保乳術(shù)治療乳腺癌的新進(jìn)展

王 宇*，李延勝，何明明，辛國(guó)榮，陳福軍

（佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154007）

1 BCS與傳統(tǒng)手術(shù)的比較

在國(guó)外進(jìn)行了有多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，得出的結(jié)論可以證實(shí)保乳手術(shù)輔以放、化療可以與傳統(tǒng)的根治術(shù)相媲美，其中比較權(quán)威的包括美國(guó)國(guó)際乳腺癌及腸癌輔助治療研究組（NSABPB）和意大利米蘭癌癥研究所（Milan NCI），其通過(guò)多項(xiàng)隨機(jī)實(shí)驗(yàn)研究取得了相似的結(jié)論：保留乳房術(shù)式加乳房放療、化療與乳房單純切除的無(wú)瘤生存期和生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)總義[2]。郭雪等人[3]對(duì)141例BCS和改良根治術(shù)進(jìn)行回顧性分析，共中BCS組71例，其中5年無(wú)瘤生存率接近80%、總生存率達(dá)到90%：改良根治術(shù)組70例，其中5年無(wú)瘤生存率達(dá)到80%、總生存率接近93%，兩組進(jìn)行比較分析以后均無(wú)顯著性差異。BCS與傳統(tǒng)手術(shù)相比，BCS由于保留了乳房，具有非常明顯的美容效果，隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，對(duì)形體美的希望，乳腺癌患者對(duì)于自身疾病的治療已經(jīng)不滿足于腫瘤的完整切除，對(duì)于在切除腫瘤，保證術(shù)后的前提下，保留乳房，提高自信和自尊也成為其關(guān)注的熱點(diǎn)。對(duì)于有保留乳房期望的患者，BCS的出現(xiàn)很好的滿足了其需求[4]。

2 BCS的適應(yīng)癥

BCS是具有一定風(fēng)險(xiǎn)的，尤其是復(fù)發(fā)率較高，所以我們要嚴(yán)格的掌握BCS的適應(yīng)癥。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)在2015年的中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版）中提出：臨床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌，腫瘤大小屬于T1和T2分期，尤其適合腫瘤最大直徑不超過(guò)3 cm，且乳房有適當(dāng)體積，腫瘤與乳房體積比例適當(dāng)，術(shù)后能夠保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。臨床Ⅲ期患者（炎性乳腺癌除外）經(jīng)術(shù)前化療或術(shù)前內(nèi)分泌治療降期后達(dá)到保乳手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)也可以慎重考慮施行BCS[5]。這比歐美國(guó)家對(duì)于BCS的選擇更為嚴(yán)格，可能與東西方女性對(duì)保留乳房的期望值大小以及東西方女性本身的乳腺腺體的差異有關(guān)。

2.1 原發(fā)腫瘤情況

在黃家駟外科學(xué)第七版中提出，施行BCS一般要求乳腺原發(fā)腫瘤單個(gè)性的直徑不大于4 cm，但是大于4 cm也不是絕對(duì)的禁忌癥，國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道[6]對(duì)直徑4.0～5.0 cm乳腺癌也不乏行BCS者，國(guó)內(nèi)也有學(xué)者提出更應(yīng)看量腫瘤與乳房大小的比例，這樣更利于術(shù)后乳房形態(tài)的維持。近年來(lái)由于新輔助化療技術(shù)的應(yīng)用，使得晚期乳腺癌在降期以后瘤體縮小可以得以實(shí)施BCS。新輔助化療聯(lián)合BCS治療，有利于加強(qiáng)患者術(shù)前配合，降低手術(shù)難度，減少術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后患者的康復(fù)，降低術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)[7]。對(duì)于原發(fā)腫瘤，另一個(gè)要求是術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果提示需為單發(fā)病灶，若腫瘤呈多中心性病灶或者乳腺鉬靶片顯示多處微小鈣化則不宜行BCS，為防止腫瘤侵犯乳頭，要求腫塊邊緣必須距離乳暈2 cm以上，如距離小于2 cm，則可能侵犯主要的乳管，需將乳頭、乳暈切除，那么行BCS將沒(méi)有意義。過(guò)去曾一度認(rèn)為浸潤(rùn)性癌不宜施行BCS，尤其存在廣泛的導(dǎo)管內(nèi)癌成份（ EIC），更是被列為BCS的禁忌癥。但是近年的研究顯示組織學(xué)類(lèi)型與局部治療方案的選擇無(wú)關(guān)，對(duì)于EIC陽(yáng)性者也可以考慮BCS，只是EIC陽(yáng)性的乳腺癌更難得到陰性切緣，若多次擴(kuò)切仍難以達(dá)到陰性切緣，則應(yīng)放棄BCS而取乳房全切術(shù)。因此只要能保證切緣陰性，對(duì)于浸潤(rùn)性癌也可以施行BCS。

