絡(luò)以增粗迂曲為主（69.0%），此乃瘀血阻滯、脈絡(luò)不通之征；舌體以胖大舌或齒痕舌為主（68.6%）、舌苔以白厚膩為主（49.2%），為脾氣不足、痰濁壅盛所致。陸華懿[35]等人采用病例對(duì)照研究，比較174例急性缺血性腦卒中病人和88例無(wú)腦卒中史的普通人群的舌象，發(fā)現(xiàn)急性缺血性腦卒中病人的舌苔苔質(zhì)與普通人群有顯著差異。

脈診是中醫(yī)臨床最具特色的一項(xiàng)診斷方法。脈象的形成與心臟、血管、氣血等密切相關(guān)。中醫(yī)脈診中常用的寸口診法可以看作是心臟搏動(dòng)所形成的脈搏波在橈動(dòng)脈處呈現(xiàn)的部位（深淺）、速度（快慢）、振幅（強(qiáng)度）、周期（節(jié)律性）和波形（形態(tài)）的綜合反映。通過(guò)檢測(cè)中醫(yī)脈象對(duì)應(yīng)的壓力脈圖獲得血管功能狀態(tài)、血管彈性等信息成為可能。

心律失常與脈象對(duì)應(yīng)關(guān)系中醫(yī)很早就記錄了脈象紊亂現(xiàn)象和心臟疾病之間的密切關(guān)系，心律失常導(dǎo)致臨床脈象變化體現(xiàn)在速度和節(jié)律兩方面，至數(shù)變化的脈象主要有遲、數(shù)、疾、脫等；節(jié)律變化的脈象主要有結(jié)、代、促、澀及雀啄、屋漏、解索、蝦游、釜沸等敗脈。

李甜[36]等人通過(guò)對(duì)高血壓患者142例進(jìn)行中醫(yī)脈圖檢測(cè)。發(fā)現(xiàn)高血壓弦脈脈圖參數(shù)改變，與全血黏度、血沉、紅細(xì)胞變形指數(shù)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)等具有相關(guān)關(guān)系，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高血壓弦脈組實(shí)證表現(xiàn)出現(xiàn)頻率高，而非弦脈組則以虛證的表現(xiàn)為主。脈圖可以作為高血壓中醫(yī)辨證的依據(jù)。尚倩倩[37]等人應(yīng)用ZBOX-Ⅰ型中醫(yī)脈象數(shù)字化分析儀記錄159例原發(fā)性高血壓病病患者和65例正常人的脈圖，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓病患者不同靶器官損害患者脈圖參數(shù)能反映其動(dòng)脈粥樣硬化、外周阻力增大的特點(diǎn)；原發(fā)性高血壓病患者靶器官損害數(shù)量增加，脈圖參數(shù)呈現(xiàn)相應(yīng)變化。中醫(yī)脈圖參數(shù)可為原發(fā)性高血壓病靶器官損害的診斷和防治提供參考。金濤[38]等人對(duì)66例中年女性原發(fā)性高血壓患者及20例健康中年女性進(jìn)行脈圖檢測(cè)，比較痰濕壅盛證組、肝火亢盛證組、陰虛陽(yáng)亢證組與健康對(duì)照組之間各脈圖時(shí)域參數(shù)的差異。發(fā)現(xiàn)大血管順應(yīng)性較差是肝火亢盛證和陰虛陽(yáng)亢證患者的病理生理基礎(chǔ)，肝火亢盛證患者尚伴有明顯的心臟射血增強(qiáng)，痰濕壅盛證患者主要存在外周阻力的升高。

李思潔[39]等人通過(guò)對(duì)60例冠心病患者脈象觀察發(fā)現(xiàn)，冠心病患者脈形最常見(jiàn)的分別為弦脈、結(jié)代脈、沉脈，與中醫(yī)的胸痹心痛的脈象認(rèn)識(shí)相匹配，冠狀動(dòng)脈狹窄程度與脈圖參數(shù)呈正相關(guān)。王鳳飛[40]等人研究冠心病住院病人98例，得出脈率可以作為冠心病早期診斷及冠脈病變程度的參考指標(biāo)，且平素脈率越快患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)越高。冠心病病人脈象以弦脈類(lèi)多見(jiàn)，冠心病病人的脈圖有一定的特異性、規(guī)律性、差異性。劉雪梅[41]等人觀察冠心病患者臨床治療前后脈圖變化的特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)冠心病患者經(jīng)治療后，press增大，t1、t5減小，h1值增大，U角增大并趨于正常值，可以為冠心病的療效評(píng)價(jià)提供客觀的依據(jù)。

3 展望和思考

中醫(yī)舌診、脈診歷史悠久，對(duì)于心血管系統(tǒng)疾病的舌象及脈象的研究，開(kāi)辟了中西醫(yī)結(jié)合研究心血管系統(tǒng)疾病的新方法，為舌象、脈象及其辨證、治療客觀化奠定了一定的基礎(chǔ)。由于舌診、脈診簡(jiǎn)便易行，對(duì)人體無(wú)創(chuàng)傷性痛苦，針對(duì)性較強(qiáng)，對(duì)臨床早期診斷，選用藥物，提高診療水平都具有重要的指導(dǎo)意義。

心腦血管病患者的治療方案取決于同時(shí)伴隨的危險(xiǎn)因素和靶器官損害的部位和數(shù)量。中醫(yī)舌診、脈診的客觀化、數(shù)字化研究為心腦血管靶器官損傷患者提供了可記錄和參考的數(shù)據(jù)，為早期預(yù)防和治療提供更加全面、可靠的參考依據(jù)。

然而由于舌象、脈象形成極為復(fù)雜，與心臟功能狀態(tài)、血管組織結(jié)構(gòu)、血管外的肌肉和皮膚組織、血液成分、特性等多種因素有關(guān)，涉及血流動(dòng)力學(xué)、微循環(huán)、以及呼吸、神經(jīng)組織等多個(gè)系統(tǒng)。因此還需要采用新技術(shù)、新方法，從各個(gè)方面進(jìn)行長(zhǎng)期大量的努力，完善中醫(yī)舌診，脈診研究理論，為心腦血管患者的診療提供有益的借鑒。隨著現(xiàn)代科學(xué)尤其是計(jì)算機(jī)及其圖像分析技術(shù)的應(yīng)用，中醫(yī)舌診，脈診現(xiàn)代化的研究發(fā)展突破了傳統(tǒng)方法的主觀局限性，它以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，提供了一種連續(xù)動(dòng)態(tài)、無(wú)創(chuàng)傷的檢測(cè)方法，促進(jìn)了中醫(yī)舌診，脈診研究在定量化、客觀化上的進(jìn)步發(fā)展，使舌診，脈診研究更加客觀化、科學(xué)化、具體化。

通過(guò)大量的對(duì)臨床的實(shí)驗(yàn)研究，中西醫(yī)結(jié)合方法勢(shì)必會(huì)成為心腦血管疾病早期診斷、治療、評(píng)價(jià)的有效方法。