2.2 腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)

我國(guó)制定的適應(yīng)癥較為嚴(yán)格，規(guī)定腋窩淋巴結(jié)未觸及才可行BCS，有學(xué)者總結(jié)了國(guó)外的薈萃分析，發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)并不影響乳房的保留性治療。有研究指出腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)與腫瘤浸潤(rùn)的距離和浸潤(rùn)陽(yáng)性率均無(wú)明顯相關(guān)性。但是也有學(xué)者[8]提出腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移雖不是BCS的絕對(duì)禁忌癥，但為了減少?gòu)?fù)發(fā)，不降低生存率，BCS最好選擇無(wú)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者僅有1～2個(gè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

2.3 其他

BCS要求患者沒(méi)有放、化療的相關(guān)禁忌癥，如妊娠、曾有外胸部放療史、嚴(yán)重的心肺疾患，貧血等疾病?；颊咦陨肀仨氈С智矣袕?qiáng)烈的愿望保留乳房，但不可誘導(dǎo)患者實(shí)施BCS，患者的家庭得有一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)支持術(shù)后放療以及化療的過(guò)程，保證整個(gè)醫(yī)療過(guò)程的連續(xù)性和有效性，只有完整的進(jìn)行以BCS為中心的綜合性治療，才能有效的提高生存率、降低復(fù)發(fā)率。

3 BCS術(shù)中技術(shù)性問(wèn)題

3.1 切口選擇

在國(guó)際上BCS的手術(shù)方法主要有兩種：一種是意大利米蘭癌癥研究所主張的象限切除法，另一種是美國(guó)國(guó)際乳腺癌及腸癌輔助治療研究組倡導(dǎo)的腫瘤廣泛切除法。我國(guó)施行BCS更傾向于乳房腫瘤廣泛切除法，該術(shù)式取雙切口分別做腫瘤切除和腋窩淋巴結(jié)清掃或單乳腺切口，不進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。其中乳腺切口設(shè)計(jì)，如腫瘤位于乳頭上方者沿自然皮紋作以乳頭為中心的弧形切口。腫瘤位于乳頭下方者對(duì)于小腫瘤沿靜態(tài)張力線切開(kāi)為好，但若腫瘤較大，乳腺組織切除量較多時(shí)，皮膚切口以放射狀切口為宜[9]。美國(guó)國(guó)家乳腺與腸道外科輔助治療計(jì)劃（NSABP）推薦行弧形切口，歐洲國(guó)家多采用放射狀楔形或扇形切口[10]。如行腋窩淋巴結(jié)清掃，最常選用的手術(shù)切口是在腋窩下方邊界部，做橫弧形凹面向下切口。該切口隱蔽，張力小且與皮紋較一致，很好的達(dá)到了美容效果，且不影響上肢功能。

3.2 切緣

BCS術(shù)中如何在無(wú)瘤操作原則的前提下，最大限度地縮短腫瘤緣與切緣的距離，保證術(shù)后的美容效果，仍然是當(dāng)下研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。大部分術(shù)者根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，推薦以大于癌旁0.5 cm作為BCS的安全范圍。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2017年版）提出：乳房原發(fā)灶切除范圍應(yīng)包括腫瘤、腫瘤周?chē)欢ǚ秶娜橄俳M織，并根據(jù)腫瘤位置和乳腺厚度決定是否切除部分皮下組織及腫瘤深部的胸大肌筋膜，若術(shù)中或術(shù)后病理報(bào)告切緣陽(yáng)性，則需擴(kuò)大局部切除范圍以達(dá)到切緣陰性[11]。在臨床的實(shí)際操作過(guò)程中，有人總結(jié)出切緣的陰性受多因素影響，如原位癌較大，腫塊較大，組織分級(jí)高，淋巴血管有浸潤(rùn)，廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌，HER-2陽(yáng)性等，都增加了切緣陽(yáng)性的概率[12]。雖然沒(méi)有明確規(guī)定BCS的手術(shù)切除次數(shù)，但對(duì)于第一次腫瘤切除后，病理回報(bào)切緣陽(yáng)性者，行第二次或多次BCS，增大了損傷范圍，則沒(méi)有了BCS對(duì)于保留乳腺的意義，更增加了對(duì)患者的創(chuàng)傷和增加了術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 腋窩的處理

以往對(duì)于乳腺癌，無(wú)論選擇何種術(shù)式，均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND），但是施行ALND，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的狀況較多，如腋靜脈損傷和臂叢神經(jīng)損傷等，易出現(xiàn)術(shù)后上肢水腫，切口皮下積血積液，上肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙等。近年來(lái)，有學(xué)者提出，對(duì)于乳腺癌患者，如術(shù)前腋窩淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性，不建議行BCS，如腋窩淋巴結(jié)活檢陰性，可先行前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB），如SLNB陽(yáng)性時(shí)，則提示腋窩淋巴結(jié)可能已有轉(zhuǎn)移，應(yīng)行ALND，但也有研究統(tǒng)計(jì)得出，對(duì)于臨床腋窩陰性，1～2枚前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性，將接受化療與放療的患者，可考慮免去ALND；如SLNB陰性時(shí)，可不必行ALND。但是對(duì)于SLNB如何準(zhǔn)確定位，并明確活檢，提高檢出率，降低假陰性等仍有很大爭(zhēng)議。

4 BCS的化療

化學(xué)治療方式應(yīng)包括術(shù)前化療，和術(shù)后化療。對(duì)于BCS進(jìn)行新輔助化療，還是討論的熱點(diǎn)。術(shù)前化療可以使原發(fā)腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶縮小，殺滅血液中的腫瘤轉(zhuǎn)移灶，在一定程度上降低了乳腺癌的分期，為乳腺癌行BCS治療提供了機(jī)會(huì)。Melvin J等人[13]提出BCS通過(guò)新輔助化療，結(jié)合術(shù)后的放化療，有效的提高了患者的生存率，生活質(zhì)量，降低了腫瘤的復(fù)發(fā)。

5 BCS的放療措施

放射治療是保證乳腺癌BCS療效必不可少的治療措施。2005年國(guó)際早期乳腺癌試驗(yàn)協(xié)作組通過(guò)分析得出：行BCS治療后接受術(shù)后放療，使其5年的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)自26%降至7%，15年乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)自36%降至30%。萬(wàn)明輝等人[14]提出用術(shù)中放療代替術(shù)后的全乳放療，術(shù)中放療就是在腫瘤切除后術(shù)中僅對(duì)瘤床給與足量的單次照射，避免了全乳的照射，減輕了相關(guān)的并發(fā)癥，如長(zhǎng)期照射出現(xiàn)的乳腺萎縮，皮膚纖維化、色素沉著，使得BCS的美容效果降低等，術(shù)中放療在近年來(lái)臨床應(yīng)用中亦取得了很好的效果，但仍不能完全取代術(shù)后規(guī)范的放療。

6 小 結(jié)

綜上所述，隨著近十年來(lái)BCS在臨床中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，BCS相比傳統(tǒng)手術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)，如手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦小，保留乳房外形完整性的同時(shí)，兼顧了功能的恢復(fù)，極大地滿足了病人對(duì)形體美的要求，恢復(fù)自信，提高了患者的生活質(zhì)量。從而達(dá)到疾病治療與心理康復(fù)的雙贏效果，使病人能更好的回歸社會(huì)。但是我國(guó)對(duì)BCS的深層次研究較少，適應(yīng)癥的掌握及切緣相關(guān)因素的分析等還有待進(jìn)一步的完善研究。相信在不久的將來(lái)，BCS定將在我國(guó)大范圍的普及，加上多學(xué)科的綜合治療必能給更多患有乳腺癌的女性帶去福音。